제  목 :   초음파로 간구역찾기

---[[초음파로 간좌엽, 간우엽 구역찾기]]---

▶ 간초음파 관찰 시 주의사항

​간은 복부에서 가장 큰 장기로 모니터 한 화면에 간 전체를 나타내기가 불가능하므로 탐촉자를 수평, 수직으로 이동하여 간 전체를 빠짐 없이 관찰하도록 한다.

초음파검사 체위는 앙와위 뿐만 아니라 좌측와위, 필요에 따라 우측와위로 변환하여 관찰한다. 피검자의 호흡은 심흡기 상태뿐만 아니고 관찰 부위를 모니터에서 보면서 호기와 흡기 중 어느 상태가 관찰하기 쉬운지를 확인한다.

특히 횡격막 아래의 우엽, 우엽 하연, 좌엽 상부 변연은 병변을 놓치기 쉬운 부위로 주의해야 한다. 횡격막 직하 우엽 관찰 시에는 좌측와위에서 sector 탐촉자를 이용한 우늑간 주사가 유용하다. 좌엽 외측과 상부를 놓치지 않기 위해서는 좌늑골궁하에서 밀어 넣듯한 스캔이 좋다.

⊙ 간초음파 스캔법

1) 심와부 횡단스캔 : 간좌엽을 관찰하기 위한 방법으로 좌측 간문맥을 중심으로 각 구역 관찰이 용이하다.

2) 심와부 종단스캔: 간의 종단면을 관찰하는 방법으로 심와부 왼쪽부터 시작하여 늑궁 하연을 따라 우측으로 이동하면서 관찰한다. 간좌엽 외측연, 2, 3번 문맥분지, 좌간정맥, 제대부, 제대부 전하방의 원형인대, 우측으로 이동하여 중간정맥, 좌우간의 경계면 순으로 관찰한다. 아주 우측으로 이동하면 신장의 종단면 관찰이 가능하다.

3) 우측 늑궁하 스캔 : 늑골의 방해가 없으므로 간우엽과 좌엽을 광범위하게 관찰할 수 있으며, 간정맥과 간문맥 등 해부학적 구조 판단이 용이하다. 환자에게 숨을 들이마시면서 배를 불룩하게 하면 간이 아래로 내려와서 더 잘보이기도 한다. 간의 전상부(S8 구역)는 탐촉자를 눕혀서 관찰하기도 하지만 늑간스캔으로 관찰하는 것이 더 용이하다. 

4) 우측 늑간 스캔 : 간우엽, 특히 간의 전상부(S8) 관찰이 용이하며, 폐에 가리는 횡격막 부분은 환자의 호흡을 통해 조절해가면서 관찰한다. 가장 위쪽을 스캔하면 우간정맥이 하대정맥으로 주행하는 모습이 관찰되고, 그 아래 부분에서 담낭과 간문맥 전방분지(P5, P8) 등을 관찰할 수 있다.

----초음파로 간좌엽의 S2, S3, S4 구역 찾기------------

▶ 간좌엽에서 간문맥 제대부 찾기

간좌엽을 관찰하기 위해서는 대개 심와부 횡단주사를 하는데, ​탐촉자를 심와부의 간하연과 일치하게 밀착시키고 횡단면 또는 약간 우상방(우측 어깨쪽으로 약간만)으로 스캔하면 좌엽이 관찰된다.

심와부횡단주사에서 좌측 간문맥을 관찰하는데, 간문맥 제대부를 중심으로 P2, P3, P4 분지가 관찰되면서 H자를 옆으로 뉘운 것 같은 모양(recumbent H shape=jumping Stag sign 점핑하는 수사슴모양)이 나오게 된다. 이 간문맥 제대부를 중심으로 간좌엽의 각 구역 확인이 가능하다.​

 탐촉자는 심와부 우측 간하연과 일치하게 밀착시키는 것이 요령, 따라서 주사 방향은 횡단면 스캔이나 우측 어깨쪽으로 약간 후상방으로 기울여 스캔하게 된다.

* Recumbent H shape of the left portal vein in the transvers scan

 ▶ LPV, left portal vein ; P2, portal vein brach to S2 ; Up, umbilical portion of LPV.

좌측 간문맥(LPV)은 제대부로 이어지고 여기로 부터 P2, P3, P4가 분지되는데, 좌간문맥의 제대부는 내측분절과 외측분절 사이에 위치한다.

▶ 간 외측분절의 S2와 S3 찾기

⊙ 좌엽 외측분절 관찰 시 주의 사항

심와부횡단/종단주사로 외측분절 관찰 시 변연부까지 완전히 관찰한다. 간경변 환자에서 외측분절은 비후되어 있는 경우가 많고 변연부에 생긴 간세포암을 놓칠 수 있기 때문이다. 

선천적으로 외측분절 저형성인 경우도 있고, 반대로 복부 좌측까지 길게 늘어나 비장 상부를 덮는 경우가 있다.(이것을 놓치지 않으려면 심와부종스캔의 좌늑궁스캔을 루틴으로 포함시키라). 후천적으로 담관염이 오래 되어 위축되는 경우도 있다.

⊙ 심와부 횡단주사에서 S2, S3 찾기

좌엽 외측분절 상구역(S2, 실제 위치는 후상부)을 찾으려면 문맥제대부에서 분지되는 P2를 찾으면 된다. S2는 정맥관인대(LV)를 경계로 미상엽(C)과 접하고 있으며, S2의 전하방에 외측분절 하구역(S3)이 있다. 따라서 S3는 탐촉자와 가까운 화면 위쪽에 나오고, S2는 후상방(등쪽)에 위치하므로 화면 아래쪽에 나온다. 

 C, caudate lobe FL, falciform ligament IVC, inferior vena cava LV, ligamentum venosum ​P2, portal vein branch to S2 S4, left medial segment. 

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⊙ 심와부 종단주사 ::: 간좌엽과 미상엽, IVC. AAo

해부학적으로 볼 때, 좌간정맥은 간좌엽을 내측분절(S4)과 외측분절(S2, S3)을 나누는 기준이다. 이 경계면에 겸상인대, 원형인대, 좌간문맥 제대부가 위치하며, 정맥관인대와 미상엽(S1)이 지나간다.

심와부종단-대동맥탐색면(피부에 수직가압...박동중인 .심장에 인접한 경계부로 간좌엽크기를 측정 보통 7cm이하가 정상....튜브모양의 대동맥 바로 전방에 복부식도단면이 나옴..복부대동맥크기는 3cm넘으면 대동맥류를 의심...흉골돌기밑에서부터 배꼽근처<췌장스캔, 신동맥분기부근처>까지에서 AAo단면크기 측정 )에서 프로브가압을 풀고 약간 우측으로 5-10도 정도 기울여 주사하면 IVC-LHV탐색면(좌간정맥-하대정맥 연결부)가 묘출되는데, 하대정맥 전방에 고에코선의 정맥관인대(LV)가 보이고, 그 사이가 미상엽(C)이다(미상엽은 IVC를 감쌀 수도 있으므로 상하*좌우=15이하가 정상인 미상엽지수로 크기 측정시는 최대로 나오도록 조절해 주어야 하며, IVC혈전 발생유무를 이 영상과 신정맥의 IVC연결부에서 확인하는데, 종양성혈전인 경우는 IVC직경이 2cm이상으로 커지지만, 비종양성인 경우는 거의 변화가 없다)......미상엽 좌측에는 튜브모양의 IVC앞쪽에 PV단면도 나온다.....프로브를 더 기울여서 우간문맥 단면이 나오는 곳에서 상하간거리로 간의 크기를 측정하기도 한다

**IVC혈전증의 위치는 상부 하대정맥에 가장 호발하였고 종양성 혈전증은 종양의 위치와 인접한 하대정맥을 주로 침범하여 간암에서는 상부, 신장암은 중부, 임파선및 요근등으로의 전이암은 하부에 호발---간암의 경우 하부로의 확대도 자주 관찰됨 비종양성 혈전층은 어느부위에서나 관찰 가능

 C, caudate lobe IVC, inferior vena cava LHV, left hepatic vein LPV, left portal vein LV, ligamentum venosum PV, portal vein S, stomach.

---------이하는 횡단주사-----

▶ 심와부횡단주사 :::간좌엽의 내측구역(S4) 찾기

심와부횡단주사에서 담낭과 하대정맥을 잇는 칸틀리 선(녹색선)의 내측이 간좌엽에 속하는 영역이다. 좌엽 내측구역(S4)은 담낭과 좌간문맥 제대부(U) 사이에 위치하고 있다. 

==내측구역의 길이(주황색 화살표)는 간경화 환자에서는 3 cm 이내로 위축될 수 있다.

 GB, gall bladder IVC, inferior vena cava LV, ligamentum venosum P, left portal vein (PV) P2, portal vein branch to S2 U, umbilical portion of the left PV.

▶ 간좌엽의 원형인대와 정맥관인대

심와부횡단주사에서 원형인대가 관찰되기도 하는데, 간문맥 제대부로 유입되던 제대정맥의 흔적으로, 외측분절과 내측분절 사이에 위치하며 고에코 원형(R)으로 관찰되어 혈관종과 감별이 필요하다.

아래 초음파 사진에서 담낭(GB)과 원형인대(R) 사이가 좌측간엽 내측구역(S4)인데, 이 부위에는 국소적 지방침윤이 잘 생기며, 반대로 지방 회피구역이 보이기도 한다.

 Ao, Aorta C, caudate lobe R, round ligament Sp, spine.

정맥관인대(ligamentum venosum)는 좌측간문맥 제대부에서 좌측 간정맥을 이어주던 정맥관(DV, ductus venosus)이 태생 후에 인대로 퇴화된 것이다. 따라서 간초음파에서 원형인대는 간좌엽 전방에서 관찰되고, 정맥관삭은 후방의 미상엽(C) 주위에 고에코선으로 관찰된다.

[간우엽의 초음파검사 - I]..

.....IVC-HV,문맥,GB를 볼 때 제일 먼저 염두에 두어야 할 것은 IVC가 화면중앙하단에 오게 프로브를 조절하는 것이다!!  --->일단, 간우엽크기를 계측할 때를 예로 들자면, 심와부중간수평선의 우늑궁레벨에서 우늑궁스캔하게 되는데, (GB레벨보다 약간 하방이다!!...따라서 IVC-GB를 보는 RHV-MHV- IVC중심 영상에서 모니터화면의 좌상방향으로 뻗는 RHV이 수평, 횡행하고 있는 RPV가 단면상이 되어 중앙에 오도록 해야 하므로 RHV각도를 보면서 모니터 화면과 반대로 그만큼 우하방으로 프로브를 더 이동시키고, 프로브 미세 조절, 이 때 IVC-HV유합부는 모니터화면의 우하부에 나오게 된다

==초음파검사에서 간우엽의 관찰은 우측 늑궁하 주사에서 중간정맥과 칸틀리 선을 중심으로 확인하게 된다. 그러나 간우엽의 상부 구역(S8....적어도 70도 이상의 경사가 필요 + 심흡기)은 우늑궁하주사로 관찰하기가 어렵기 때문에 우늑간주사를 이용하게 된다. 

우늑궁하주사는 탐촉자를 늑골 아래의 복부에 밀착시킨 상태에서 인체 후상방으로 스캔하게 되는데, 이는 간의 아랫면이 수평한 것이 아니라 배쪽에서 등쪽 후상방으로 향하기 때문이다(아래 그림 참조).  -- 인체 시상면(하대정맥 선상)  복부 CT, 하대정맥 선상의 시상면 ---BD, bile duct ; C, caudate lobe ; HV, hepatic vein ; IVC, inferior vena cava ; PV, portal vein.   MLF, main lobar fissure.  MHV, middle hepatic vein. RHV, right hepatic vein.

== 간의 아랫면은 담낭으로부터 등쪽 후상방으로 향하고 있다(적색 점선...약25-30도 경사이하~거의 수직에서 담낭이, 45도 근처에서는 IVC-3HV이, 70도 상방에서는 전상부(Dome)가, 그사이 45-70도 에서는 후상부가 나옴). 이때 주사선을 좀더 상부로 향하면 간정맥과 하대정맥이 만나는 간의 후상부 관찰이 가능하다.(약45도이상 경사...특히 중간-우간정맥-IVC묘출이 중요).

== 우늑궁하주사에서 탐촉자 주사 각도에 따라 관찰면이 달라지는데, 탐촉자를 인체 후상방으로 많이 뉘어서 관찰하면 간정맥과 하대정맥이 만나는 간의 후상부 관찰이 가능하고, 뉘우는 각도를 적게하여 간의 아랫면을 따라 주사하면간의 하부가 관찰된다. 주사 각도를 중간 정도로 하면 간문맥이 지나는 단면을 관찰할 수 있다.

== 그런데 탐촉자의 주사각도를 변경하여 간의 상, 중, 하로 관찰하는 대신에, 주사각도를 적절한 각도로 잡은 상태에서 환자에게 심호흡을 시켜 간을 아래로 내려오게 하여 관찰하는 것이 간의 상부, 중부, 하부를 빼놓지 않고 관찰하는 데 유리할 수도 있다. 

▶ 우늑궁하주사에서 간의 후상부 관찰하기 .....​우늑궁하주사 시에는 탐촉자 표지자(indicator)는 인체 우측에 위치시키므로 인체의 우측 영상이 모니터 화면의 좌측에 나타나도록 한다.

간의 후상부를 관찰하기 위해서는 간정맥(HV...특히 중간-우간정맥)이 하대정맥(IVC)으로 유출되는 부위(그 사이)를 관찰해야 한다. 이 부위를 관찰하기 위해서는 탐촉자를 좀더 뉘어서(최소 70도 이상) 후상방으로 향해야 한다. 아니면 환자에게 (최대로)숨을 들이마시게 하여 간을 아래로 내려오게 하면 (이 두가지를 동시에 수행)좀더 관찰이 수월할 수 있다.

* 우늑궁하주사에서 탐촉자 표지자(indicator, 적색 점)는 인체 오른쪽에 위치하게 잡는다. 표지자 쪽 영상은 화면 좌측에 나타난다.

 우늑궁하주사에서 탐촉자를 후상방으로 하면 좌, 우, 중간 간정맥이 관찰되는데, 중간정맥(middle hepatic vein, MHV)이 칸틀리선과 일치하므로 중간간정맥을 기준으로 간의 좌우엽을 나눈다.​ 우엽은 우간정맥(RHV)을 기준으로 다시 전방분절(A, anterior section) 및 후방분절(P, posterior section)로 나뉜다. 

우늑궁하주사 관찰 영상에서, 탐촉자에 가까운 부위(모니터 화면의 윗부분)는 간문맥(PV)보다 낮은 하구역(S5, S6)이 되며, 탐촉자와 먼 부위(화면의 아래쪽)는 간의 후상구역(S7, S8)이 된다. ---칸틀리선 우측 화면에 관찰되는 간 좌엽도 마찬가지로 탐촉자와 가까운 부위는 하구역(S4b, S3)이 되며, 탐촉자와 먼 부위는 상구역(S2, S1)이 된다.

* 간정맥이 하대정맥으로 연결되는 부위는 상구역(S2, S4a, S8, S7)에 해당한다.

▶ 우늑궁하 주사에서 간의 하부 관찰하기 

우늑궁하주사로 간의 하부를 관찰하기 위해서는, 탐촉자를 간정맥-하대정맥 연결부를 관찰할 때보다 좀더 아랫쪽으로 하여 피부 표면에 더 수직에 가깝게 세우거나(아래 좌측 그림, 적색 화살표), 숨을 들이마신 상태에서 탐촉자를 약간 아래로 이동하여 관찰한다.

간 하부 스캔에서 GB와 IVC를 확인하고 이를 잇는 칸틀리 선(아래 우측 그림, 녹색선)을 기준으로 좌우엽으로 나눈다. GB 내측은 내측분절 하구역(S4b), GB 외측은 우엽 전하구역(S5), S5의 후방쪽은 후하구역(S6)이 된다.  --- 우늑궁하주사에서 간의 아랫면을 관찰하기 위해서는 탐촉자를 피부표면에 좀더 수직하게 세워야 한다.

 R, round ligament ; C, caudate lobe ; Ao, Aorta ; Sp, spine ; D, diaphragm.

* 간의 앞쪽 상부(전상구역S8)를 관찰하기 위해서 탐촉자를 뉘어서 윗쪽으로 향하게 하는 것보다는, 숨을 들이마시게 하여 간을 아래쪽으로 내려오게 하여 탐촉자 각도를 유지한 채 아래위로 이동하여 관찰하는 것이 바람직하다.

▶ 우늑궁하주사에서 간문맥(portal vein) 레벨 관찰하기 

우늑궁하주사에서 간문맥 레벨을 관찰하기 위해서는, 탐촉자를 간 상부 및 하부 관찰 시의 중간 정도로 잡거나, 숨을 들이마시게 하여 관찰한다. 좌우 간문맥 레벨에서 좌-우엽의 경계선은 주엽열(MLF)과 하대정맥의 연결선(아래 그림의 녹색선, 칸틀리선)이 된다. 

간은 좌우간문맥 수평선을 기준으로 상하 구역으로 나뉘게 되므로, 간문맥 레벨에서 우엽 전방분절은 S5/8의 경계부, 후방분절은 S6/7의 경계부 또는 좀더 상구역인 S7이 된다. 즉 좌우간문맥에 가까운 부분은 상하구역의 경계가 되고, 간문맥으로부터 먼 간의 후방부는 상구역에 가깝게 된다. MLF, main lobar fissure. PV, portal vein confluence. LV, ligamentum venosum.

* 주엽열(MFL) : 초음파에서 담낭 경부와 우측 간문맥을 연결하는 고에코 선으로 보이며, 칸틀리 선의 종단면 상에 있어서 좌우엽을 나누는 랜드마크가 된다.

[초음파검사로 간우엽의 구역 찾기 - II]

▶ 우늑궁하 주사에서 간우엽의 구역 찾기

⊙ 우간정맥-하대정맥의 연결부 레벨 : S5, S6, S7, S8

우늑궁하 주사로 간우엽의 우간정맥-하대정맥 연결부를 관찰할 때, 탐촉자와 가까운 부위는 하구역(S5, S6)으로 액와선(axillary line)을 중심으로 앞쪽은 S5, 뒷쪽은 S6가 된다. 이에 반해 하대정맥 근처는 상구역(S7, S8)으로, 우간정맥의 전방이 S8, 후방이 S8이 된다. 

그러나 우엽 전상구역(S8)은 우늑궁하 주사에서 제대로 관찰하기 쉽지 않으며, S8을 제대로 관찰하기 위해서는 우상복부 상방의 늑간에서 스캔하여야 한다.

 IVC, inferior vena cava ; RHV, right hepatic vein.

* 우측 간정맥(RHV) 전방으로 보이는 관상구조물은 우측 간문맥 전구역지의 횡단상이다

 늑궁하주사에서 탐촉자에 가까운 간 부위는 전하구역(S5)이며, 하대정맥(IVC)과 간정맥(HV)이 만나는 부위는 후상구역(S7)이 된다.

⊙ 간우엽의 주요 간문맥분지 : S5, S6, S7....먼저 간문맥이 묘출되게하고 프로브를 우측으로 이동하되 우간문맥말단부가 화면중앙에 오도록 프로브를 조절한 후 프로브를 tilting하면서 주간엽열, 전하P5, 후상P7문맥지를 먼저 확인한 후 후하P6문맥지의 복측지를 끝까지 따라가면서 횡격막근처부까지 P5, P6가 분포하는 간구역들을 관찰..

==우측 간문맥은 전방분지와 후방분지로 나뉘며, 전방분지는 다시 상하로 나뉘어 전상구역으로 P8, 전하구역으로 P5가 분지되며, 후방분지는 상하로 나뉘어 후상구역으로 P7, 후하구역으로 P6이 분지한다. 

==우측 복부 가장자리에서 늑궁하 주사로 간우엽의 문맥 레벨을 관찰할 때, 담낭을 따라 흐르는 문맥이 S5 (우엽 전하구역)를 공급하는 P5 분지이다. 

간정맥-하대정맥 연결부 스캔에서 그나마 일부 관찰되던 전상구역(S8)은, 문맥 레벨 스캔을 위해 탐촉자를 좀더 수직으로 세우면 거의 보이지 않는다.

하부 간우엽의 초음파 관찰  간우엽 문맥 레벨(담낭 바로 상부) 스캔 MLF, main lobar fissure. 

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▶ 외측 우상복부 횡단주사(RUQ transverse scan)....우측방시상주사에서 90도 터닝

우상복부의 외측에서 횡단주사하면 담낭과 우측신장 횡단면이 관찰되는데, 담낭과 근접한 간은 우엽 전하구역(S5), 신장 전방에  근접한 간은 후하구역(S6)이 된다.​ .

▶ 우측 방시상 주사(right parasagittal scan).....전액와선근처, 11시방향, 마커는 상방

우측신장은 간우엽 후방분절의 아랫면과 접해 있는데, 주로는 후하구역(S6)과 접해있고 일부가 후상구역(S7)에 걸쳐있다. -- 우측 방시상주사  도플러 소견  RK, right kidney ; RPV, right portal vein.  :: 도플러에서 적색으로 보이는 혈관은 혈류가 간의 변연부로 흐르고 있어 간문맥임을 알 수 있다. 우측 간문맥을 기준으로 하부가 후하구역(S6), 상부가 후상구역(S7)이다.

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▶ 우늑간 주사에서 전상구역(S8) 찾기(좌측와위)

==늑간주사는 탐촉자를 늑간에 밀착시켜 관찰하므로 늑간 주행에 따라 비스듬하게 된다. 탐촉자 표지자 쪽은 피검자의 늑간 등쪽 상부(머리쪽)에 위치시키므로 화면 좌측에 이 부위 영상이 나타나고, 화면 오른쪽은 피검자 늑간의 배쪽 하부(다리쪽)가 된다.​

늑궁하주사(subcostal scan)는 피부-간-횡격막 순으로 영상이 나타나지만, 늑간주사의 경우에는 피부-횡격막-간-복강 순으로 영상이 나타난다. 늑간주사를 통해서는 간우엽을 관찰하게 되는데, 폐에 가리는 횡격막 부분까지 ((호기 시에))잘 관찰하도록 한다.

==늑간주사 시 주의할 점은, 1) 각 늑간에서 부채 같이(좌우로 tilting) 스캔하여 간이 보이지 않게 되는 부위까지 관찰하고, 2) 우측 신장의 종단면을 관찰하는 동안 탐촉자를 충분히 등쪽까지 이동시키고 앞쪽향해 스캔하도록 하며, 3) 아울러 환자의 호흡 조절을 통하여 횡격막 하부까지 관찰하도록 한다. 

==간의 초음파 표준영상을 얻기 위해서 늑간주사에서 확인해야 할 것은 우간정맥과 우간문맥이다. 부신은 우신 상단에 고에코의 지방조직과 결합조직에 둘러싸여 있으나, 종종 관찰이 어렵다.

==늑간주사로 ((가장 위쪽!!!))을 스캔하면 우간정맥이 하대정맥 쪽으로 주행하는 모습을 볼 수 있다. 간정맥은 굵은 혈관이지만 wall echo가 없으며, 하대정맥에 가까운 심부쪽(간의 후상방, 화면 좌하단)이 굵고, 탐촉자쪽(간의 전하부, 화면의 우상단)으로 가늘어진다. 

 우간정맥 포함 늑간주사  우간문맥 포함 늑간주사  PV, portal vein ; IVC, inferior vena cava.

그 아래 부분의 늑간주사에서는 늑간을 따라 접촉시켜 피부면에 직각으로 세우면 담낭, 우간문맥 전분지​(P5와 P8)를 ((고래꼬리형상))관찰할 수 있는데, 간문맥은 wall echo가 뚜렷하면서 간문부쪽(간의 후하부, 화면의 우하단)이 굵고, 역시 탐촉자 쪽(간의 전상부, 화면의 좌상단)으로 가늘어진다. 

**간문맥의 관찰은 늑궁하주사에서 해부학적 위치를 파악하는 것이 수월하지만, colon interposition으로 인해 sonic view를 잡기 어려울 때 늑간주사가 이용된다.

==아래 초음파 영상에서 탐촉자 내측(GB 쪽)으로 전하구역지(P5)가 관찰되고, 탐촉자의 외측 상부쪽(표지자가 있는 쪽)으로 전상구역지(P8)가 분지하고 있다. 아래 컬러도플러에서 우간문맥의 전구역지가 적색으로 관찰되고 있다.  GB, gall bladder ; RHV, right hepatic vein.

==이제 늑간은 변경없이 탐촉자를 우늑간 피부에 접촉시킨 상태에서 하대정맥 쪽으로 향하게 약간 뉘우면, 하대정맥에 가깝게 우간문맥이 분지되는 기시부를 관찰할 수 있다. 컬러도플러에서 혈류의 방향이 간변연으로 가고 있다.  IVC, inferior vena cava.

==좀 더 아래로(한 늑간 이동) 스캔하면 우문맥 후하분지(P6)를 관찰할 수 있고, 그 위치에서 ((프로브를 tilting))약간 위쪽으로 탐촉자를 올려보면 후상분지(P7)도 확인할 수 있다.

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간의 미상엽(S1, caudate lobe)

미상엽은 간좌엽 내측분절의 후방, 하대정맥 전방에 위치하는데, 미상엽의 해부학적 구조를 이해하면 다른 구역을 이해하기가 수월해진다.

▶ 간 후면에서 본 미상엽

미상엽(S1)은 간좌엽 내측분절과 하대정맥 사이에 위치하는데, 정확히는 내측분절 상구역(S4a)의 후방, 하대정맥의 전방 내측을 감싼다.  

S1의 내측은 정맥관인대(ligamentum venosum)가 접하고 있으며, 이는 태아의 정맥관(DV, ductus venosus)이 퇴화된 것이다.

⊙ 태아 간의 시상면(sagittal view)

태아 배꼽을 통하여 들어온 제대정맥은 좌측 간문맥으로 유입된 후 정맥관(DV)을 통해 하대정맥으로 이어진다. 태생 후에 제대정맥은 원형인대(round ligament)로, 정맥관은 정맥관인대로 퇴화되는데, 초음파에서 고에코로 관찰되어 랜드마크로 이용된다. 

▶ 간의 아랫면에서 본 미상엽

복부 CT나 초음파 영상은 몸통의 횡단면을 인체 아래(다리쪽)에서 위(두부쪽)로 올려다 본 것과 같다. 이와 같은 방향으로 관찰할 때 간의 아랫면 중앙부에는 간문맥이 간의 S4 중간쯤으로 유입되는 portal triad (간문맥, 간동맥, 담관)가 위치한다. 

미상엽(S1)은 간의 후방에 위치하며(아래 그림의 노란색), S4와 하대정맥(아래 그림의 청색) 사이에 위치하는데, 정확히는 S4a 후방에서 하대정맥의 전방 내측을 감싼다.

제대정맥의 흔적인 원형인대(round ligament)가 간의 아랫면 전방에 보이는데, 이는 간 전면의 겸상인대(falciform ligament)와 연결되며, 간의 아랫면 후방으로는 정맥관인대(ligamentum venosus)와 연결선상에 있다. 

 몸통 아래에서 위로 올려본 간의 구조 초음파 심와부 횡단주사

FL, falciform ligament ; C, caudate lobe ; LV, ligamentum venosum.

 초음파 심와부 횡단주사에서 미상엽(C)은 좌측 간문맥(PV)과 정맥관인대(LV)의 후방, 하대정맥(IVC)의 전방 내측에 깊숙하게 위치하여, 초음파 감쇠가 심하여 저에코 종양으로 오인할 수 있다.

☞ 초음파로 간좌엽 구역 찾기

▶ 간의 윗면에서 본 미상엽의 위치

미상엽은 좌엽 내측분절 상구역(S4a)과 하대정맥(IVC) 사이에 위치한다. 아래 그림은 위에서 내려다본 간의 모습으로 하구역(S3, S5, S6)은 잘 보이지 않는다.

▶ 심와부 횡단주사에서 미상엽의 관찰

간좌엽은 심와부에 위치하는데, 탐촉자를 간좌엽의 하연과 일치하게 대고 횡단주사하면, 담낭(GB), 하대정맥(IVC), 좌간문맥(P)을 관찰할 수 있다. 

초음파 심와부 횡주사 : 칸틀리 선(녹색선)을 중심으로 화면 오른쪽이 좌엽에 해당한다.

 C, caudate lobe  GB, gall bladder  IVC, inferior vena cava  LV, ligamentum venosum

 P, left portal vein  S4, medial segment U, umbilical portion of portal vein

문맥제대부(U)에서 분지되는 P2는 외측상구역(S2), P3는 외측하구역(S3), P4는 내측구역(S4)으로 들어간다. 외측하구역(S3)이 화면 위쪽에 나오는 이유는 탐촉자에 가깝기 때문이다.

하대정맥 전방에 미상엽(C)이 관찰되고, 미상엽과 외측상구역(P2 문맥지) 사이에 고에코선으로 보이는 정맥관인대(LV)가 문맥제대부(U)와 이어지고 있다. 

미상엽은 내측구역(S4) 후방에 해부학적으로 깊숙히 위치하여, 초음파 감쇠가 심하여 저에코로 보이는 경우가 많으며, 종종 이를 병변으로 오인하기도 한다.

미상엽의 경계

1. 전방 내측(좌측) : 정맥관인대

2. 전방 외측(우측) : 좌측 간문맥 수평부

3. 후방 및 후방 외측 : 하대정맥 

▶ 심와부 하대정맥 선상 종단주사에서 미상엽의 관찰

탐촉자를 심와부에서 하대정맥(IVC) 선상으로 종단주사하면, 간좌엽 내측분절(L), 미상엽(C), 하대정맥(IVC) 순으로 관찰된다. 미상엽과 간좌엽 경계선에 고에코의 정맥관인대(LV)가 관찰된다. C, caudate lobe H, heart HV, left hepatic vein IVC, inferior vena cava L, left lobe of the liver LV, ligamentum venosum PV, poratl vein.​ 

▶ 간문맥과 간정맥의 초음파 구분점

⊙ Pericardial effusion에 의한 간정맥 확장 소견 증례==간좌엽을 통한 심장 주변의 pericardium에 fluid가 찬 것이 관찰됨. == 결과로 심장으로 혈액 유입에 장애를 받으면서 하대정맥과 간정맥이 확장되어 있다.

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@@ 종단스캔(longitudinal scan)

간좌엽을 관찰할 떄 유용한 스캔법으로 심와부에서 좌엽의 외연을 확인하여 외측분절의 각이 둔각으로 변하면 만성 간질환이나 간종대를 시사한다.((정상적인 상태에서는 대개 좌엽의 후외측면은 좌엽전면과 만나는 날렵한 예각을 형성하고 위의 음영과 인접한 후외측면은 길게 늘어진 부드러운 S자형상을 나타낸다....처음엔 이 S자 형상이 소실되고 이어서 날렵한 예각이 소실된다))

탐촉자를 약간 우측으로 향하게 하면 외측 상,하구역지의 횡단상으로 작은 원형문맥절단면이 보이고 좀더 각도를 움직이면 좌측문맥제부(umbilical portion)의 전하방을 향해[모니터화면에서는 좌상방향] 고에코의 간원인대(ligamentum teres)가 보이며 미상엽은 외측구역의 후방[모니터화면에서는 하단]에서 IVC와 정맥관인대에 의해 분리된다.

==((간의 종대유무 크기 측정))쇄골의 중간 수직선상에서(midhepatic line)과 midline에서 종단 스캔을 하여 간의 위쪽 경계에서 아래쪽 경계까지 측정하여 각각의 길이가 12.6 cm 과 10.9 Cm 이상이면 간비대라는 기준이 있으나 살찐 사람은 간의 전후직경이 길고 마른사람은 전후직경은 짧으며 상하길이가 길었다는 반론도 있어 신빙성이 떨어진다.

그외 간비대의 평가에 도움이 될 사항으로는 간의 아랫쪽 면(inferior border)이 둥그스름한 모양(rounded appearance)을 보이거나 간 우엽이 신장의 inferior pole이하를 덮고 있으면 간비대가 존재할 가능성을 꼭 염두에 두어야 하나 Ridel’s lobe와 같은 경우도 있어서 위종양으로 오인되기도 한다. 

==간경변증에서는 간의 전체적인 모양이 변형될 수 있는데 우엽과 S4는 위축되는 반면 미상엽과 S2.S3등의 외측구역은 이를 보상하기 위해 비후되는 경향이 있으며 또한, 미상엽의 경계가 대동맥까지 확장되어 있으면 종대된 것으로 간주한다. 

***[우간정맥-IVC를 보기] 심와부 횡스캔은 보통 검상돌기 밑에 프로브를 밀어넣듯이 스캔을 시작한다.. 그러나 특히 우측-중간간정맥과 IVC를 보기 위해서는 우선적으로 먼저 심와부에서 프로브를 거의 피부에 수직으로 세운채((*tip:간의 상단부근처에서간정맥들이 간내 IVC로 들어간다!!)) 우측을 향해 각을 주거나 수직으로 세운채 우측으로 이동하다가 우측향해 각을 주면 RHV<거의 수평>-MHV<좌상방 40도 전후>이 간내 IVC로 들어 오는 것(모니터화면상 우하단<우1/3>)을 볼 수 있고 화면좌중앙<좌1/3>에서는 우측문맥단면상도 볼 수 있음(물론 문맥제부 중심영상에서 프로브를 좀더 눕히면서 아주 약간 우측이동하면 LHV-IVC 유합부가 나오게 되는데 이 영상에서도 연결해서 시도해 보라).... 

***[종스캔으로 간의 크기 판단] 심와부종스캔, 특히 수직으로 가압하여 AAo중심면를 보고난 다음 살짝 우측을 향해 기울여서  IVC중심면을 보는 심와부종스캔을 시행한 다음, 그 상태로 우측늑골에 걸리기까지 프로브를 우측이동하다가 담낭이 나오는 단면에 도달하게 되면 담낭이 나오지 않도록 상방으로 프로브를 살짝 치켜들어주고 좀 더 우측으로 기울이면 우측문맥의 단면상이 화면중앙에 묘출되는데 이때 간우엽의 하부변연(뾰족부...모니터화면의 우상측)과 우측횡격막(변곡점....모니터화면의 좌하측)간의 거리로 간종대유무를 판단한다. (13-15.5cm까지가 정상)

***[관상스캔으로 간의 크기 판단]**중액와선 11시 방향에서 전방을 향해 약간 기울여 스캔하는 우신의 관상스캔(또는 방시상 스캔)에서는 우신하극에 인접한 S6가 모니터우상측에 뾰족하게 잘 나오며, 이 지점과 우신직상부를 통과하고  우신상극쪽의 S7인근의 횡격막 (모니터좌하측)까지 가상선을 그어서 그 거리를 간의 크기로 정하기도 함 

http://blog.naver.com/PostList.nhn?blogId=i-doctor&from=postList&categoryNo=15
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**[늑궁하스캔에서 P5, P6, P7 잘보는 법] 일단 IVC-3HV이 잘 보이도록(특히 우간정맥이 화면에 수평으로 놓이고 중간정맥이 좌상향으로 뻗는 가운데 그 사이에 우측문맥이 나오도록 한 후 프로브를 세우면 우측문맥이 뚜렷이 잘 나옴... P5전하부문맥지를 잘 보려면 (전하방이므로)프로브를 수직에 가깝게 세우고 약간 우하방이동 **원위치하고 이제는, P6 후하문맥지를 잘 보려면 문맥지를 따라서 P5 때 보다는 약간 더 눕히면서 조금씩 확인하면서 더 우하방 이동-->그 후 수평이동, 간의 외측단끝까지 이동 .***한편, P7후상문맥지는 우늑궁으로 약간 더 올라가서 상방이므로 프로브를 좀 더 눕혀주면 P7후상문맥지를 보게 됨(이 때 신장은 겨우 나올정도)....*P7은 보통 P6에서 횡격막쪽으로 내는 분지인 경우가 많지만 오히려 그보다는 우측문맥(우단은 P6로 이어짐)의 중간 정도에서 직접 횡격막쪽으로 분지하기도 한다(IVC에서 나오는 RHV-MHV-RPV단면이 화면중앙에 오게 해서 간정맥을 묘출한 후, 거기에서 프로브를 세워서 문맥을 묘출하게 되면 이것을 기억하고 프로브를 약간 눕혀보라..즉 그 무엇보다도 우측문맥이 가장 잘 나오는 위치에 프로브를 평행하게 두고서 약간 눕혀 보라는 의미)
**[간문부 구조물 찾기] 먼저 CBD를 찾기 : 먼저 심와부횡스캔으로 간좌엽을 윈도우 삼아  문맥제부를 보고, 거기에서 밑으로 천천히 이동하게 되면 복강동맥(Celiac axis)을 지나 상장간막동맥SMA단면부-AAo복부대동맥중심의 췌장횡단상이 나오게 됨  이제는 11시 방향으로 프로브를 회전해 보면 문맥단면은 튜브상으로 변하게 되고 프로브를 미세회전해서 조정해 주면 그 위(실은 전방)에 (췌장횡단상에서 CBD단면상 영역) 길게 CBD가 달리고 그 위(실은 전방)에는 (췌장횡단면상에서는 위십이지장동맥단면상부위였던 곳) 간동맥으로 대체되어 길게 주행하고 있는 등, 간문부 3가지구조물들을 다 보게 된다. (정상에서는 간동맥이 CBD보다 더 직경이 크므로  굵은 튜브상으로 나온다)....따라서 직경이 보다 작은 CBD보다 직경이 더 큰 간동맥이 더 쉽게 눈에 들어오고 문맥과 간동맥 사이에서 CBD를 찾는 것이 더 쉽다......한편,CBD를 우측으로 따라가다가 CVBD직경이 가장 큰 곳에서  주밍해서 내벽간 직경을 재도록 하라 ===>장내 가스음영이 많더라도 먼저 포기하지 말라...환자에게 들이마신 상태에서 숨을 참고  배를 불록하게 불려보라 하고서 루틴대로 시행하면 구조물들을  찾을 수 있음..
---[[간외담관 스캔]]-------
***우상복부스캔(RUQ늑궁하 시상스캔) ::: 늑간스캔과 이어지는 GB장축과 간외담관/문맥 탐색 위한 우상복부스캔...GB를 보는 늑궁하스캔 위치(2-8시)에서 약간 내하방으로 이동해서 GB를 향해 시상스캔 시행...보통 4-10, 5-11, 6-12시방향으로 스캔할 때 GB장축상이 가장 잘 나타남 : GB장축상과 PV단면상을 잇는 띠모양의 MLF(MedianLobarFissure 또는 MedianLobarFissure : 간의 좌우엽 분할)가 있다. 따라서 먼저 GB장축을 보는 RUQ 늑궁하시상스캔에서는 느낌표 사인을 구성, PV(우측문맥)단면상위에는 화면좌측에 CBD, 우측에는 우간동맥이 위치하는 일명 portal triad를 구성하며((이 모양은 특히 응급상황에서 주로 검사하게 되는 우측 high lat. real-time sono상에서는 아주 뚜렷해지며 일명 미키마우스 사인으로 일컬어진다....우측 high lat 스캔은 원래 P21프로브를 사용하여 응급상황에서 간-GB-우신을 한꺼번에 보는 어프로치임...이 스캔법은 GB의 늑궁하 스캔위치(MCL)에서 프로브상면의 축(우견방향)을 따라 늑간으로  그대로 이동하되 유두의 가상수직선 하방 늑간에서 프로브를 90도 시계방향 회전해서(마커는 상방, 우견측) 타겟인 GB-MLF향해 전상방으로 살짝 기울이는 스캔.... 이 때 GB가 화면 우상방에 가장 길게 보이는 장축상을 얻게 되고(좌우로 tilting하여 병변체크!!), 약간 좌하방에는 간문부 3구조물인 문맥(느낌표의 dot)과 그 위 좌측에 CBD,우측에는 CHA가 인접해서 구성하는 미키마우스 이미지를 보게 된다....이제 반시계방향으로 90도 돌려 구형의 횡단상을 얻게 되며  상하로 tilting하면서 병변을 체크하게 됨....일종의 늑간스캔으로 생각하라..)), PV단면상밑에는  튜브모양으로 IVC가 달리고 있다.  
***늑간스캔 ::: 담낭보다 조금 밑의 담낭경부와 문맥을 잘 보려면 물론 늑궁하~RUQ스캔에서도 볼 수 있을 때도 있지만 잘 안보이는 경우는 문맥을 따라 늑골하단을 넘어서서 늑간스캔으로 전환해서 보면 그 구조물이 화면 중앙으로 이동되므로 선명하게 볼 수 있게 된다.. 이 때 담낭경부는 튜브모양으로 나오는 문맥과 고에코띠 모양의 MLF로 연결되어 있음을 볼 수 있고, MLF 바로 곁에 담낭경부(담낭경부는 이내 cystic duct가 되어 CHD와 합쳐져서 CBD를 구성하게 될 것)가 뚜렷하게 보이므로 이 때 MLF는 GB경부가 제대로 묘출되었음을 시사하는 중요한 랜드마크가 된다.<초음파탐촉자로 유발되는 국소압통인 sonographic Murphy sign 과 담석의 존재는 담석증을 동반한 급성담낭염 진단의 1차소견이 되며, 담낭경부에 인접한  MLF근처에서 무에코 초승달~삼각형으로 나오는 담낭주위액체저류는 2차 소견으로서 매우 중요하다....크기가 3mm이하의 gallstone은 후방음영이 없는 경우가 많다!! > 담낭경부 탐색의 중요성은 아무리 강조해도 지나침이 없는데, 특히 담석증으로 인한 통증이 의심되는 경우,  크기가 작은 결석들은 담낭경부에 걸리면 거의 항상 담낭결석통증을 유발시키기 때문에 담낭경부 관찰은 필수적인데, 초심자는 대부분 이 부분의 탐색을 간과하기 쉽다.....췌장두부암에서 처럼 dist.CBD가 확장되는 경우는(7-11원칙을 기억하라) 
***[5-11, 6-12 1-7시 방향 우상복부 스캔] ::: 췌장두부까지 CBD를 따라가 보면 PV내경과 거의 비슷할 정도로 CBD직경이 확대되기 때문에 두개의 튜브가 나란히 달리는 일명 short-gun 사인이 나타나게 된다
***담낭이 잘 안보일 때 담낭내 담석 존재확인 Sign = Wall Echo Sign(WES) : 둥근 선상의 고에코<담낭벽>-저에코공간<소량의 담즙>-둥근 선상의 고에코<담석의 근위면>-깨끗한 무에코의 후부음향((그 이하의 구조물까지 깨끗하게 관통))......장관가스에 의해 형성되는 pseudostone-like form은 뚜렷한 고에코의 둥근선상이 아니며 후부음향은 dirty shadow((그 이하의 구조물이 나타남))이므로 감별 가능..
**Acute cholecystitis Dx : 
PRIMARYdxSign=GBstone(+), GB Mruphy sign(+) //SECONDARYdxSigns=distendedGB>10cm, ant.GBwall thickening(shortAxis)>3mm fluid(edema) inGB wall pericholecystic fluid
How to: Gallblader Ultrasound Part1,2,3
---[[담낭 스캔]]---
>>GB의 시상/방시상스캔>>먼저 우신의 관상스캔, 또는 시상스캔위치를 확보하라.. 즉, 프로브하단을 늑궁하단상부근처, 전액와선에서 11시방향(마커는 상방), 약간 전방을 향하여 tilting하는 우신의 방시상/시상/관상스캔(Parasigittal scan)위치를 먼저 잡고 
--->(semiLLD해 주면 더 좋다!!) 여기서 내측, 약간 상방으로 MCL(유두직하가상선 내측)로 이동하여 마커가 유두수직선보다 약간내측의 MCL에서 우측어깨를 향하도록 기울이면 이것이 GB-EHBD를 보는 시상-방시상 스캔(=RUQ스캔)이다... GB장축과 함께 특히 담낭경부가 뚜렷이 드러나며 이것은 MLF에 의해  RPV과 이어지므로 특징적인 감탄부호(느낌표)사인으로 묘출된다//sonographic Murphy sign이 나오는 곳이다!!) .....그런데, 여기에서 담낭이 쉽게  안보인다면 **환자에게 심흡기+숨멈춤을 지시하라....이 때에도 뚜렷이 GB가 나타나지 않는 경우는 **과거에 수술로 GB절제했는지**식사했는지(MLF와 연결된 RPV단면은 뚜렷한데, GB는 수축되어 선상구조물로 보이며, 바로 밑에는 췌두부가 뚜렷이 나온다)**결석으로 담낭이 가득 찬 경우를 생각하고 프로브를 미세조절해보라
.>>MCL횡단스캔>>....실제로는 거기는 MCL 근처로서..혹자는 마커를 우측에 둔 (장축스캔에서 90도 반시계방향 터닝)횡스캔을 먼저 하기도 한다(화면 상중앙에 GB단면,  좌하측에 우신단면, GB 우하방에 IVC단면부가 함께 나온다.. 이제 상하방으로 슬라이딩/sweep해 보면 하방으로 슬라이딩시 담낭저부, 상방으로 슬라이딩시 담낭경부가 뚜렷이 나오게 됨 (가장 넓은지점의 폭과 상벽의 두께를 재라)
>>고려점들>>..
또 한가지 장축스캔상으로 볼 때 ...특히 결석충만한 담낭을 시사하는 WES cpmlex sign유무를 확실히 봐야 함...또한, GB저부가 접힌 경우(빵모자 모양 Phrygian cap)나 GB내에 다중격막이 생긴 경우는 특별히 결석이 잘 발생한다는 것을 염두에 두고 미세조정 통해 잘 확인할 필요가 있으며....... 특히 경부를 세밀하게 미세조정해서 잘 살펴봐야 함.....더불어 이때는 항상 횡스캔으로 전환해서 상하방이동으로 저부에서 경부까지 잘 살펴야 함....
....GB슬러지 ::::: Calcium bicarbonate 그래뉼, 콜레스테롤 결정의 혼합체, 에코(+), shadow는 없고, 포지션을 앙와위에서 LLD, 앙와위로 바꿔가면 모양이 변하는 이동성(+)의 특징을 가짐...hemobilia나 abscess와 거의 감별 불가하므로 최근 간생검력등 간/담낭손상가능성, 또는 골반농양 등 경력을 체크해야 함
....GB polyps :: GB cancer와의 감별이 중요((단발성이면서 50세 이상에서 6mm이상 크기인 경우 악성가능성이 높기 때문에)).....후방음연 없는 에코(+)구조, 움직임 없음
.....GB관강내 공기....공기는 다발성 고에코덩어리+깨끗한 후방음영으로 나온다는 것을 기억하라(장관내 가스라면 대체로 안개 또는 아지랑이모양의 지저분한 후방음영=post. reverbration이 동반된다)...때로 수축된 담낭내 공기는 담석과 감별이 어려운 경우도 있으니 미세조정을 통해 극복해야 한다...물론 담석과 함께 나오는 경우는고에코가 담낭상벽따라 나오고(지저분한 후방음영+) 담낭하벽에는 또 깨끗한 후방음영 동반한 고에코 소견이 나오게 될 것.... 이  소견들이 RPV과 이어지는 MLF에 의해 GB위치에서 나오게 되면서, (기종성담낭염은  담낭염 중 1%이하)...굉장히 중독해 보일 때에는 먼저 CT를 권유하라
.....GB크기 : 방시상-시상스캔에서 최대장경을(<10cm), 90도 회전한 횡단상에서 폭을(<5cm) 재고, 횡단상의 최상부에서 벽두께를(<3mm) 측정
....Pericholecystic fluid :: 구분*비특이적**제1형 : rhin, anchoic crescent-shaped collection ***제2형 : round or irreg. shpaed collection으로 구분....특히 담석을 동반한 담낭염에서는 대개 담낭경부에 인접한 담낭후부Morrison Pouch 에 삼각형의 무에코구조상으로 보이는 경우가 많고, 횡단면에서는 신장과 이루는 wedge부위에 이 삼각형 모양이 보임..
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*담낭의 sagitta(수직, 즉 90도!!...parasagittal은 60도 임) scan위치는 MCL(유두직하선에서 내측2FB떨어진 곳)에 거의 일치하며, 프로브 중심을 늑궁 바로 밑에서 약간 내하방에 대고서 시작.. 심흡기상태로 숨 멈추게 하고 우측향해 프로브를 기울이면 IVC위에 나타나는 GB장축상을 아주 빠르게 묘출가능(화면 좌하방에 우측문맥 단면상이 나오며, GB경부와 RPV은 MLF의 고에코띠로 연결되어 느낌표/감탄부호를 만들며 MLF 상부에는 우간동맥이 나옴.....최대로 담낭을 길게 만든다음, 전벽에서 두께 측정하고 좌우로 tilting해서 병변유무를 체크하라..)...그 다음은 GB장축상 얻는 바로 그 위치(우측향해 약간 기울였음)에서 90도 반시계방향으로 터닝(약간 위쪽향해 누인 상태가 됨)해서 횡단상을 얻게 됨(폭과 전벽 두께를 측정) ::: 화면에서 GB횡단상 의 좌하쪽에 우측문맥을 중심으로 문맥 좌상에 CBD,우상에 간동맥이 이루는 Portal triads의  미키마우스얼굴 사인이 나옴..화면상 문맥우측에 튜브상의 IVC(미키 몸통),  IVC밑에 튜브상의 AAo( 선반)를 볼 수 있다.. 위쪽 향해 최대로 기울여서 심흡기상태로 멈추게 한 후 천천히 내려오게 되면 간실질안의 고에코띠인 MLF를 따라 GB상부가 나오기 시작.. 횡단면 원위치를 거쳐 횡단상이 사라지면서 신장일부가 나올때까지 상하로  tilting해서 병변유무 확인(전벽에서 두께를 측정)
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**LLD(또는 semi-LLD)상태에서 (베게를 베고 돌아누운 환자의 왼쪽팔은 우측 어깨에, 오른쪽 팔은 왼쪽 팔위에 교차해서 얹게하라...)...늑궁각이 꺾이는 MCL 지점과 우측어깨의 가상선이 중요하다......이제 MCL근처 우늑간에 프로브를 대고 마커는 우견 쇄골단을 향하게 하고, 환자는 심흡기상태로 숨참게 하면 (마커는 상단) 튜브상의 IVC위에 GB장축상-MLF-RPV단면의 감탄부호=느낌표 sign이 금방 나온다.....이제  반시계방향으로 90도 돌리고 상하방향으로 tilting해 보면 GB횡단상이 나온다.
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*우늑궁하스캔에서 GB묘출 위치 : MCV(유두 직하선에서  내측으로 2FB위치)약45도 늑골궁하연에 접촉하는 프로브 상변은 우견~우쇄골단...마커는 우측복부- 반대측은 검상돌기 방향 
-->시상스캔으로 전환 :::: LLD로 바꾸고 바로 그 위치에서 수직으로 대고 시상스캔하면 GB가 가장 길게 눕는다.(여기에서 장경을 측정)...반시계방향으로 터닝90도, 횡단상을 얻고 폭과 두께를 측정
---[GB가 잘 안보일때]-------
***Subcostal sweep(Long...curvilinearProbeC60) : 프로브를 끝까지 수직으로 세워서 검상돌기에서부터 우측으로 이동 -->우늑궁을 만나면 하방 늑골궁라인 따라 우하방으로 이동하면서 스캔(목표=GB) /// 
***X-minus 7(Long....echoProbeP21) : 검상돌기부에서 우측으로 약7cm까지(GB가 있는 위치) 이동해 가면서 늑간사이를 스캔(피부에 수직) ///  여기에서도 GB를 보기 힘들면 우측 액와선에서 종단어프로치 하라
***Flattened Probe(Long...vascularProbe) : 젊은 사람들일수록 앙와위에서는 GB가 두측으로 전방으로 치우친다.....마커방향을 우측어깨쪽으로 두고 부채꼴로 스캔하라.  
==>반시계방향으로 90도 틀어서 구형의 횡단면 얻기...---일단 GB를발견하면 프로브 이동을 멈추고 미세조정을 통해 가장 좋은 영상을 찾은 후 장축에서는 좌우로 부채꼴 스캔하여 병변을 탐색
CBD내경이 8mm이상이면서 담낭 및 담관협착에 부합되는 증상/중세가 있는 경우(RUQ 통증, 발열, 체중감소, 지방변/설사 등) 비정상으로 보는 것이 합당하다....담낭내 결석은 대개 둥근 고에코로 나오면서 깨끗한 후방음영으로 인해 후방음영은 해당부위구조물을 흐릿하게 만든다(=헤드라이트 사인)
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*응급실에서 초음파 검사 진행순서 : 
프로브를 세워서 전/중간액와선에 대고 심와부쪽으로 스캔(=high Lat. FAST GB longi. scan) 시작(환자는 앙와위) ::: zone2
--->신장묘출 위치인 늑궁하단까지 프로브를 하방 이동하면서 스캔....이제 우신과 Morrison Pouch를 세밀히 관찰(액체저류 확인) 
--->longi scan으로 심장의 Subcostal 4chamberView부터 RUQ의 GB까지 확인 
--->Lt.parasternal area에서 high Level인 2nd ICS에서부터 프로브를 대고 (마커는우측 쇄골) 적절한 영상을 얻기까지 4th ICS까지 이동하면서 PSLX영상을 얻음
--->[이제는 좌측]의 중간-후액와선에 프로브를 세워서 심와부를 향해 스캔하면서 좌신묘출 위치까지(하단이 늑궁하단보다 1늑간 상부) 하방이동 (비장과 신장, 비장과 횡경막 사이 액체저류 유무 확인)..(마커는 상방) 
--->그 다음은 골반초음파(특히 Douglas Pouch에 액체저류 유무를 보라) 
--->그 다음은 기흉유무 확인 ...우쇄골하 2nd ICS(2번 , 3번 늑골로 이루어짐...zone1)에 수직으로 프로브를 세우면 화면상에는 convex한 늑골 사이에 concave한 근육과 늑막이 나오며 호흡에 따른 고에코 흉막(Visceral pleura)라인의 전후방향 움직임인  sliding sign이 나오는 것이 정상(기흉에서 소실) ....M(Moving)mode로 전환해서 보면 ocean beach sign이 나옴(호흡따라 변하며 기흉시 소실... Np beach. frozen) ...상흉부구역은 전액와선--후액와선을 기점으로 zone1 :: 쇄골하단, 전액와선, 유두하 늑간의 수평연장선, 흉골중앙--zone2 :: 액와 상단, 전액와선, 유두하 수평연장선후부, 후액와선 ---zone3 :: zone1의 등쪽 대칭영역으로 나눔
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**초음파로 복부대동맥 주행상 보기 : 횡단상에서 외벽간 폭이 3cm이상이면 AAA dx...fusiform(diffuse or localized)//saccular type(unilateral)....반드시 칼라를 적용해야 추체와 혼동하는 일이 없다.
[횡단상]
==심와부/검상돌기하부  :::: 복강동맥Celiac Axis가 나와서 CHA, SPA로 나뉨(=갈매기형상Seagull sign)....화면 좌상방 간실질내에는 문맥이 뚜렷하게 묘출됨
==심와부/배꼽 상방  ::: SMA분기부/췌장횡단상묘출부 : 이 근처에서 약간 하방 이동시  양측방으로 신동맥들이 분기 됨....신동맥이 분기 된 후 하방에서는  IMA가 분기됨
==배꼽 인근/직하  ::: AAo는 양측 장골동맥으로 변함, 
[종단상] 심와부 종단상/// 우측액와선 종단상 ( 검상돌기 하방의 심와부 수평연장선과 우측중간액와선 교차지점에서 심와부방향으로의 종스캔....간 GB.RK보기에 적합)
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**대략적 스캔 먼저 : 
---횡스캔( :: (::프로브마커는 우측, 전하-->후상방으로 주사..프로브인접측(전방)이 화면상부에, 우측에서 본 단면상을 우측에 묘출  ==심와부, MCL, 전액와부...상하방tilting/sliding)
---종스캔(::프로브마커는 상방, 프로브인접측(전방)이 화면상부에, 우측에서 본 단면상을 우측에 묘출하되 종스캔은 -90도 기울인 영상 묘출  == 심와부, MCL,전액와부....좌우로 tilting/sliding) 
-----심와부종스캔 : 먼저 [간좌엽-AAo중심면] 묘출(먼저 프로브하단을 특히 힘주어 누르면 화면상에는 간좌엽의 우측에 박동성 심장이 위치하며 간좌엽과의 사이에 고에코면을 형성, 이 길이로 간좌엽크기를 측정함, 한편, 심낭삼출액/늑막삼출액 발생시 이 간격은 무에코음영으로 채워질 것..간좌엽은 .S2, S3로 구성됨, 그 직하방에 식도-위 이행부, 그 밑에는 튜브상의 복부대동맥, 화면상 간좌엽우측상단에는 뾰족하게 예각을 이루는 좌간하부연변, 그 밑에는 위의 가스음영, 그 직하방에는 췌체부, 췌체부와 간 사이에 CHA-SPA단면상이 나오고 그 하방에는  AAo에서 나와서 길게 하향하는 튜브모양의 SMA, AAo와 SMA 사이에서 RRV단면상을 본다....이어서 먼저 [간좌엽 최외측단]의 간좌엽의 기형(비장까지 뻗을 수 있다)유무를 보기위해 프로브상단은 고정한 채 좌늑궁쪽으로 하단만 터닝하여 이상이 없음(뾰족한 간좌엽 연변이 불변)을 확인, 좌우로 tilting/sliding으로 병변(혈관종 잘생김)유무 확인 후 심와부AAo보는 위치로 복귀, 이제 우측을 향해 약간 기울여서[간좌엽-IVC중심면]을 묘출.....간좌엽은 S2, S3하방에 고에코 띠로 구성된 LV이 나오고 그하방에는 화면좌측에  RA와 연결되는 IVC, IVC에서 나오는 LHV분지로 S2, S3가 나뉘고 있고,IVC옆에는 미상엽(S1)이 길게 나오며(최대로 키운 화면에서 크기는 상하경*좌우경<15), 그 우측에는 문맥단면상이 보이고. 그 직하방에  튜브상의 IVC가 달린다.....더 우측으로 기울이면  IVC가 더 뚜렷해지고, 미상엽도 가장 크게 나오며 이와 함께 후복막장기인 우신이 나오기 시작....: 조금 더 기울이면 IVC는 사라지고 [PV이 간좌엽내 LPV]과 연결되는 영상이 나옴....조금 더 우측으로 기울이면 이제 LPV상단면에서 간의 전하단뾰족부로 이어지는 [간원삭(Lig.Teres)..본래 제대정맥의 잔유물]가 고에코띠로 나오는데, 간경변에서는 혈류재개통으로 인해 커지며 울퉁불퉁해 진다(Caput Medusae형성할 것), 동시에 간우엽부분이 나오고 투명한 간의 반사부분의 투명대를 동반하는 굵은 고에코 띠로  횡격막이 뚜렷하게 나타난다.....
-----MCL종스캔 : 늑궁하 GB스캔 위치가 바로 프로브를 대는 자리..좌우로 기울여 보면 간좌엽-담낭-우엽-신장이 차례로 나타났다가 사라지고, 동시에 간우엽크기를 잴 수 있는 최대 전후스팬이 화면중앙에 나타남.
-----전액와선종스캔 : 신장의 최대장축을 먼저 확보하여 90도 반시계방향으로 터닝하여 관찰하고, 간우엽의 크기도 잴 수 있다.
******GB를 가장 쉽게 보려면 ===가장 쉽게 GB가 잘 드러나는 스캔 위치는 환자를 semiLLD시키고 우늑궁의 가상라인을 수평기준선 삼고 우견과 이루는  수직교차지점의 우늑궁에서 우견을 향해 프로브마커를 둔 경우(방시상스캔)....이 때 GB장축이 가장 길게 나오며, 감탄부호/느낌표도 그대로 나오고 하방에는 IVC가 길게 놓임...프로브를 미세조정해서 가장 길게 종단상을 만들어 장축길이를 잰 후, 90도반시계방향 터닝해서 GB횡단상을 확보,  전벽에서 두께를 재고(GBwallEdema도 확인가능) 내강횡경을 측정한 후, sonographicMurphySign유무를 확인한 후 상하방향으로 tilting/sliding, 다시 종단면으로 돌아와서 좌우로 sliding/tilting해서 병변유무를 확인 ((담낭주변부액체저류는 전벽과 MLF를 따라서 가장 잘 나옴)) 
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**[[CBD 쉽게 찾기]]횡스캔으로 검상돌기하방2cm밑의 문맥제부-->좌측문맥횡행부를 먼저 확인하고 거기에서 하방으로 tilting해보면  췌장음영이 나오게 될 것...이제는 프로브를 원위치하고 조금씩 하방으로 이동하면서 먼저 celic trunk에서 분기되는 CHA-SPA를 확인한 다음 좀 더 내려오면  전후방 약2cm의 고에코로 둘러싸여 있는 무에코상의 SMA단면부, 그 위에 콤마 모양의 문맥-비정맥유합부가, 그 밑에는 대동맥, 대동맥 좌측편에 IVC가, SMA위에는 췌장이 위치하는 것이 뚜렷하게 나오게 됨((대개 SPV에서부터 Ao전벽까지의 SMA를 둘러싸는 고에코 공간은 대략2cm전후라고 기억해 두라)) .......이제 시계방향으로 프로브를 돌려서  마커를 11시 방향에 두면 IVC직상부에 문맥이 길게 나오게 되고 미세조정해 보면  Porta Hepatis 구조물들중(PV, CHAproper)이 먼저 나오게 되는데, 특히 CBD는 처음엔 문맥에 가려져서 잘 안 보일 수도 있기는 하지만 문맥과 CHAproper(위십이장동맥과 연결되는 것도 확인 가능)사이, 문맥직상부에서 찾을 수 있음... 처음엔 간에서 나오는 튜브상으로만 나오지만 프로브를 잘 조절해 보면 문맥직경이 상대적으로 줄어드는 것처럼 보일 때  CBD는 바로 그 자리에 마치 문맥-비정맥유합부로부터 직접 분기되어 나오는 것처럼 보이면서(그 곳이 바로  췌장두부하부임), 가느다란 튜브상으로 변하는 문맥에 인접해서 나란히 달리는 튜브상구조물로서 간에서 나와서 췌장두부까지 연결되고 있는 것이 뚜렷해짐((CBD가 간~췌장두부까지에 이르는 주행상까지 뚜렷하게 나타나면 문맥은 간문부의 단면상과 문맥-비정맥유합부만 좀 크게 보이고 그사이는 가늘게 연결되는 정도로만 나오게 됨))//이 때 췌두부이긴 하나 CBD 상부에 약간 떨어져서 나오는 위십이지장동맥((CHA로부터 CHAproper와 GDA로 분기됨))과 구분이 잘 안될 때에는 칼라를 적용해서 확인해 보라....Hot Tips - Locating the Common Bile Duct with Ultrasound
[[간정맥-IVC유합부...대략 T8위치에서 횡경막의 정맥공을 통해 IVC가 상행...그 바로 직전에 3HV이 IVC로 유입됨]] .
....대개 프로브각 기울기는 피부에 대해 60도정도를 유지하는 것이 중요...좌측간정맥은 검상돌기하부 횡스캔에서(즉 프로브축이 검상돌기) 먼저 문맥제부를 확인한 후 프로브를 세워  IVC단면부와 그것을 둘러싸는 S1을 확인한 다음, S4를 보기위해 프로브를 약간 우하방으로 이동시키면서 반시계방향으로 틀고 세워 S4를 확인한 후 우견 향해 눕혀주면 좌간정맥-IVC연결상을 찾을 수 있게 되며 이 때에 우간정맥-중간정맥의 유입상도 함께 나오지만, 특히 우측간정맥을 보다 더 잘 보려면 그 상태에서 살짝 더 우하방으로 이동하되 프로브축을 우견쪽에 두고, 프로브기울기는 60-70도 정도를 유지할 때에 잘 나옴.
...((속히 찾아야 할 때에는))프로브마커는 우수엄지쪽에 두고 검상돌기 가상수직선 우측의 횡스캔위치에서 프로브를 약30-45도 반시계방향으로 돌려 우늑궁하연에 평행하게 위치시키고 세워주어 S4가 나온 후 제일 먼저 찾는 것은  IVC단면상인데,. 이것이 제대로 잘  나오도록 프로브를 수직에 가깝게 세워 이리저리 살짝 돌리기도하고 움직여 미세조절해 준 다음((이 때 IVC를 둘러싸는 부위가 S1영역임)),  이제는 우견/우측쇄골을 향해서 프로브를 60-70도 정도 눕히고 세우면서 특히 우간정맥이 수평상으로 IVC와 연결되는 것이 잘 나오도록 미세조절하라.... 이 때, 우늑궁을 따라 각도와 축은 유지하면서 우하방으로 조금씩 이동하면서  우간정맥이 수평으로 가장 잘 나오는 상태에서 중간정맥이 화면중앙에 오게 하라, 
....((간스캔과 연동해서 볼 때에는))문맥제부와 좌측문맥횡행부가 뚜렷해지면 프로브를 더 눕혀 그 하방에 IVC단면을 둘러싸는 S1을 확인하고, 이어서 약간 우측으로 이동하면서  동시에 약간 눕혔던 프로브를 세우고 반시계방향으로 tilting해 줄 때 대부분의 경우 S4가 가장 잘 보이게 됨.....S4가 가장 잘 보이는 그 지점에서 다시 프로브를 우견쪽(견갑하단)을 향해 60-70도가 되도록 눕혀가 보면 먼저 좌측문맥 횡행부가 나오고 이어서 우간정맥이 IVC를 향해 들어가는 모습이 나오게 될 것......S4로 원위치 한 후 약간 눕혀서 우하방으로 살짝 더 이동하면 좌우문맥유합부가 나오게 되고 세워주면 주간엽열-담낭이 나오게 될 것....우하방으로 약간 더 이동하면 우측문맥의 분지들이 나오게 됨...한편, 좌우문맥유합부가 중간지점에 오게 된 시점에서 프로브를 눕혀보면 우간정맥과 중간정맥사이에 우측문맥단면상이 나오게 되고, 이 때 그 사이에 이루어지는 공간은 S8의 일부이고, 프로브를 최대한 눕히고 배를 볼록하게 되도록 숨 들이마신채로 멈추게 하면 S8최상단부가 횡격막을 시사하는 artificial ring sign과 함께 묘출된다. .
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