제  목 :   pra3 급여1회 간담췌비신_EHBD

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----콩고 북부키부(르완다서북국경인근) 지역 설치용 태양광하이브리드가로등(가로등 지지대 본체...맑은 날 태양광발전, 비오는 날 풍력발전 통한 풍력-태양광 하이브리드 복합발전방식으로 얻는 전기를...저장하는 리튬배터리ESS-무선전송송신부 연결... 무선전송수신부 포함하는 LED LAMP발광체로 구성) 50만대 대당4800불*1129원 턴키 계약..총2조7천억원...Global Trade and finance 이금자대표 중개 ..5년동안  진행되는 물량 계약 완료.... 년간 순이익 1000억으로 보고 4차산업 프리미엄으로 per 50적용시 시총 5조, 셀트리온처럼 per  100 적용시 시총 10조... 11월엔 콩고 건 말고도...태국 스쿠터무선충전기 MOU건이.....또 있음..

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>>2018.11.12 파워리퍼블릭, 태국 월드에너지그룹과 전기스쿠터 무선충전시스템 공동개발 MOU 체결

무선전력전송 전문기업 파워리퍼블릭과 전기차 전장부품기업 크로바하이텍이 태국 월드에너지그룹과 공동 협력, 현지에서 전기스쿠터 무선충전시스템 개발 사업을 진행한다. 

파워리퍼블릭(대표 최창욱)은 9일 태국 방콕 사뭇쁘라깐에 위치한 '자스어반'에서 태국 지방전력청장·T-그룹 타일랜드 회장 등 주요 인사가 참석한 가운데 전기스쿠터 에너지 인프라 구축을 위한 3자간 MOU를 체결했다고 11일 밝혔다. 또, 전기스쿠터 충전시스템 시연을 포함한 동반협력추진 사업설명회도 열었다. 

T-그룹 타일랜드 계열사 월드에너지그룹은 태국 정부가 2036년까지 120만대 전기자동차 보급하는 교통 에너지 절감 정책 사업에 참여하고 있다. 3사는 태국 전국 곳곳에 전기스쿠터·전기자동차 무선충전 스테이션을 공동 개발 설치할 계획이다. 스쿠터 수요가 높은 태국에서 전기스쿠터 에너지 인프라 보완과 친환경 에너지공급 확대 일환으로 추진하는 이 사업은 태국 정부와 민간 공동협력 형태로 진행한다. 

**주식수증감내역 : 발행가능 주식수 4천만주 ((원래는 C320만주??)) 17-10/25 180(조)......17-12/16 300..... 18-1/1 200.....18-4/6 100.......18-4/24 100......18--6/15 100......18-10/24 50......((18-10/24 법인등기부상 1350만주...아마도 4천만주까지 대표에게(경영권확보 위한 물량), 3자배정이든 주주배정이든 유증한후 특별주총 개최하여 [발행가능주식수4억주정도로 정관개정후]..무증100%로 8천만주 만들고.. 신주2천만주 더한 1억주 전후로 상장할듯))

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>>2018-11-30 검은 대륙을 밝혀라…콩고 민주공화국에 한국산 가로등 들어선다

전력 수급이 원활치 않은 콩고민주공화국 정부는 지난 2007년부터 ‘그랜드 잉가 프로젝트’를 추진했다. 이 프로젝트를 통해 수도 킨샤사에서 콩고강 하류로 225㎞ 떨어진 잉가(Inga)에 대규모 수력발전용 댐을 건설해 3만9000㎿ 규모의 전력을 생산한다는 계획이었지만 미국국립과학원회보(PNAS)에 실린 논문에 따르면 댐들이 하천 생태계를 파괴하고, 수백만 명의 사람들을 이주하게 만들었으며, 침수된 땅과 숲의 부패로부터 온실 가스를 방출함으로써 정작 댐이 들어서는 콩고 주민들에게는 전달되지 않을 것이라고 예상했다. 결국 ‘그랜드 잉가 프로젝트’는 현재 완성되지 않았음에도 불구하고 콩고민주공화국 국민들의 생활터전을 빼앗고, 도심에서 더욱 멀어지게 해 전력 사용을 못하게 한다는 비판에 직면하게 됐다.  

최근 콩코민주공화국 Anselme KItakya 북키부주 장관이 국내 기업과 ‘무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등 시스템’ 기술을 계약한 것도 이 같은 맥락이다. 

Anselme KItakya 장관과 무선충전 기술을 보유 중인 파워리퍼블릭은 지난달 콩코민주공화국 북기브에 위치한 고마에 2조 5000억원어치 가로등 사업을 진행키로 했다. 파워리퍼블릭을 통해 고마 지역에 설치될 ‘무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등’은 기존 태양광 가로등이 충전량이 부족해 제 역할을 하지 못하는 단점을 보완했다.   

‘무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등’은 과거 인버터(전력변화기)를 자체 개발해 전력량을 조절할 수 있으며, 자동 축전 기술을 장착해 밤에도 미세한 빛을 통해 충전이 가능하다. 또한 태양에너지를 받아들이는 패널의 빛과 등의 코팅을 통해 기존보다 40% 밝은 조도를 발생시킨다.  

최창욱 파워리퍼블릭 대표는 “기존 태양광 가로등은 충전 과정에서 문제가 있어, 결국 코드선과 같은 계통도를 사용해야 했다. 이는 전력이 충분한 곳에서는 가능하지만 콩고와 같이 전기가 널리 사용되지 않는 곳에서는 불가하다. 고장 없이 지속적으로 콩고 국민들이 가로등을 사용할 수 있는 기술은 무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등이 유일할 것이라고 생각된다”며 “무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등은 5만 시간 이상의 테스트를 거친 것으로 KItakya 장관 역시 만족감을 나타냈다”고 덧붙였다.

파워리퍼블릭은 이를 통해 태양광 발전기 사업도 추가로 계약을 이어간다는 계획도 발표했다. 

콩고민주공화국 KItakya 장관과의 만남을 주도한 조수호 파워리퍼블릭 상무는 “무선전력 하이브리드 독립형 태양광 가로등이 고마를 시작으로 수도인 킨샤사에까지 퍼지길 바란다”면서 “파워리퍼블릭은 향후 콩고와 태양광 발전기 사업을 진행하면서 에너지 공급 확대에 기여하고자 한다”고 밝혔다.   

이어 “전력이 원활해지면 콩고 국민들이 냉장고를 사용해 싱싱한 음식을 더욱 접할 수 있고 또한 에어컨을 설치할 수 있게 돼 더위를 식힐 수도 있을 것”이라면서 “아울러 태양광 발전기를 통해 지하수를 끌어와 콩고 국민들에게 맑은 물을 제공하고 싶다”면서 설명했다.

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**진단시 1회 의미 ::: 질환의심 에피소드 당 1회라는 뜻(평생 또는 연간이라는 개념이 아님)

1. 의심되는 질환이 다른 경우 즉, 산정특례코드상 다른 질환을 의심하여 실시한 초음파 검사 급여 인정

2. 이전에 동일한 질환을 의심하여 초음파를 실시한 적이 있으나 초음파 검사상 유의미한 결과가 아니었고, 해당 질환의 산정특례 적용을 받지 않을 경우, 다시 동일한 질환 발생을 의심할만한  에피소드가 새로 발생하였다는 의학적 판단 하에 실시한 초음파 검사 급여 인정

3. 여러 부위 초음파검사를 동시에 실시한 경우는 기존의 초음파검사 산정 방법과 동일하게 적용

 * (참고) ‘초음파 급여화 관련 Q&A'(보험급여과-2306, 󈧑.9.27)

4. 이전 초음파검사 결과와 비교(size 등)하기 위하여 주기를 두고 실시한 초음파 검사는 동일한  에피소드로 판단하여 불인정(비급여) --- 단, 환자의 증상, 징후, 타검사상 이상 소견이 새롭게 발생한 경우는 동일 질환을 의심하더라도 새로운 에피소드로 인정

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Q1. 류마티스 관절염과 마르팡 증후군을 의심한 뒤, 진단을 위해 각각 근골격 초음파(사지관절 초음파-수부관절 초음파)와 심장초음파를 시행한 경우

A. 산정특례 적용 코드가 다른 질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사는 각각 급여대상임.

Q2-1. 경부에 결절이 촉지 되어 갑상선암 의심하에 초음파검사 등을 시행한 결과, 갑상선암으로 진단되지 않은 환자에게 6개월 후 특이증상은 없이 결절 크기를 확인하기 위하여 경부초음파를 시행한 경우

A. 단순 크기 측정을 위한 추적검사에 해당되어 급여대상이 아님.

Q2-2. 경부에 결절이 촉지되어 갑상선암 의심하에 초음파검사 등을 시행한 결과, 갑상선암으로 진단되지 않는 환자가 이상 증상, 갑상선호르몬 수치에 의미 있는 변화가 있어 재차 갑상선암 의심하에 경부초음파를 시행한 경우 

A. 질환이 의심되는 새로운 에피소드의 발현으로 급여대상임.

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***전액와선 ==lesserTubercle에서 내려오는 가상수직선 (팔 들때 옆에서 본 팔의 앞주름연장수직선)//후액와선 ==팔 들 때 팔뒷면주름의 연장수직//중간액와선 ==액와의 가장 깊은 곳에서 내려 그은 가상수직선//쇄골중앙선MCL ==검상돌기수직선/전정중선~전액와선 사이의 중간수직가상선....대체로 유두수직선에서 내측1.5-2FB정도로서 목외측선의 수직연장선인 흉골방선~유두수직선사이..

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**사위스캔 : (우늑궁중간)우늑간 연장선상에서 프로브를 약간 내하방 이동시킨 위치( 담낭-프로브 수직-, CBD, PV의 간문부 확인)한 후 

===>[전방]고래꼬리 이루는 P5, P8, 우측문맥, GB를 보려면 늑간스캔으로 들어감  ::: 먼저 늑간 하1/3정도의 위치에서 시작... 수직에 가까이 주행하는 P5를 자세히 보려면 프로브를 수직방향으로 세우고 약간 하방이동(이 때 GB가 더 뚜렷하게 잘 보임....좌우로 비틀면서 배, 복측지 확인).....P8을 잘 보려면 약간상방으로 이동시켜 배측지는 수직으로, 배측지는 수직에 기깝게 세워서 확인 

===>[후방]전액와선 근처 기본위치프로브 수직(신장묘출..RHV, P6, P7) : 앞쪽으로 tilting하면 우신, RHV과 P6, P7단면상이 나옴 (우신 상단>하단)--->약간 하방 이동 P6를 더 잘 확인(우신 하단) --->전액와선근처 기본위치 보다 더 위로 이동하면 RHV. IVC,P7이 더 잘 나옴

==[담관]

@@간내부에서는 간내담관이 간문부로 나오기전에 PV을 가로질러 주행하면서 간외담관(총간관)이 되어 문맥의 상부에 위치하게 됨(이 모양은 사위스캔과 늑간스캔을 연결시켜 보면 관찰 잘됨...가늘게 나오던 간내담관은 P5, P8의 고래꼬리 직하부근처에서 PV를 가로질러사 위쪽으로 자리잡은 후 (담관과 PV사이에 나오는)우간동맥단면상이 묘출되는 지점 근처에서 좁아진 부위가 넓어지기 시작하는데 그 곳이 바로 간외담관 근위부이며 거기에서 더 나아가 직경이 최대로 넓어진 지점이 원위부 간외담관이며, 거기에서 직경을 측정한다.

@@LLD또는 supine에서 사위-4시스캔 :: RIHBD가 RPV밑에 위치 --->5시(약간 내하방이동) : RIHBD가 RPV을 가로질러서 RHA단면 바로 상방에서 주행하여 살짝 꺾인 후 확장되dj 주행하는 양상의 간외담관 근위부의 확장상이 나옴 --->6시방향 : EHBD가 췌장내로 들어가기 직전의 모습 --->7시방향 : 췌두부로 들어가는 관상의 CBD가 나옴 

@@간외담관직경 7-11 Rule : 간내담관유합부직경은 2mm이하 간외담관 직경4-7mm이하는 정상, 노인성변화나 담낭제거시에는 10mm까지는 그에 따른 확장현상,  11mm이상은 폐색에 의한 것으로 봄........**간내담관직경은 동반하는 PV직경의  40%이상이면 확장으로 봄

[[간-간외담관-담낭 일반영상9+정밀영상2]]...2018.6.19 제6기 상복부 초음파 워크샵(1)

심와부종단상 기준([일]좌간 종스캔 = Ao, 식도, S2, PV, LHV, S3...좌간외측 전후단이 만나 이루는 sharp edge)에서 

--->환자의 우측향해 프로브를 살짝 눕힘([추]S1, S1을 관통하는 IVC, LigV, 횡격막, LPV, S2, LHV, S3)

--->다시 (횡스캔 위해)프로브를 횡으로 돌려잡고 프로브를 바로 세워서 좌간외측단을 확인(심장이 인접)심와부에서 좌늑궁 변연에 평행하게 프로브를 약간 좌측으로 터닝, 좌상측을 향해 살짝 프로브를 기울여 줌([추]좌간 외측단)..간에 인접해서 위가 위치..

--->우늑궁따라 약간 우측이동([일]좌간 횡스캔 = LPV제부, S2, S3

--->약간 더 늑하 우하방 이동하여 눕히면 LHV-MHV이 나오고, 거기에서 살짝 더 우하방이동하여 세워줌([추]LPV횡행부,  IVC-S1, S4-LigTeres)

--->약간 더 늑하 우하방이동([정] 양 PV이 만나는 부위=좌측문맥-우측문맥 합류지점 횡단상)

--->그 지점에서 프로브를 세워 주간엽열(Major Lobar Fissure)확인 후 더 세워주면 우늑하 [추]GB장축상 나옴(::: 담낭 길이*폭--8cm*4cm이하가 정상) ::: 담낭장축상을 묘출해서 프로브를 이동하면서 접힌 부분들도 프로브를 돌려가면서 남김없이 확인한 후 원래각도에서 프로브를 시계방향으로 90도 돌려 담낭단축상 묘출..상하방 슬라이딩으로 담낭이 사라질 때 까지 관찰

--->프로브를 살짝 더 하방이동하고서 눕히면 [일]늑궁하 간정맥(중간-우간정맥..좌-중간 간정맥 묘출된상태에서 프로브를 우측으로 이동+약간세워주면 우간정맥 나올것.) 나옴 

--->이 상태에서 프로브를 더 눕히고 배를 불려서 [일]우간상부=전상부=돔S8((횡격막과 ring-sign artifact가 뚜렷이 나오게)을 묘출

--->S5,S6는 RPV묘출상태에서 RPV우측단을 따라 가면서 기시부를 확인, :  프로브 세움S5, 약간눕힘S6 묘출(신장 일부 나옴), 이제 S6의 배측지를 끝까지 따라가 보면 늑궁하단부에서 거의 평행에 가까이 프로브가 놓이게 될 것.....이제, S7을 보기 위해서는 오히려 우늑궁따라 1/2~1프로브 넓이만큼 내상방향으로 상행이동, 중간액와선 향해 기울여주면 S7이 나옴....[일]간우엽횡단상(RHV, RPV, S5-S6, S7 ==S6중심영상을 저장) 

@우늑궁하스캔

**전하구역문맥분지 = 신장이 제대로 잘 나올 정도로 프로브를 세워 줄 때에 해당구역으로 가는 문맥기시부가가 나오게 됨 --끝까지 따라가 보라(신장이 사라진다)

**전상구역지는 문맥분지가 반대방향이어서 가려져 볼 수 없고 전상구역은 전하구역지 단면상과 우측간정맥, 중간간정맥사이에서 일부가 나오며, 프로브를 최대로 눕히고 심호흡시키면서 배를 불리게 할 때(횡경막의 Ring suign artifact가 나오도록) 어느정도 더 많은 부분이 나온다..<담낭이 묘출되는 위치에서 프로브를 세워 보라...보통은  IVC를 둘러싸는 미상엽과 함께 나오고, 너무 많이 세우면 신장과 IVC, 담낭일부가 함께 나옴......눕히면 우측/중간 간정맥이 나오고, 좌측간정맥은 좌측으로 좀 더 이동해야 함>

**후하구역지 : 문맥을 따라서 프로브를 우측으로 움직이되, 좌측문맥에서부터 우측문맥으로 이어지는 선의 우측단에서 후하구역지가 분기되는 기시부를 분명하게 확인한 후, 프로브를 움직여서 후하구역지를 따라가 보면 우늑궁 늑골변연이 아니라 훨씬 밑에 있는 늑궁하단에서 거의 평행에 가깝게 프로브가 놓이게 된다는 것을 알게 되고 , 후하구역을 더 잘 보려면 프로브를 약간  세워주는 것이 필요하다....

**후상구역지는 오히려 우늑궁따라 내상방으로 거의 1/2~1프로브 길이만큼 이동해서 우늑궁과 일치하게 (60-75도까지) 경사를 이루도록 하고 중간액와선쪽을 향해 약간 눕혀주어야 잘 찾을 수 있다(후상구역지는 후하구역지에서 횡격막쪽을 향해서 거의 수직에 가깝게  분지되는 경우가 많고 이 때 신장의 일부가 함께 묘출된다.)

@늑간스캔 

** 전방어프로치(S5, S8을 주로 본다) :::우늑궁하스캔의 담낭묘출 위치에서 프로브를 70-90도 돌려서 일단 담낭을 찾고, 그 밑을 달리는 문맥을 확인하고서는 그것의 주행을 따라서 늑간위로 올라갈 때, 전하, 전상구역지로 구성된 고래꼬리형상이 나오게 됨.....전하구역을 더 잘 보려면 프로브를 약간 하방으로 이동해서 신장쪽을 향해서 약간 누이고 세워보면 끝까지 확인 가능하고, 전상구역구역지는 좀더 위쪽으로 이동해서 배측/복측지가 다 나오도록 따라간다음 프로브를 눕히면서 우측으로 약간 틀어주면서 눕혀주면 잘나온다.(전상구역지는 평상호흡의 호기시에, 특히 반좌위로 돌아누울 때  더 뚜렷이 잘 나온다) 

** 후방어프로치(S6, S7을 본다) :::: 전액와선 가상선에서 늑궁하단보다 약간 위쪽에 프로브하단을 수직으로 대고서 전방을 향해 살짝 기울여주면 신장종축상과 함께 우측간정맥에 의해 전구역과 후구역이 나뉘게 된다..프로브쪽은 후하구역, 횡격막쪽은 후상구역의 문맥지들이 확인가능해진다.....프로브를 상하로 이동하면서 신장하극에 인접한 후하구역 말단부와 신장상극에 인접한 후상구역 말단부 등 놓치기 쉬운 부분들까지 자세히 확인하도록 하라..

--->GB장축상을 찾되, (잘 안나오면 LLD로 변위하여) 일단 사위스캔위치에서 GB장축상을 찾고(사위스캔시 위치는 늑궁하 위치보다 프로브를 약간 내하방으로이동시켜서 반시계방향으로 터닝) [일]담낭장축상::: 담낭저부~경부까지 묘출(담낭두께정상<4mm는 저부 근처에서 측정...담낭경부담석은 때로 늑간스캔에서 더 잘 나올 수도 있음...특히 비만한 사람)....일단 사위스캔에서나 늑궁하스캔에서  담낭종축상이 나오면 프로브를 원래 위치에서 시계방향 90도로 돌려서(횡단면상 확보) 위아래로 끝까지 슬라이딩(tilting이 아니다!!) 이동기법으로 병변유무를 반드시 확인하라

--->담낭 장축상 묘출된 사위스캔 위치에서 프로브를 4-10, 5-11로 돌려가면서 [일]간외담관종단상(PV, RHA, PV직상부에 주행하는 IHBD-CHD-CBD로 이어지는 영상...여기서는 꼭!! 줌을 사용해서 세밀히 보라!!....CHD-CBD는 7mm이상이면 dilatation, 11mm이상이면 담도폐색이 있다고 판단) 묘출

--->이제, 담낭 바로 밑에 나오는 간외문맥을 따라 가면서 늑간스캔으로 연결하도록 한다, 늑궁 경계에서부터 늑간으로 옮겨 상행하면서 관찰(여기부터는 꼭 LLD로 바꾸라!!)...[일]우늑간우엽스캔(고래꼬리 확인...늑간경계부에서는S7, 상부로 이행할수록 S5, S8까지 나오는데, 특히 자연스레 숨내쉰 상태에서 잘 묘출됨) :: 일단 늑간에서 고래꼬리 확인되었으면 S5을 보기 위해서는 늑궁쪽으로 약간 하방 이동하고 신장을 향해 살짝 세워주면 되며, S8을 잘 보려면 늑간따라 최대로 올라간 후 약간 눕혀 틀어주면 배측/복측분지가 나오게 됨...이것은 전방 어프로치라 할 수 있다.

---->S6, S7은 후방 어프로치가 추천된다...전액와선 하부의 상1/2 근처에서 관상스캔하되 앞을 향해 살짝 눕히면 [정]우신피질과 RHV 사이에 만들어지는 우후구역(프로브쪽이 우후하S6, 등쪽이 우후상S7)이 나온다. 약간 하방이동하면 후하구역이 신장하단과 함께 잘 묘출되고, 충분히 상방이동하게 되면 후상구역이 신장상부 및 부신위치와 함께 보이게 된다.

---->전액와선 하부 하1/2에서 관상스캔스캔하되 신장 전체와 우간후부(특히 S6엣지가 잘 나옴..부신도 확인)를 묘출...밀도를 비교[일]우간하부-우신피질 관상스캔

---[췌장]...어느때이든지 잘 묘출 안되면 반좌위로 앉힌 채, 물200-300CC먹이고 시행하라----

*12>[일]췌장 두부 횡단스캔상 (기본횡단상...프로브를 약간 우측이동하면 더 좋다) 
*13>[일]췌장 체/미부 스캔상 (췌장횡단상...프로브는 마커쪽을 30-45도 하향터닝...대개 췌미부는 해부학적으로 볼 때, 좌신의 신문부위중 상1/2위치를 위로 지나서 미부말단은 비문부 중간에 맞닿아 위치하므로 비장정맥과 동맥 직하부로 화면상에 나오게 됨... 췌체부와 췌미부의 상하폭은 2cm이내.....비장은 췌장의 횡스캔시의 체부각도를 마음에 두고 늑간과 연결해보면 대체로8-10번째 늑간, 후액와선근처에서 묘출될 것을 알 수 있겠고...비장을 윈도우 삼아서 췌미부말단을 볼 수 있다!!) 

**[추]심외부종단 췌장 단축상 : 공복-금연조건..가능하면 의자에 반좌위로 앉혀서 시행하라..잘 안나오면 언제든지 물을 300cc 마시게 한 후 췌장 횡스캔후 췌장단축상을 보는 종스캔을 시행...  Ao는 추체중심선을 기준시좌측에, IVC는 우측에 나란히 달리며 프로브1-1/2폭정도 떨어져 있다고 생각!!

---먼저 췌장의 좌간심와부종단상 묘출(상단은 살짝 떼고 하단부를 가압하면 대동맥이 밀리면서 화면상에서는 좌하-우상방향으로 경사지게 묘출될 것...아래로부터 Ao, SMA가 하행, 그 사이에는 RRV이 달리고, SMA 위에 P-Body 나옴(우측단엔 SPA 단면상이 나오며 그 우측엔 CHA가 나옴(모두celiac axis분지들): --->이제 프로브를 떼고서 1/2폭정도  약간 우측 이동해서 살짝 수직가압해 보면 : 관상의 Ao위에 관상의 PV-SPV , 그위에 P-경부, PV-SPV아래에 구부(uncinate).  

-->다시 프로브를 떼고서 그 위치를 고수하면서 단지 약간 우측향해 30도 정도 살짝 눕히면 P-duct 보이는 P-head proper 나옴..

-->다시 심와부중심위치로 복귀하고서 왼쪽으로 2/3~1폭만큼 살짝 이동해서 가압하면 체-미부 덩어리와 SPV, SPA혈관상들이 나옴.

**이어서 [일]비장과 좌신스캔은 중간-후액와선의 8-10늑간스캔(누운상태에서 늑골궁최하단은 10번늑골/10번늘골위가 10번 늑간임..11,12번은 늑골연골이 없음)으로 본다 ...이 때 RLD한 채 후액와선의 늑간스캔으로 비장 장축상 묘출 ...비장 늑간스캔부위 한 단계 밑, 내측에서 좌측신장이 잘 나옴

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[비장, 췌미부말단, 좌신 관찰]

---비장은 보통7-9늑간의 후액와선, 좌신은 8-10늑간의 중간액와선이 중심위치라는 것을 염두에 두라!!........먼저 거의 모든 사람의 경우에서 췌장체미부연장선상에 비장이 있기때문에 환자를 우하사위(RLD)로 돌아눕힌 후 좌측7-9늑간의 후액와선근체에 프로브를 대어(이때 마커는 좌측임) 폐의 공기음영을 확인한 후  후액와선따라 하방늑간으로 프로브를 이동하면서 비장을 찾으라..

---일단 비장이 확인되면 상대적으로 크게 나타나는 비장정맥이 잘 나오도록, 가능한한 비장이 최대로 화면에 보이도록 프로브를 미세조정해 준 후 좌우로 슬라이딩법으로 좌우로 이동 하면서 병변유무를 체크한 다음, 

--- [비장 크기 측정과 췌미부 확인]....이제는 프로브를 180도 회전, 즉 마커의 좌우를 바꾸어 비장이 화면상 좌측에 나오게 하라. (폐의 공기음영에 약간 가려지는 상단은 화면하부에, 상부에는 공기음영이 없는 하단이 보이게  됨......해부학적으로 보면 원래는 췌장미부말단은 췌비문부의 상부쪽에 치우치며, 비장동맥은 체미부 상후방을 달리고 있으므로...약간 상방에서 비장스캔이 이루어지므로 비장동맥은 비문의 상측, 즉 화면상에서는 비문 하부위치로서 비장정맥직하방에 인접해서 묘출된다).....그 다음은 크기 측정이다 [비장의 상하단 거리(12cm이하가 정상범위), 또는 비장하단과 비문부 사이의 길이(=A)를 측정하고 그 가상선에서 90도각도를 이루는 하단의 가상포인트를 지정하여 그 거리를 측정(=B)하고 AXB한 값이 20이하이면 비종대는 없다고 판단]함으로써 비장 크기를 계측하고, ......그 다음은 칼라를 적용하여 비장정맥과 동맥(동맥은 청색인 정맥의 하단에 적색으로 나올 것)을 확인한 후 비장동정맥을 감싸면서 비장상단에 치우치는(화면상에서는 비문의 상중부에 해당)저에코의 동그란 구조물인 췌장미부말단부를 확인하라. 

--- [좌신 관찰] ....이제, 프로브좌우단을 원래상태로 복귀한 후, 프로브를 한 늑간아래로 이동하고 내측으로 이동하여(..좌측신장의 중심은 8-10늑간, 중간 액와선 근처가 됨), 비장을 음향창으로 삼아 좌측신장을 묘출한 후 이제는 늑간스캔으로 생긴 30-45도 정도의 경사각을 시계방향으로 30-45도+90도 내외로 터닝해서 프로브를 세워주고(마커-상방)좌신의 장축이 최대로 나오도록 미세조정할 것......그 다음 좌우로 슬라이딩하면서 병변유무를 체크한 다음, 90도 시계방향으로 터닝해서(마커-우측) 횡단 단축상을 얻은 다음 상하방으로 슬라이딩스캔 시행하여 병변유무를 체크한 다음 칼라를 적용하여 좌신 정맥-동맥영상 획득 

**좌신은 비장과 거의 닿아 있게 되고 좌측부신병변은 화면상 좌신상단 부에 인접한 덩어리로 보임...좌신상부1/2은 비장보다 1-2늑간아래의 후액와선에  하단경계는 늑궁하단연장선상이라 보면 됨,  ---늑간스캔이므로 프로브 우단부가 살짝 들리게 될 것, 비장과 한 화면에 묘출 가능<좌신만 보려면 후액와선근처에 프로브를 수직으로 세우고 탐색하되 약간 전방을 향하고 신문부가 나오도록 90도 돌린 횡단상을 확보한 후 상하로 슬라이딩스캔하라>

*비장은 늑간으로 볼 때 좌신보다 1-2늑간상부, 대체로 비장상부1/2은 후액와선 위치라 보면 될 것..따라서 비문부 중간에서 약간상방향으로 주행하는 비정맥(도플러를 적용해 보라!!)에 바로 붙어서 비문부 하부에 치우쳐서 췌미부가 나올 것<화면에는 비장하단이 상부에, 상단[폐의 가스음영으로 덮인다!!]이 하부에 위치하게 됨...프로브좌우단만 바꾸어준 거울상 때에도 비장의 상하단위치는 동일!!> 

-*[부신]***우측부신은 1>S7을 보는 우늑궁하스캔에서는 일단 IVC와 RK상단사이에 부신이 위치하게됨.....물론 늑간스캔에서 우신상단과 후상구역사이에도 묘출된다...여기에 종괴상이 생기면 먼저 >신장상단과의 연결을 확인한다..>내부에코레벨, 낭성변성유무, 크기를 확인 2>LLD로 돌려서 전액와선근처에 프로브를 댄 Vertical스캔으로 우측신장을 관찰  : 화면상에서는 횡격막(화면좌측에 나옴)에 가까운 간우엽후상구역근처가 나오게 되는데 우상방에는 대동맥에서 나온 RRA단면상이 나오고,   우측부신은 좌하방에 나옴 ***좌측부신은 췌장을 보는 심와부횡단스캔화면으로 먼저 보게 되는데  대동맥의 우상부측, 비정맥하방 (즉, IVC위치와는 반대위치)에 종괴상을 보이게 됨....여기에 종괴상이 생기면 역시 먼저 >신장과의 연결을 확인한다(RLD로 전환해서 비장과 LK상단사이에 종괴상이 나오는지로 확인)..**좌측 부신병변은 비장상극부의 내측, 신장 상단 바로 위에 나타나게 됨--초음파 화면상에서는 비장이나 신장은 상하가 뒤집어져서 나타나므로 좌신과 비장이 겹치는 영상에서 보임(폐의 공기음영이 보이는 곳이 비장상단임)>내부에코레벨, 낭성변성유무, 크기를 확인  ===>크기가 5cm이상이면 먼저 암을 의심해야 하는데, 내부에코가 다소 고에코+내부 낭성변성 동반시는 갈색세포종을, 악성종양 기왕력 있으면 전이암을 의심

--보통의 경우, 이미 인지하고 있는 바와 같이 비장정맥은 거의 항상 췌장하단을 따라 주행하여 상장간정맥과 합쳐져서 문맥으로 이어지므로(대개 9-10)에서 스캔하게 되면 비장정맥상단에 췌미부말단이 닿는 모습이 보이게  됨.......따라서, 좌늑간스캔을 시행함으로써 화면 우측에 비장이 나타나는 영상화면에서도 동일하게 비장정맥 상부와 비장상부쪽으로 치우쳐서 말단부가 나올 것.....한편, 바로 좌늑간스캔위치를 고수한 채로 무엇보다도 비장크기의 측정을 위해 프로브좌우단만 바꾸어 주면 이제는 화면상에서 볼 때, 비장이 좌측에 나오고 비장상하단 위치는 그대로 변함없이 나오게 되는데, 이 경우 췌미부말단(최대폭은 2cm이하)은 비장정맥을 약간 동그랗게 감싸면서 화면상 비장하부로 좀더 치우치는 모습을 보이게 될 것(거울상이기 때문이다!!)

...비장크기측정은 비문부 기준으로 화면상단까지의 측정길이(A)와 A와 거의 90도를 이루는, 비문부에서 비장만곡부 정점까지의 측정거리(B)를 곱한 면적을 비장면적이라 보고 보통 20 이내면 정상범위에 있다고 여긴다.(비장지수) ---상단-하단사이의 최대경은 12cm이하를 정상으로 함

***좌측 전액와선에서 비장스캔법 :: 비장과 좌신의 상태를 잘 볼 수 있음

***[[신장표준8영상]] *1>신문을 포함하는 좌우신장장축상//길이측정 *2>3횡단면영상(상부횡단면..., 신문부가 나오는 중간횡단상//전후좌우직경 측정...하단부횡단면)

----- 반드시 장축상에서도 상하로 이동하면서 전체를 확인하라..단축상에서도 마찬가지...::: 폭과 두께(단축상..신동정맥나오는곳에서측정) 각각4-6cm, 길이(장축상)여성13-남성14cm이내...(좌우차이는 2cm이내가 정상...길이 8cm이하는 만성신장염 의미)....mass의심될 때에는 반드시 color를 띄워서 확인하라..(정상구조물의 변형Bertin column은 혈관분포가 정상이지만 종양인경우는 혈관이 종양주위로 눌려 보임)...신장결석에서는 칼슘침착성 결석의 후방음영으로 잘 알수 있으나,  작은 결석인 경우는 그냥 지나칠 수 있는데 이 때, color doppler를 띄워보면 twinkling artifact가 나타남 

***부신((대개 크기가 커진 종괴상으로 병변이 나타남)) : 우측부신은 정상에서는 우신 상단부와  S7우간후상부가 만나는 곳에 삼각형 또는 람다형태로 나오게 됨....물론 (sweep상)우측부신은 IVC-우신상부-간후연 사이의 삼각부(거의 대부분에서 보임...정상모양과 위치는 Ao-단면상만 보이는 RRV이 유입되는 IVC -간후연/횡격막사이에 나오는 납작하고 긴 저에코성구조물로 보임 :: 커져서 종괴를 형성할 때에는 특히 좌간종단상에서 IVC인근의 저에코성 종괴//우간횡단상에서 IVC인근 저에코성 종괴)...좌측은 Ao-췌장체미부(비문)-비장하단-좌신상부로 이루어지는 삼각부에 위치(1/2에서만 보임..좌신상부와 비장하단사이의 좌신의 상단근처 외상방 종괴로 보임)

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[[신장스캔]]

*마커가 몸의 상방 :::  상하반전된 구조물영상,  

*마커가 우측 ::: 구조물영상이 화면좌측에 묘출

*마커가 몸의 우하방(대부분의 늑궁하스캔) ::: 상하가 그대로인 구조물영상이 화면 좌측

*마커가 몸의 우상방이면(우신의 관상/종축스캔...11시) ::: 상하가 바뀐 구조물영상이 화면 좌측 

--우신 횡스캔은 (반시계방향90도터닝) 마커가 엄지측일 때(=8시) 신문부<정맥이 화면상방>가 IVC를 향함

*마커가 몸의 좌상방이면(좌신의 관상/종축스캔...1시) 상하가 바뀐 구조물이 화면 좌측 

--좌신 횡스캔은 (반시계방향90도터닝) 마커가 엄지측일 때(=10시) 신문부<정맥이 화면상방>가 IVC를 향함

*신장스캔의 탐색시간을 최대한 줄이려면....관상스캔을 적용하고[환자를 옆으로 돌아눕게 하고서 옆에서 약간 전방향해 탐색....우신 탐색에는 좌하사위(LLD), 좌신탐색에는 우하사위(RLD)], 먼저 종단상묘출의 경우, 우신탐색에서의 프로브 위치는 대략 전액와선과 늑골하단횡단선이 만나는 가상의 중심포인트에서 마커를 11시방향으로 두고, 좌신탐색의 경우 프로브 위치는 중간액와선과 늑골하단선이 만나는 지점에서 1-2늑간 상방이 가상의 중심포인트가 되며 프로브마커방향은 1시.....횡단상 묘출의 경우는 프로브를 모두 반시계방향 90도 회전시켜서 얻는다. 일단 종단상의 경우는 프로브를 가장 긴 종축상을 중심으로 좌우단의 끝까지,  항상 2번씩sweeping(sliding/tilting) 해서 병변유무를 철저히 확인한 후 병변 화면이 가장 잘 나오도록 저장/병변 없으면 기본위치 영상을 저장, 횡단상의 경우에는 상하방으로 움직여서 상단부와 하단부끝까지 2차례 seeping탐색하면서 병변을 확인하고 병변이 없다면, 횡단상의 상단부영상, 중간지점이자 기본위치인 신문부(혈관과 신우신배) 중심영상, 하단부중심영상을 저장,((좌우측 동일))

**우신스캔>> : 전액와선이 기준(프로브를 시계방향으로 돌려 마커는 상단).....프로브하단은 거의 배꼽-늑하단가상횡선보다 1/2너비정도 더 상부에 위치시키면  CEC가 거의 중앙에 오게 된다......프로브를 강하게 눌러주면 피질C고에코-수질M저에코-CEC강에코가 잘 구별된다...이제 우신상극의 부신까지와 하극이 사라지는 포인트까지 슬라이딩이동 하여 명료하게 확인하라.(특히 우신하단부는 가스로 잘 가려지므로 앵글을 바꾸면서 margin을 완전히 확인하도록 하라..)..상단부는 저에코(복합pyramid로 인해)부위가 정상적으로 나오는데 이것을 낭종과 혼동해서는 곤란하다....프로브를 다시 기본위치로 이동해서 좌우로 sliding이동하면서 병변유무를  확인.....그 후 횡단으로 전환(반시계방향으로 터닝....마커는 우/외측, 약간 내측방향 이동, 즉 전액와선에서 90도, 외측단이 전액와선근방에 옴..횡단상에서는 무엇보다도 먼저 신문부를 찾아야 한다....가스로 가려지는 경우가 많다!!)//여기에서 다른 수단으로는 반좌위로 앉게 한 후 횡스캔상에서 RRV이 가장 잘 나오는 위치(먼저 IVC를 찾고 그 연장선상에서 RRV을 찾아가는 것도 한가지 방법!!)에서 상하로 천천히 이동(Sliding)하면서 상하단을 모두 사라질 때까지 병변유무를 확인 ...**LLD에서 종단상을 보면서 칼라를 띄워서 고에코CEC와 구별되는 저-고에코 경계부의 궁형동맥이나 엽간동맥에  혈류축은 60도 넘지 않게 한 상태로 샘플볼륨을 두고서 PSV와 PDV를 얻고 저항계수(정상 범위 : 0.64+-0.05이하...보통0.7이하를 정상범위로 한다...)를 산출 =(PSV-EDV)/PSV...특히 간질성신염등 tubulointerstitial dis. 진행정도와 일치//obstructive uropathy때에도 증가함..

**좌신스캔 : **좌신관찰은 비장을 음향창으로 삼는 것이 가장 유리하다.....따라서 먼저 폐하단부의 공기음영으로 나타나는 폐하단근처 후액와를 중심으로 프로브(마커-엄지)를 수평으로 댄 후 하방이동하면서 비장상단을 잡은다음 마커쪽을 반시계방향으로 돌려가면서 미세조정 통해 비장장축상이 잘 나오도록 바로잡고, (신장의 해부학적 위치는 비장의 내하방)하방, 내측으로 조금씩 이동하면서 신장을 찾아서 비장과 함께 한 화면에 나오도록 만들되 비장을 윈도우 삼아서 신장의 최대장축상을  묘출하도록 한다(결론적으로 보면 중간액와선 근처에서 거의 수직에 가깝게<마커를 반시계방향으로 80도 정도 회전시켜서>  마커가 하방에 위치하면서 프로브는 늑간에 걸치게 된다....이 때 비장은 화면영상에서 보면 아래쪽에 상단이, 위쪽에 하단이 위치하고 좌신은 비장에 인접한 부위가 상단쪽이다.....이제 마커를 바꿔잡으라(마커는 1시방향...이후 비장은 화면 좌측에 나오고 좌신은 그 내측에 나오며, 상하단은 그대로임) 좌측, 우측으로 슬라이딩하면서 병변유무를 체크하라.....횡단상은 프로브를 시계방향으로 90도 틀어(마커는 4시방향) 좌측신문부를 타겟삼아 찾아가라...장관가스때문에 묘출이 힘들게 되면 반좌위에서 스캔하는 것이 좋다....//그래도 횡단상이 잘 안보이면 그냥 직접 중간액와선근처 9-10늑간에 프로브를  수평으로 위치시켜서 신문부를 찾는다(가장큰 관상구조인 신정맥을 먼저 찾고 그 아래에 신동맥이 주행하는 것을 확인하면 된다)..그후 상하단쪽으로 슬라이딩하면서 병변유무를 체크하라

**검사자는 환자의 우측에 있다고 가정...처음에는 후액와선에 횡으로 프로브(마커는 좌측)를 대고 폐의 공기음영을 확인한 다음 하방이동...비장을 만나면 늑간사이로 위치하도록 터닝(반시계방향으로)조절한 후, 약간 전방-하방으로 이동해서 비장의 내하방에 있는 신장을 같이 한 화면에 잡아준 후 약간 세우고 눕히면서 시계방향으로 틀어서 신장이 제일 길게 나오는 화면을 잡는다....횡단상은  가장 긴 종축상의 위치에서 수평으로 프로브를 돌린 후 조절하면서 좌신의 신문을 먼저 잡아준다.....먼저 RLD포지션으로 바꾸고 시작한다//물론 장내가스음영에 의해 황스캔이 방해를 받게 될 때에는 언제든지 반좌위로 체위를 변환하라... ***일단 우외하사위(RLD)로 돌려 눕게하면....비장의 종축중심위치는 대체로 후액와선과 일치//좌신=종축중심은 중간액와선근처이고 비장보다 내하단에 위치(좌신 하단부는 늑하단부보다 1/2-1/3 프로브 너비 정도 올라간 지점)..좌신은 그 중심부가 중간액와선부근 8-10늑간사이에 위치//비장은 그 상후방인 후액와선의 7-9늑간에 있다고 생각하면 탐색이 용이하다........먼저 후액와선근처의 폐하단부에서부터 시작하여 내려오다 보면 먼저 비장이 나타난다....프로브를 약간 세워주어 틀어가면서 비장장축상이 잘 나오도록 한 다음 그대로 하방으로 이동하다 보면 그 내하방에 신장이 나온다//좌신이 가장 길게 나오도록 한 다음 프로브를 상하로 움직여서 상단(비문하부와 인접)-중간-하단끝까지 이동하면서 다 본 후 이제는 기본위치에서 좌우로 Sliding+tilting해서 병변유무를 체크해서 종스캔을 마친 후..... 기본위치에서 횡스캔으로 바꾸어서 LRV중심이 잘 나오도록 위치를 잡고 상하로  Sliding해서 다 사라지기까지 병변유무를 확인한다..

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2018.5.16 대경 내개협 초음파 아카데미(신장, 부신, 충수)

---2017.1.15 용초사 제7기 5차 워크샵(신장방광전립선)

**전립선(정낭, 이행부, 중심부 말초부) : 횡단상 전후길이(방광-전립선) * 횡단상 좌우폭(중심부사이) *종단상 깊이(전립선측면상)*0.5 =20이하는 정상크기로 판단

**방광 : 특히 삼각부의 요로연결부의 결석은 칼라도플러를 적용하여서  twinkling artifact sign으로 진단

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@@췌장스캔==[음식과 가스가 큰 장애물이므로, 금식, 금연이 췌장 묘출에 중요!!]

[[횡단스캔]]

**먼저 심와부횡스캔...간좌엽 묘출 후 하방이동: Ao, Celiac axis거기에서 분지된CHA,SPA를 확인하고 다시 하방이동하면 SPV-SMV가 체부 하단에 인접해서 나옴...이제 약간 밑으로 이동해서 밑에서 위를 향해 치받으면 SMV-SPA, SMA-Ao모양이 잘 나오게 되며 췌부내에 p-duct도 보인다.

__그 다음은 췌장두부..좌하방으로 프로브엄지쪽을 30도 정도 틀어주어 묘출 : GDA, CBD를 확인한 후 그대로 상하방을 끝까지 이동하면서 두부전장과 UncP도 다 확인한다..

__그다음은 UncP..원래위치로 이동하여 SMV를 중심에 두고서 상하방으로 슬라이딩 체크(SPV가 사라지는 포인트에서, SMA, SMV, IVC, Ao로 둘러싸일 때가 가장 크다) 

__이제 췌미부...다시 췌부를 보는 상태로 돌아간 후, SPV이 가장 잘나오는 지점에서 프로브를 반시계방향으로 30도 내외로 회전시키면, SPV가 최대로 길게 나오면서(휘어져서 끝나는 지점까지 SPV을 확인하라), 체미부 실질에서는 SPA도 길게 나온다(물론 위내부의 가스때문에 잘 안나올수도 있기는 하다)

...본래 추체의 우측에 인접해서 IVC(수직하 연장 위치에 췌장두부), 추체 바로 좌측에 대동맥(수직하 연장 위치에 췌장체부)순으로 나란히 종주하고 있으며 두 구조물 사이의 수직하 연장 위치에 있는 구조물이 SMV=PV단면상 부위가 된다!! ...SMA단면상은 보통 대동맥 상부의 우측1/2 위치가 되며 췌장미부의 시작은 대동맥좌측변연 수직연장선상으로 하고 있다..

**검상돌기직하 간좌엽의 심와부횡스캔에서 시작하여 하방으로 이동((검상돌기-배꼽사이 가상수직선성 1/3~2/5지점 상방부에서 대개 췌장스캔이 이루어지며 췌장두부를 볼 때에는 가상선의 하방1/3까지 내려오게 됨))....먼저 위가 나옴(때로 결장도 나오며 이 때는 스캔이 심대한 지장을 초래한다)...좀더 하방이동하면 대동맥위로 분기되는 Celiac axis가 고래꼬리모양으로  CHA, SPA로 분기되는 것이 보임.....좀더 하방으로 이동하면 전형적인 췌장횡단상이 나옴//이 때 약간더 하방이동하고서 밑에서 위로 치받는 식으로  SPV가 가장 길게 잘 나오도록 프로브를 전후좌우로 조절해 준다.......가스상으로 인해 방해받을 때는 프로브로 위를 향해  반복적으로 주물러 주어서 개스를 분산시켜준다음 스캔하거나 아니면 반좌위로 자세를 바꾸어 주면--그래도 안되면 물300CC정도 마시게 한후 반좌위로 의자에 앉히라--아주 잘 나오게 된다......프로브를 전후좌우로 움직여서  SMV가 가장 길게 나오도록 하면 SMV의 아미형상이 잘 묘출됨...!!....관상구조로 보이는 p-duct를 췌장체부에서 먼저 확인한 후 췌장두부를 보기 위해 약간 우측으로 이동,  반시계방향으로 30-45도 살짝 틀어준 상태에서 GDA, CBD를 , uncinate와 함께 확인한다(췌장두부우측에는 십이지장제2부, 그것의 바로 우측에는 담낭단면상이 나올 것, 십이지장제2부 밑에는 IVC단면상-그 는좌측에 대동맥단면상이  나옴)....그 다음엔, 췌장두부를 위에서부터 밑까지 슬라이딩 이동하면서 자세히 관찰..... 그 후, uncinateProcess를 보기 위해 프로브를 원위치시키고 SMV를 중앙에 두고 상하로 슬라이딩 이동하면서 SMV, SMA, IVC. Ao사이에서 자세히 관찰....그후 약간 좌측으로 이동해서 프로브를 반시계방향으로 약간 돌려 좌하방쪽으로 살짝 기울여 주면 종으로 뻗는 췌미부내측에 SPV, 췌장미부 몸통중간을 따라 SPA가 과장되게 묘출되어 나옴 @횡스캔으로 췌장체미부를 잘 보기 위해 비장정맥을 끝까지 따라가다보면 LUQ중간즈음에서 횡방향(프로브가 약간 시계방향으로 돌아서 약간 우하향한) 위치까지 오게 되는 경우도 있음...@**RLD위치에서 췌장횡스캔을 시행한 채 우측으로 연장해서 스캔하다 보면 좌신 위로 꼬리가 지나서 비장의 hilum부위로 연결되는 것도 볼 수 있을 때가 있다...끝까지 가라 !

[[종단스캔]]......대동맥중심과  IVC중심 사이는 대략 1-1.5프로브 간격이라 보고, 검상돌기 좌측 1/2프로브의 폭 정도에서 췌미부스캔(일단 물을 마시게 하면 더 좋다.. 반좌위에서 간좌엽과 위를 윈도우로 삼고서 췌장을 보려 하기에 약간 하방으로 프로브를 끌어내려 프로브를 위를 향해 살짝 열고 하단을 잘눌러 주면서 스캔)!!

**배꼽과 검상돌기를 잇는 가상의 수직선상에서  시작되는 간스캔과는 약간 다르게 음향창으로 삼고자 하므로 프로브를 수직으로 세우되 살짝 내려잡고 동시에 프로브를 좌측으로 1/2폭 정도 이동한 위치가 SMA중심의 췌장체부종단상 기준 지점이 된다...=== 여기를 꽉 눌러주면(특히 복부대동맥이 밀려서 비스듬하게 나오도록 프로브를 잘 눌러주라) .간좌엽 후연에 인접해서 위의 단면상이 나오고, 직하부에는 췌장체부, 그 바로 아래에는 눌려서 잘 안보이는  SPV, SPV의 약간 우측(화면상 좌측)에 SPA단면상, 그 우측에 총간동맥(CHA)의 단면상이 나오게 되며(대동맥에서 나온  Celiac axis로부터 총간동맥과 비장동맥이 분기된 것임을 기억하라!!) 그 좌하측에는 SMA가 대동맥에서 나와서 대동맥상방을 따라 좌측으로 주행하게 되며 SMA와 대동맥사이에는 RRV의 주행상이 나온다.

-----여기에서  프로브를 1/2폭 정도  우측으로 살며시 이동/부드럽게 눌러서 보라 :: 췌장경부와 구부를 관상의 문맥이 관통하는 모양, 즉 위에서부터 췌장경부-SPV이 문맥으로의 이행부-췌장UncinateProcess-RRV(IVC로 들어가는)-그 하부에는 대동맥 영상이 나오게 됨 ==이 화면은 uncinate process에 발생한 암의 발견이 가장 잘 되는 부분임

-----이제 프로브 가압을 풀어주고서 그냥 우측향해 살짝 가볍게 기울여 보면 췌장 두부가 길게 나오고 두개의 관상구조물(우측에 문맥, 좌측에 SMV이 좌우로 이어지는데,  총수담관이 문맥위의 관상구조물로 보인다)이 나온다., (화면상에서는 마치 PV이 바로 아래의 IVC와 만나는 것처럼 나타나고 PV 바로 밑 내측에는 RRA단면이 나옴) == 췌장두부 병변(상부에 위십이지장동맥 하부에 총수담관 위치)을 가장 잘 볼 수 있음...

-----다시 기준위치로 돌아가서 프로브를 우측으로 1/2-1폭 내외로 이동, 눌러서 종단스캔을 시헹하면 대동맥좌측단 수직연장선 근처에 해당되는 췌장체미경계부를 지나서 췌장 미부의 근위단이 (좌상-->우하방으로 길게) 약간 비스듬히 묘출되며 거기에 내측을 따라 우상측에 SPA, 좌하측에 SPV주행상이 나옴.....위내 가스로 방해를 받는 경우 물을 약300CC정도 마시게 한 후 반좌위에서 시행해 보라.

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대동맥/SMA는 Ao에서 나오므로 심와부중심에서 약간 좌측으로 이동하고 간좌엽스캔 시행할 때와는 달리 간을 단지 음향창으로 삼고자 하므로 약간 하방으로 이동해서 꽉 눌러주면(대동맥이 비스듬히 나오게 하라!!...특히 하단부를 꽉 눌러주면서 상단은 띄워준다) 화면상으로 보면 관상의 대동맥에서 분지되는 동맥들이 보이는데, 우측에서는 Celiac axis , 좌측에서는 SMA가 나오는 것이 보이고 SMA와 Ao사이에 LRV(IVC로 들어감)이 보이며, SMA 상부에 췌장체부, 그 좌상에 위의 일부가 보이며 그 위에 간좌엽이 덮이는 영상이 나타난다..

...이제 프로브를 1/2-1폭정도  우측으로 이동해서 부드럽게 가압해 보면 관상구조에 의해 둘로  나뉘는 췌장덩어리, 즉 상부에 췌장경부가, 하부에는 uncinateProcess가 나타나는데, 이 때 우측에서 들어 오는 비장정맥은 췌장경부-uncinateProcess를 지나서는  문맥이 된다. 

...이제는 바로 그 위치에서 프로브 가압을 풀어주고서 그냥 우측향해 살짝 Tilting해 주면  췌장두부가 좌우가 긴 하나의 덩어리 모양으로 보이게 되고 이 때 췌장두부의 좌측은 문맥(바로 위에는 관상의 CBD도 보임), 우측은 SMV가 된다 

....이제는 거꾸로 췌장경부-UncinateProc를 보고서 췌장체부를 보는 원래의 위치로 이동한 다음 췌장체미부의 근위부/비장동정맥을 보기 위해서는 프로브를 1/2-1폭정도 살짝 좌측으로 옮겨서 부드럽게 가압해주면 화면상에서는 간좌엽 밑에 인접해서 췌장체미부의 근위부가 (좌상-->우하로)길게 나오게 되며 이 때 우상방향의 혈관은 비장동맥, 약간 좌하방향의 혈관은 비장정맥으로서 단면상들이 나타난다. 

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-----RLD상태에서 비장과 좌신을 동시에 묘출한 화면(화면상 비장이 우측, 좌신은 좌측...환자의 몸으로서는 비장이 좌외측, 좌신은 좌내하방임)에서 비문부를 잘 살펴보면 좀더 큰 직경을 가진 비장정맥을 찾을 수 있다.... 이제 각도를 180도 바꾸어 주면(프로브마커좌단과 우단위치를 바꾸어 줌으로써 거울상을 얻게 된다) 화면상 우측에 좌신이, 좌측에 비장이 위치하고 그 상하단은 그대로인 화면을 얻게 되는데 이 때 비장과 좌신사이에 나타난 비문부에 동그란 형태의 상대적으로 저에코인 구조물이 췌장미부말단에 해당된다 (프로브를 잘 움직여 보면 그곳을 관통하는 비장정맥을 확인할 수 있기에 비장정맥을 둘러싸고 있으며 약간 하단쪽으로 치우치고 있음을 알 수 있다...화면영상에서는 위쪽에 비장하단이 아래쪽에 비장상단이므로 비장정맥을 둘러싸면서 상부에 치우친다). 

-----RLD상태에서 췌장횡단상을 따라 이동하다 보면 좌신직상방과 비문부사이에까지 뻗는 췌미부 말단을 확인가능하다(여윈 사람들에게서 때때로 잘 나타난다)

***췌장영상묘출이 전체적으로 흐릿한 경우는 언제나 솔직하게 묘출이 잘 안되기 때문에 CT를 꼭 찍어보도록 권고하라 

***췌미부병변 확인 :: 횡스캔에서 췌장의 미부가 위의 가스의 방해로 인해 잘 보이지 않을 때에는 간좌엽을 윈도우로 이용하는 미부스캔(검상돌기 좌측수직선 기준)과 비장을 윈도우로 보는 미부말단스캔을 꼭 써 보도록 하라!!

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[[소화관 초음파스캔]]

**심와부종단상에서(프로브마커는 상방) 숨을 들이쉬게 하면 간좌엽외측구역 하단에 뚜렷이 나오는 복부식도단면상을 확인 가능.....이제 반시계방향으로 45정도 이내로 살짝 틀면 외상방 상부식도의 종단상이 나오면서 외상방 향해 기울여주면  우측에는 EG junction(cardia)-위분문부가 나옴... 

...심와부종단상에서 반정도 프로브를 하방이동하고 살짝 우측 향해 기울이면.. 간좌엽의 변연부근처에 위의 하부체부/위전정부 단축상이 나옴....프로브를 횡단상으로 돌리면 위각(쏙 들어감)과 전정부-유문부를 볼 수 있게됨(약간 더 우측으로 이동하여 체부의 하부, 약간더 하방으로 이동하여  중간부를  본 후...다시 심와부횡단상 위치로 복귀)//심와부 췌장 횡단상에서는 위체부하부의 전후벽과 그 밑에 췌장이 나타나게 됨.

.....췌장의 지방층과 위후벽이 서로 따로움직이는 Sliding sign이 나타남.(이 것이 소실되면 위암이 췌장으로 전파된 것으로 봄)....

.... 한편 위의 저부를 보려면 비장을 창으로 삼아서 전액와-중간액와선 근방에서 묘출하여 비장 상단 앞 부근에 나오는 것을 대략 불분명하게나마 볼 수 있다.. 

.....반좌위에서는 위체부의 전후벽/.췌장 관계를 더 잘 볼 수 있게 된다...

..... 이제 프로브를 심와부횡단상위치로 돌아와서 ..하외측으로 이동시키면 췌두부상전방향으로 십이지장구부와 제2부가 나타난다(하대정맥은 이때 둥근 단면상으로 뚜렷이 보이며 십이지장은 담낭과 IVC사이의 내용물이 움직이는 구조물로 보인다...... 십이지장 제3부는 췌장구부 우측에 특히 대동맥 직상부를 지나는 LRV부위에서 보이는 경우도 종종 있다(IVC로 유입되는 좌측신정맥은 대동맥 위로 주행하며, 관상으로 보이지만 제3부십이지장은 훨씬 더 두꺼운 관상구조물로 나타난다 ) ..... 공장은 LUQ에 있다....심와부 횡단상을 본 후 프로브를 우측으로 이동해서(LUQ) 위체부, 그 밑에서 활발히 움직이는 공장과, 움직임이 거의 없는 좀더 우상부의 횡행결장 haustra를 확인할 수 있다....

.......이제, LUQ의 횡스캔상태로 배꼽위를 가로질러서 우측골반부의 동그란 장요근까지 내려옴(RLQ)....맹장-움직이는 말단회장-장요근-박동성장골동맥-mesoappendix위치를 확인한다......장요근을 아래로 스위핑/이동하면 화면에 꽉 채운 장요금만, 약간 위로 스위핑/이동하면 말단회장이 잘 나옴....이제 반시계방향으로 15도 정도 틀어주면 IC밸브와 맹장부위가 잘 나옴

----프로브를 수직으로 세우고 haustra를 보면서 RLQ에서 간굴곡부까지  좌상외방으로 이동(대장벽이 두꺼워진 곳이 있는지, 튀어나온 게실부위가 있는지 확인)//화면상에서는 우신, 간우엽S6, 간굴곡부 결장확인 --->프로브를 횡단으로 바꾸고 haustra를 잘 찾아서 좌신이 있는 비장만곡부까지 보면서 오른쪽으로 이동((횡행결장 Haustra가 잘 안나올 때에는, 심와부종단상에 잘 나오는 위체부-전정부모양을 보고 하방이동하면서 haustra를 찾은 후 프로브를 (반시계방향)횡으로 돌려서 이동해도 무방))

----하행결장은 비장위치의 후액와선근처에서 앞을 향해 프로브를 약간 기울여서 묘출......좌신/하행결장Haustra를 확인하면서 좌측장요근까지 종으로 프로브를 우하내방으로 이동.......

----프로브로 꼭눌러서 좌측장요근을 확인한 후 프로브를 반시계방향으로 돌려서 횡단상으로 전환.... 약간 반시계방향으로 15도 틀어주고서 아래로 이동/스위핑해서 화면을 꽉 채우는 좌측 장요근/좌측장골동정맥을 확인한 후 이제 상방으로 스위핑/이동하면 지저분한 S상결장이 나옴.... 

......이제 좌측장요근 연변위를 지나 방광을 볼 수 있는 골반강내로 들어 옴....방광부위를 꼭 눌러서 압박을 세게 하면 전립선/자궁 아래에 직장까지 보이고, 시계방향으로 돌려 종단상으로 전환해서 앞에 (화면 좌측)정낭, 전립선(화면 우측) 그리고 그 아래쪽에 가스상이 있는 직장부위를 볼 수 있음

[[충수돌기 초음파]] 

초음파상 우신의 위치(전액와선 근처, 10번 늑간을 따라 프로브를  대면  간의 S6엣지-신장이 잘 나오게 되며 그 부분에 인접하는 결장이 간만곡부가 된다)에서 먼저 횡스캔으로 시작하여(즉, 먼저 횡스캔으로 시작한다!!) 장요근이 나타나는 골반까지 상행결장단면을 보면서 (즉, 환자복부 상외측의 간만곡부--->하내측의 골반향해)내려온다(화면상에는 지저분한 고에코상 비정형적 구조로 상행결장이 나옴...이것이 끊기면서 나오는 저에코성 근육덩어리가 장요근이며 장요근 바로 직상부(=상내방)가 맹장인데 맹장은 원래 골반내로 약간 들어와 있게 됨[McBurney point는 ASIS와 배꼽연장선상 하1/3포인트!!].....상행결장에서는 대부분 고체상 대변이 정상...움직이는 액체상인 경우는 장염이 있다는 얘기) ....일단, 횡스캔으로 맹장부위를 확인한 후((맹장부위와 장요근덩어리의 횡단상=상행결장 횡단상 저장)) 이제,  종스캔으로 바꾸어서 맹장과 인근상행결장의 고에코성팽대부(haustra)와 장요근을 재차 확인((맹장 haustra 부위와 장요근을 포함하는 상행결장 종단상 저장)).....다시 횡스캔으로 바꾸어서 전형적인 5가지구조물을 확인한 후 고주파Linear Probe로 바꾼다음 회맹판((묘출 저장))을 보고, 충수 장축/종단상을 획득 저장한 후 횡단면으로 바꾸어 그 충수단축/ 횡단상(fish mouth상)을 저장 

[리니어프로브로 바꾼후 먼저 찾는 랜드마크는 장요근!!, 바로장요근의 우측에 박동하는 장골동맥을 확인하고, 이 구조물들의 상부에 관상으로 나타나는 말단회장을 찾아서 좌측으로 탐색해 가면 지저분한 덩어리로 나타나는 맹장과 연결되는 회맹판이 나오며, 그 직하방에 충수돌기 기시부가 나오게 되고 말단회장과 장요근-장골동맥 사이의 Mesoappendix에 위치하게 되는데, 충수돌기의 굴곡이 많으면 여러개의 횡단상으로 나타날 수도 있지만 끈기를 가지고 Graded Compression해 주면서 주행방향을 상세히 살핀 후 묘출 저장하라..]

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..충수돌기는 회맹판 바로 아래/장요근상부사이에서 기시함.....발견되는 위치상 분류 *1>retroileal/subileal(classic), *2>preileal. *3>intrapelvic(장골동맥 근처), *4>subcecal. *5>retrocolic/retrocecal, *6>paracolic.....정상위치(subileal)에서 안보이면  약간 위로 프로브 이동(preileal)-->없으면 아래로 이동(subcecal)---> 안보이면 LLD로 전환(중력에 의해 appe이동 가능...subcecal이나 retrocecal/retrocolic)).--->없으면 다시supine으로 전환--->안보이면 옆에서 접근(retrocecal) --->convex프로브로 전환(pelvic, 또는 paracolic)....

**우간-우신(종단상) 먼저 찾은 후, 횡스캔으로 상외측간만곡부결장에서 하내방향 골반내 맹장(장요근 위까지 내려옴)까지 보면서 그대로 장요근덩어리가 나올 때까지 이동....이 때, 더불어서 상행결장 내용물이 고체상이냐 액체상이냐 확인(보통은 고체상...결장염은 액체상) ---->맹장이 확인되면 haustra가 잘 나타나는 종스캔으로 바꾸어준다.... 이과정중에, 팽대부 벽(보통3-4mm)이 갑자기 비후/돌출되는 데가 있는지 꼭 확인 --->장요근을 만나는 곳이 맹장부임 : 이제는 다시 전형적인 구조물들을 보기 위해 횡스캔으로 전환 ((프로브를 세우고 눕히면서 확인...TI과 장요근사이에 충수돌기가 위치한다!!)) :::: 한 화면상 5구조물((장요근 좌측 맹장, 우측 장골동정맥, 상부 말단회장과 IC밸브...TI과 장요근 사이에 충수돌기---->이제는 [[LINEAR프로브로 전환]]장요근 upper margin~회장말단 후벽사이의 제에코상인 mesoappendix를 찾은 다음.... 충수돌기기시부를 찾기위해 프로브 우측단을 배꼽향해 상향45도 틀면 회맹판이 뚜렷해지면서 충수돌기 기시부도 잘 보임....이어서 살짝 프로브우단을 하향해서 충수돌기장축(내강과 종단)이 잘 나오도록 조절((종단상을 저장))...이제는 90도로 틀면 종단상(TI 끝과 장요근이 마주치는 곳삼각부에 원형/타원형의 저에코 mesoappendix위치)이 나옴((Fish-Mouth sign...횡단상 저장....최외층장막간 직경(6mm이하 정상), 두께(2mm이하 정상)를 측정...6mm-3mm이상이면 비정상))

====[[충수돌기 표준초음파5영상]]=======

우간의 하단, 즉 우측늑단최저점에 프로브를 우간-우신종스캔위치로 두고 맹장하단까지 내려오면서 스캔하고 끝나는 위치를 묘출 저장((상행결장 횡단상)), , 

---->맹장부 바로 그 위치에서 횡스캔으로 90도 돌려서 상행결장을 확인((상행결장종단상...팽대는 있으나 연동운동은 소실된다!!)) 

---->횡스캔위치에서프로브를 돌려가면서 회맹판을 탐색, 그 주변에 포함되는 구조물5가지로서 먼저 그안에 여러층의 근육구조로 보이는 장요근  그 좌상부(화면상 우상부)에 장골동정맥, 장요근 우상부(화면상 좌상부)에는 지저분한 타원구조인 맹장종단상, 그 장요근상방에 맹장과 연결되는 저에코성 튜브모양의 말단회장, 맹장과의 연결부인 회맹판도 묘출되어 나타나며((회맹판 횡스캔상)), 화면상에서는 말단회장 밑,  장요근 바로위에 보통 충수돌기가 달리는 것을 줌인하여 확인한다(때로 충수돌기 맹단부는 장골동맥 바로 위를 지나기까지 길게 연장되는 것을 확인한다)...

--->이 때 고주파linear프로브로 바꾸어서 ((충수돌기장축(종단)영상))을 확인한 후 90도 회전하여 ((충수돌기단축(횡단)상)) [부종발생때문에 나타나는  부어 있는 장막으로 둘러싸인 일명 붕어 입모양]을 확인하고 그 직경을 측정한다....즉, 상행결장 횡단면--->종단면, --->회맹판 횡스캔, --->충수돌기장축상, --->횡축상을 묘출 저장!!

@@특징적인 충수돌기염의 소견들

 ((내강내가스는 사라지고)), 초음파McBurney sign(+), 때로 충수돌기 내부 분변상+항상관찰가능한 삼출액저에코내강의 확장.....(때로 벽에코단절상+) 벽두께>3mm, 장막간횡단상>6mm..... 충수돌기주위 저에코(삼출물)//E때로 microperforation있으면 local fluid accumulation소견도 보임----그 바깥에 고에코의 충수돌기주위지방축적----도플러상 충수돌기벽의 혈류증가소견))

------**상행결장 횡단상에서 맹장의 팽대부연변은 매우강한 고에코, 그 하부는 지저분한 덩어리형상(병변 발생시는 연동운동소실됨), 장요근연변은 그보다 약하지만 중강도의 고에코인 여러층의 덩어리로 보이며, 화면상에서 그 우상부에 장골동맥이 나올 것... 중강도 고에코인 장요근 연변 상부에는  말단회장이 관상구조로 나타나며, 맹장과 회맹판으로 연결되는 것을 알수 있음, 그 회장말단의 회맹부직하단에서 충수돌기가 기시하여 대개는 말단회장~장요근사이의 mesoappendix에 위치함.....충수돌기에 염증이 발생하는 경우, 그 주행 위치/방향에 따라 증상이 달라지게 됨 

------우간-우신장축상에서((간만곡부 결장)) 하행하여 고에코성 결장 모양이 여러층의 선상으로 구성된 구조물에 의해 끝나는 모습을 봄---여기에서 횡단으로 전환하여 화면상 좌상에 보이는 고강도의 결장팽대부밑에 지저분한 덩어리로 나타나는 맹장, 그 내하방에 보이는 중강도에코의 연변을 가진 약간둥그런 장요근덩어리, (그 우측 또는 우상방에 박동하고 있는 장골동맥을 확인하라), 장요근 상방에 튜브모양의 말단회장(그 내용물때문에 복잡한 에코양상을 보이면 연동운동이 활발하다)이 회맹판으로 맹장과 이어지고, 그 회맹판 직하방에서 충수돌기가 기시하여 발단회장과 장요근사이의 mesoappendix부위로 주행함[[그 위치를 마음에 새겨두고, 이 때 고주파.Linear Probe로 바꾸어서 검사를 이어간다....이 때 그 부위를 프로브로 중강도로 지긋이 눌렀다 떼기를 반복하면서 가스를 몰아내라... ]]....다시 충수돌기기시부에서 시작하여 장골동맥직상부까지 tracing하라...**회장은 연동운동이 활발하고 내부에 내용물때문에 다양한 에코혼합물이 있는 관상으로 보이지맘, 충수돌기는 내부에 공기가 들어 있는 경우는 강에코의 선모양이 그 안에 나타나며, 평소에는 점액이 차 있어서 저에코, 그 밑에 강에코가 동반되어 나오는데, 주행이 달라지면 부분 부분 끊기는 모습이 보인다...잘 안 보이면 LLD로 보면 더 낫다!!

@[[고식적 방법]]컨벡스프로브횡스캔으로 간하연에서 맹장부위(우측신장과 장요근이 초음파 랜드마크)까지 상행결장구간을 프로브를 이동시키면서 상행결장횡단면 확인((묘출저장)) ==>종스캔으로 방향전환 : 팽대부 확인되지만 연동운동은 소실된 상하로 곧게 주행하는 상행결장/맹장 종단면 확인((묘출저장)) ==>맹장부위를 확인한 후 다시 횡스캔으로 전환((회맹판 확인...묘출저장))후 하방 후중앙부의 충수돌기기시부를 확인.==>고주파리니어프로브로 교체하여 횡스캔 충수돌기장축상 얻은 후((묘출저장)) 90도 터닝하여 종스캔 횡축상 얻고 직경측정한다((묘출저장)) 

@[[통증부위중심]]RLQ 최대통증부위 먼저 스캔하여 작은 관강구조물을 찾는다 ===>맹장과 연결되어 있는 맹관구조물임을 확인((충수돌기기시부!!) ===>그 상부의 회맹판을 확인((묘출저장)) ==>((충수돌기 장/단축영상 묘출저장)) --저주파프로브 종스캔으로 바꿔서 ((맹장팽대부근처 상행결장 종단상 묘출저장//횡스캔으로 상행결장 횡단면 묘출 저장))


=========소화관 초음파==========

***<원칙>초음파로 잘 보이면 거꾸로 무언가 이상이 있는 것이고 잘 안보이면 정상이다!!

***내강확장...폐색 , 압박구조 존재 의미  ::: 게실염, 충수돌기염의 경우 분석 있을 수 있다..

***벽비후(확장시 4-6mm두께, 수축시 6-8mm :::>10mm--비정상염증, >15mm이상시 종양 의심)   ***종괴 <종양--내강내로 돌출하는 종양//궤양형성종양(종단상은 벽의 단절+궤양의 특징--단축상, 근육내종양, 관강외부 종괴음영//장막의 고에코, 주변지방조직의 염증성고에코 --특히 대장암의 경우)//근육내 종양//장막을 넘어서서 커지는 종양>, <위석, 담석, 이물질--후방음영> <장중첩증 --다중심성원형구조의 단축상 사인=양파모양>   

***궤양 ::: 약간 큰 궤양(물을 먹여서 보면 더 뚜렷하게 나타남)....점막-점막하-근육층단절상, 궤양안 염증물질잔유물의 고에코....궤양주위 부종성저에코...., 주위지방조직 고에코......((정상구조에코상))고에코(초음파-점막경계면)-저(점막)--고(점먹하)--저(근육)--고(장막)

***주위병변 : 염증성삼출액 (저에코~무에코)....병변주위지방조직염증 : 고에코.... 종양침윤( 벽 단절상 +고에코 ~저에코 다 나올 수 있다) ....임파절종대 (염증성---긴 타원형,  종양성---대체로 원형 유지) 

***Graded compression<점진적 압박> 원칙 ::: 통증부위를 서서히 점진적으로 반복해서 눌러서 가스를 몰아내라..

**[[위 초음파]]....잘 안나오면 LLD해서보라...해부학적 구조를 염두에 두고서...프로브를 심와부종단상으로 위치한 후 식도말단-분문부를 확인한 후 약간 하단으로 이동하고 이어서 우하방으로 이동하게되면 유문부가 나오게 됨...좌간심와부종단상(일)에서 제일 하단부에 나오는 식도 말단부는 좌간후연을 따라 위체부로 이어지고(LCside) 전정부는 좌간외측부 엣지부근에서 타원형으로 둥글게 나오게 됨  -->프로브를 우측을 향해 약간 기울여 이동하면 화면상에는 좌간후연부상단근처에 유문부-십이지장구부가 나오게 됨

=======[PELVIS]========

**[Fem-Pelvis]종스캔으로 B-U-cx-Vag//DP-VUS의 초음파랜드마크를 중심으로 기본구조물을 관찰한 후, 그 상태에서 sweeping하여 각구조물을 재확인한 후 양측OV까지 확인...**횡스캔으로 전환하여 B-U-Cx-Vag//DP-VUS를 관찰한 후 sweeping하여 각 구조물 재확인(adnexa-동정맥칼라도플러까지)....R.OV는 Ubody에서 좀 떨어져 있고 L.OV는 Ubody에 붙어있는 것처럼 나타남..**사위스캔으로 bothOV들을 다시 재확인(여기에서 OV크기 측정) **U는 종스캔(길이-폭)과 횡스캔(너비)로 측정... 

[[정상인의 방광]] : 성인남자 배뇨횟수는 대개 한번에 3백∼3백50㎖씩 하루 4∼5회 성인여자는 뇨의에 조금 민감한 편이어서 5∼6회 정도....참을 수 없는 압박감을 받을때는 4백∼5백㎖정도....뇨의를 느끼기 시작하는 시점은 150-200CC정도일 때부터.. 방광최대용적은 여성 550 ml 남성 최대 750 ml.......배뇨직후 소변의 잔류량은 대개 50ml이하인 경우가 보통임(보통  70-80%를 배뇨), 방광벽 두께는 방광이 찬 경우는 보통2-4mm까지가 정상--->배뇨직후는 1cm이내가 정상,... ((배뇨전뇨량과 배뇨후잔뇨량은 [마커엄지측]초음파 횡스캔에서 전후경, 좌우경, [마커상방]종스캔에서 상하경을 곱하여 측정!!)),,,

**[Male-Pelvis]종스캔으로 B-P를 관찰, P는 길이를 측정한 후 횡스캔영상에서 좌우폭과 상하높이를 측정...횡스캔에서 UB.Trigone으로 들어가는 ureter (신장에서 깆하방으로 내려와서 방광외측부-->UB후하부의 삼각부로 연결되는데 화면상에서는 (semVes-U의 상부 거쳐)B.trigone으로 들어감(UB.trigone의 후외측에 개구함)따라서 연결부가 UB내에서는 약간 UB.trigone의 측방에(종스캔상엔 UB.trigone의 후방에) 위치하게 됨...횡스캔과 그것을 살짝 틀어 준 관상스캔에서는(프로브좌단이나 우단을 살짝 상부로 틀어준다) UB바로아래, sem.Vec바로위에 나타남을 염두에 두고 항상 체크해 보고 결석 의심시는 칼라도플러를 적용해서 twinkling artifact가 나오는지로 확진해 둘 것//신장과 연결해서 보라..물론 하복부통증시에는 항상 충수돌기염, 좌결장게실염등.. 다른 질병과 감별이 필요..**대체로 수뇨관-요로는 신장에서 직하방으로 내려 오다가 ASIS횡단선보다 바로 위에서 장골동맥과 교차됨(ASIS내단 연결횡단선의 중간1/3좌우지점 근처...요로결석이 잘 걸릴 수 있음)..그 후 방광의 후외측으로 내려와서 방광하방의 삼각부에 개구함

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>>비장 초음파(좌늑간스캔 9-11번) 참고자료 

:: 비장의 초음파 검사 (김민주 교수 / 국립암센터)

http://rad.amc.seoul.kr/asan/depts/rad/K/bbsDetail.do?pageIndex=1&menuId=2345&contentId=248146&searchCondition=&searchKeyword=

 

:: 복부 초음파 기본 검사법 - 대한내과학회.. 김일봉 fiile:///C:/Users/Home/Downloads/42847533.pdf

초음파 복부(일반)(간,담낭,담도,비장,췌장)검사EB441 93,860

초음파 충수돌기검사EB443 85,680

신장,부신,방광초음파EB448 75,500

초음파 전립선,정낭 검사:경복부접근EB452 49,240 

U.S.G 여성생식기(일반)EB455 79,640

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2015년 3월21일 하복부 초음파 강좌 

2015.9.13 임상의를 위한 김일봉 초음파 해설(17) Part 5. 신장, 부신

2016.3.25 복부 응급 초음파 진단 point - 발열 환자의 Screening 초음파 검사 

Basic Applications : Female Pelvis - Scanning Techniques  https://www.youtube.com/watch?v=6WAYnkJC964

ultrasound female pelvic region cystic areas  https://www.youtube.com/watch?v=WHKUfrWMv2A

00271 COMPLETE FEMALE PELVIC ULTRASONOGRAPHY

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**먼저 심와부에 약간 대각선방향으로 놓이며 그 말단부는 비장의 비문부인근까지 뻗어 있는 췌장묘출에 대해 ...검상돌기(X)부터 배꼽(U)까지 거리를 5등분하면 약2/5지점정도에서 가장 쉽게 나오는데  그 거리의 상1/3지점부터((복식호흡법 :  숨을 2/3정도 들이마신  상태로 배를 불려서 멈추게 하고)) 피부에 수직으로 횡스캔을 시행하라

.....화면상에는 ((프로브에 가까이 있는 구조물순으로 나옴))위로부터 보통 좌간-간엽간열-우간의 일부단면이 보임...그 밑에 위의 일부, 그 밑에 췌장체미부(미부쪽은 위내 가스로 자주 희미해질 수 있음), 그 하방에 비정맥SPV(체미부)이 우측의 상장간막정맥SMV(두경부를 의미)로 들어가며(문맥이  됨),   췌두부인근에 하대정맥IVC가, 췌체부-비정맥SPV 밑에는 상장간막동맥SMA, SMA 하방에는 복부대동맥AAo가, 그 아래에는 추체가 나옴.. 또한, 췌장두부 우편에는 담낭단면이, 때로 십이지장 제2부단면상이 나옴 

---->SMV단면과 길게 이어지는 SPV에 의해 나오는 아미형상을 가장 잘 묘출되게 프로브를  조절하라 : 거기에서 상하로 끝에서 끝까지 2번 tilting하면서 탐색한 후

---->이제 두부쪽을 잘 보기 위해 약간 우측으로 이동, 프로브 좌측단을 반시계방향으로 기울여주면 두부의 횡단상크기가 최대로 나온다..(tilting하면서 끝에서 끝까지 2번 탐색).....다시 원위치하고

---->좌측으로 조금 이동해서 SMV를 중심으로 경부와 구상돌기UncinateProcess를 마찬가지로 탐색하고 아미형상이 가장 잘 나오는 곳으로 원위치

---->이제 프로브우측단을 비문부로 향하면 췌체미부경계~미부까지가 가장 크게 확대되어 나올것...역시 2번 tilting하며 탐색.. 

===>종스캔으로 전환.....90도 돌린 종스캔에서는, 프로브중심을 XU거리의 상1/3, 마커표시단을 상방에 두게 되는데, 가압하면 좌간하부경사면에 인접해서 위장단면, 그 하방에 췌장체부가 나오며 췌장체부 우하방에 체부에 붙어서 (원래 비동맥은 췌장 후부를 따라 주행중임) 비동맥SPA가(SPV는 찌그러진 상태여서 안보이는 경우가 많다!!), 그 우측에 총간동맥CHA가 보이고 (이 두 혈관은 복강동맥 Celic axis에서 분기됨)그 하방에는 길게 관상으로 나오는 AAo, 거기에서 상방으로 분기해 나와 미측으로 주행하는 SMA를 확인하라..

---->이제 프로브를 떼고 1/2-1폭 정도 우측이동해서 부드럽게 수직가압하면 SPV의 문맥이행부(여기에서 관상구조인 이행부혈관은 약간 잘록해짐)가 나오고, 이 때 상방은 췌경부, 하방은 구상돌기부가 됨

---->이제 바로 그 위치에서 다시 프로브를 떼고, 우측향해 기울여주면 췌두부가 가장 길게 놓이게 되고 , 그 우측에 문맥단면이 나옴

---->이제는 거꾸로 반복 tilting하여 재확인해 가면서 원래 위치로 복귀한 다음, 좌측(비문부를)향해 기울여주면 췌미부단면상( 미부덩어리 안에 비장정맥과 그 두측에 비장 동맥이 함께 나옴)이 나오게 되고,이제  칼라를 적용해서 동정맥을 구분하라....그 다음 여기에서도 기본위치에서 비문부까지 달리는 비장정맥을 끝까지 따라서 2회 tilting 탐색하라 

===>비장을 먼저 찾고(후액와선 1시방향 관상스캔=늑간스캔으로!!........일단 찾아서 비문부가 가장 잘 나오도록 한 후 마커를 반대로 잡아주라......화면의 비장위치를 반대로 하라...(상대적으로 크게 나오는 혈관이 비장정맥이고, 해부학적으로볼 때 비정맥상방에 주행하는 비동맥은 화면상에서는 비정맥 하방에 위치함을 칼라로 확인하라 ) 췌미부말단상은 동그란 타원상으로 비정맥을 감싸는 형태로 약간 상방으로 나올 것.....비장에 대해서도 좌우로 2회 tilting하면서 탐색하고 끝내도록 하라

How to perform an ultrasound exam of the pancreas

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