제  목 :   심낭삼출 NGB RHF

@@심흉곽비 = 단순 흉부 후전위(chest PA)촬영에서 심장의 최대 횡내경((정중선에서 좌심실 외측단까지의 거리+정중선에서 우심실 최외측단까지의 거리))을 흉곽의 최대 횡내경((우하단의 수평연장선상에서 흉곽의 양측단사이의 거리))으로 나눈 값....노인에서는 0.5이상이면 심비대로 규정(( 민감도 64.6%, 특이도 56.3%, 진단일치율은 61.5%)).

=========((우심기능부전 지표))=======

수축기장애  == TV-TDI ::: sm<11.5cm/s((RVEF<45%...RV수축장애)) TAPSE(15-20)<15(2년내 45%사망...수축장애)

이완기장애 e'<a'((RV이완장애)) + E/e' >6.5((=예후불량)) ...

RVA/LVA>1


------------- https://cdemcurriculum.com/pericardial-effusion/

##늑궁하스캔( subcostal view=검상돌기하 스캔)의 장점들 ::: **심장에서 가장 낮은 위치이며, 바로 프로브위에 심장이 위치하므로 심장심낭액 발견과 관찰에 가장 쉽고도 가장 신뢰할만하다...***또한 간과 심장사이에 존재하는 늑막반향이 없기때문에 늑막과 심막을 감별하여 보는데 가장 탁월하다.. ***phased array or curvilinear (abdominal) probe 든 모든 프로브를 사용할 수 있다..***심흡기상태에서, ((이때, 마커는 엄지쪽))오버핸드그립으로 쥐고 시행하면 5-15도까지 묘출 가능하다 ***간을 음향창으로 삼으면 심장전체가 한 눈에 들어 온다....물론 심낭액의 정량은 심낭액의 양은 2D에서 echo-free space를 측정하여 반정량적으로 기술하는 것이 정석이다 :::: 극소(trivial, 수축기 때만 보임), 소량 (small<10 mm), 중등도(moderate, 10-20 mm), 과량(large>20 mm) ::: 여기에다  25를 곱하면 대략의 양을 알 수 있다..

**삼낭압진(subc4cView) : 우심실의 이완기전반 시점 허탈, 우심방의 이완기후반 시점 1/3이상의 invagination, 하대정맥의 내경이 2.5cm이상으로 확장 및 흡기시 무변화(=IVC plethora sign...원래 subc4cView에서 흡기시 IVC직경감소는 50%이상이 정상임), 승모판 E velocity의 흡기시 25%이상 저하(A4cView) 

**eastimatedPASP=4*TRV^2 +RAP ...이 공식을 이용하여 폐(동맥)고혈압(PR이 생긴다)여부를 진단   ::Pulm.A.syst.Pr...TricuspidRegurg.Vel...RAPr..

**[IVC크기의 흡기시변이에 따른 RAP예측치] 

>>IVC <2.5cm ((흡기시50%이상감소=RAP예측치5mmHg//흡기시50%이하감소=RAP예측치10mmHG) ....>>.IVC>2.5(흡기시50%이하 감소=RAP예측치15mmHg....>>간정맥도 확장+흡기시IVC변이없음 =RAP예측치20mmHg

***폐동맥고혈압의 진단 기준은 평균 폐모세혈관쐐기압 혹은 좌심실 이완기말압이 15mmHg 이하이고 폐혈관 저항이 3 woods units 이상이면서 평균 폐동맥압이 안정시 25mmHg 이상 혹은 운동하는 동안 30mmHg 이상 지속적으로 상승될 때.. 

@@폐고혈압의 분류와 진단

폐동맥고혈압의 초기 증상들은 어지러움, 피로와 같이 비특이적인 증상을 호소한다. 또한 초기 폐고혈압 환자들은 안정시에는 대개 증상도 없고 병의 뚜렷한 징후도 없는 경우가 많다. 따라서 진단은 수개월 혹은 심지어 수년간 지연되고 질환이 상당히 진척된 후에야 인식되는 경우가 자주 있다. 한편 폐동맥고혈압은 일단 여러가지 검사를 통해 다른 질환들을 배제한 뒤에야 진단되곤 한다. 흔히 사용되는 폐동맥고혈압의 진단 기준은 평균 폐모세혈관쐐기압 혹은 좌심실 이완기말압이 15mmHg 이하이고 폐혈관 저항이 3 woods units 이상이면서 평균 폐동맥압이 안정시 25mmHg 이상 혹은 운동하는 동안 30mmHg 이상 지속적으로 상승될 때로 정의된다. 적절한 진단을 위해서는 다음과 같은 일련의 평가와 검사가 필요하다. 

1. 폐고혈압이 임상적으로 의심될 경우

1) 심장질환 또는 폐질환의 뚜렷한 원인 없는 호흡곤란 

2) 결합조직질환, 선천성 심질환, HIV, Sickle Cell Disease 환자에서 호흡곤란

2. 검사상 폐고혈압을 의심할 수 있는 경우

1) 심전도 소견: 우심실비대와 폐성 P파 (P pulmonale)가 관찰

2) 흉부방사선 촬영: 대개 정상이며 심한 경우만 우심실비대 소견이 관찰

3. 2차적인 다른 원인을 확인하기 위한 검사

1) 폐기능검사: COPD 등의 폐질환을 배제하기 위해서 사용되며 일차적 폐동맥 고혈압환자의 폐기능 검사는 대부분 정상소견이 관찰된다.

2) 동맥혈 가스검사: 산소분압의 저하소견을 보이며 흔히 저이산화탄소증을 보인다 

3) 혈액 검사: 자가 면역 항체, HIV 등을 검사하여 2차적 원인을 추정한다.

4) 폐 CT 및 동위원소스캔

폐 CT는 폐질환이나 흉곽질환, 폐색전증을 진단할 수 있으며, 동위원소스캔은 CT상에서 관찰되지 않은 폐색전증을 진단할 수 있어 두 검사가 모두 정상인 경우 일차성 폐동맥 고혈압의 가능성이 높다.

4. 심장 심초음파 촬영 - 1차적 screening

삼첨판 역류를 통해 폐동맥압을 추정할 수 있으며 (우심실 수축기 압력이 35mmHg), 선천성 심장질환이나 판막질환, 좌심부전 등을 같이 진단할 수 있다 

5. 우심 도자술 - 진단의 gold standard 

우심 도자술 (Right heart catheterization)은 폐동맥고혈압의 정확한 진단을 위해 요구되며, 이는 혈역학적 악화 정도를 평가하고 폐순환의 혈관 반응 정도를 검사하기 위함이다. 다음과 같은 지표들을 평가한다: 우심방압, 폐동맥압(수축기압, 이완기압, 평균압), 폐모세혈관쐐기압, 심박출량/심장지수, 폐혈관 저항 및 전신혈관 저항, 혈압, 동맥 및 혼재 정맥 산소 포화도를 측정한다. 

6. 운동능력 평가

운동능력은 폐동맥 고혈압 환자에서 예후를 결정하는데 매우 중요하다. 가장 흔히 사용되는 방법이 운동능력별 분류 (functional classification)인데, 제1 분류는 일상 생활을 하는데 전혀 지장이 없는 정도, 제2 분류는 일상 생활을 하는데 호흡곤란을 느끼는 정도, 제3 분류는 일상 생활 이하의 움직임에도 호흡곤란을 느끼는 정도, 제4 분류는 침대 밖으로 나가기 어려운 정도이다. 

7. 6분 보행검사 

객관적인 운동능력 검사 방법으로 6분간 걷기검사 (6 minutes walk test)가 있다. 이는 환자로 하여금 6분간 걸을 수 있는 최대 거리를 걷게 하여 그 거리를 측정하는 방법인데.환자의 예후나 치료 성적의 평가를 잘 반영한다고 연구되어 있어 널리 사용되고 있다. 즉, 처음 측정한 6분간 걷기검사 결과가 153m 미만이거나 산소포화도가 10% 이상 감소한 경우, 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 또한 약 3개월 치료 후에 6분간 걷기검사 결과가 380m가 넘으면 예후가 좋다고 연구되어 있다.

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@@심낭 삼출 정량 판단 ::: 흉골연 장축도(parasternal long axis view)혹은 심첨부 사심방도(apical four chamber view)에서 확인, 심낭 삼출의 정량흉골연 장축도(PLAX)에서 M-mode를 50 mm/s 의 속도로 기록 후 확장기말에서 좌심실 후벽 혹은 우심실 전벽의 심외막과 심낭 사이의 간격을 구하여 표시하며, 심첨부사심방도(AP4C)에서는 이완기말에 이면성 심초음파도에서 우심실 측벽 혹은 좌심실 측벽의 심외막과 심낭 사이의 거리를 직접 구하여 측정. 이렇게 측정된 네부위의 심낭 삼출의 양중에서 가장 많은 부위의 양을 기저치로 함

심초음파도상 심낭 삼출 판단기준은 Horowitz 등5)이 기준을 제시하였으나 정상적인 심낭액과의 확실한 구분을 위해 Horowitz 등5)이 제시한 기준에서 D형인 경우에는 이완기말 심외벽과 심낭까지의 거리가 0.1cm 이상인 경우를 심낭 삼출이라고 정의하는 것이 타당 ((M-mode 심초음파도에서 좌심실후벽과 인접한 심낭부위의 초음파 영상이 가장 잘 나타나도록 조절후 좌심실후벽의 외막과 인접한 심낭까지의 관계를 확인하여,심낭과 심외막의 구분을 할 수 없을 경우를 A형, 심낭이 수축기 중기나 후기에만 심외막과 경계를 구분할 수 있을 때를 B형, 심낭이 수축기 뿐만 아니라 이완기 초기까지 심외막과 경계가 지어질 때를 C1형, 심낭이 이완기 전체까지 심외막과 경계지어지지 않지만 심외막에 비해 편평하게 보일 때를 C2형, 심낭이 수축기나 이완기를 통틀어 심외막과 경계가 확실히 지어지는 경우를 D형, 심낭과 심외막 사이에 좁은 간격이 있으나 수축기나 이완기의 심낭과 심외막의 움직임이 같을 때를 E형으로 구분  ----C2형과 D형의 일부를 심낭 삼출이라고 정의. 

심장을 둘러싸고 있는 심낭은 2층으로 구성되어 있는데, 내부의 장막층(inner serious membrane)은 한 층의 중피 세포(mesothelial cell)층으로 구성되어 있으며 심장 표면과 단단히 결합하여 내부 심낭막(visceral pericardium)을 형성하고 정상 심낭액의 생성을 담당하고, 외부의 섬유층(fibrous outer layer)은 교원질 섬유(collagen fibers)와 탐성 섬유(elastic fibers)로 구성 되어 있으며 굴절된 내부 장막층과 결합하여 외부심낭막(parietal pericardium)을 형성하고, 외부 심낭막과 내부 심낭막은 탄성 섬유와 같은 결체 조직에 의해 서로 결합되어 있다. 정상 심낭액은 혈장의 삼출액(ultrafiltrate)으로 외부 심낭막을 통해 흉관(thoracicduct) 혹은 우측 흉강(right pleural space)을 통해 우측 임파관으로 배액이 일어난다.4)

Elias 등6)의 연구에 의하면 사람의 심낭에는 20∼60 ml(평균 20∼25 ml)의 심낭액이 존재할 수 있다고 한다. 반면, Horowitz 등5)은 심초음파도로 인지할 수 있는 최소량의 심낭액은 16 ml정도라고 하였다. 그러나 심낭액이 없다고 정의한 형태의 심초음파도 형태도 16 ml정도의 심낭액을 보이는 경우가 있었으며 Oh 등7)도 심낭액의 양이 25 ml이상이 되어야 심초음파도상 초음파가 없는 공간(echo-free space)이 심장 주기의 전기간동안에 존재한다고 하였다. 이런 점들을 감안해볼 때 심초음파도로 극히 미량의 심낭 삼출이 관찰된 경우 정상 심낭액의 존재를 확인하는 경우도 있게 된다.

또한, 외부 심낭과 심외막 지방층은 정상적으로 1∼2mm정도 떨어져 있다.4) 그러므로, 본 연구에서는 비정상 심낭 삼출에 대한 특이도를 높이기 위해 심낭 삼출의 기준으로 Horowitz 등이 제시한 C2형과, D형중에서 이완기말 심낭액의 양이 0.1 cm이상인 경우로 하였다.

임상 증상이 없는 대상에서 심초음파도상 소량의 심낭 삼출이 발견되는 빈도는 8∼15%에 이르는 것으로 알려져 있으나,1)2) 본 연구에서는 3.4%의 빈도로 나타나 타 보고자와는 달리 빈도가 낮은데, 이유로는 비정상 심낭 삼출에 대한 심초음파도상 기준이 타 연구1)2)에서는 앞서 기술한 바와 같이 특이도가 낮았기 때문으로 생각된다. 즉, Horowitz 등이 제시한 기준만을 따를 경우 위양성 소견을 보일 수 있어 심낭 삼출의 기준을 약간 수정하여 적용하였기 때문으로 생각된다.

전흉부 흉통, 전흉부 마찰음과 특징적인 심전도 변화로 특징 지워지는 급성 심낭염의 흔한 원인들로는 바이러스, 요독증, 세균, 급성 심근 경색, 심장 수술, 결핵,악성 종양과 외상등이 있으나,4) 임상 증상이 없이 우연히 발견된 심낭 삼출은 기저 심질환이 있는 환자에서 비교적 흔히 볼 수 있음이 보고되어 있으나1) 이에 대한 원인 분석은 아직까지 없는 듯하다. 

본 연구의 결과에 의하면 임상 증상이 없이 우연히 발견된 심낭 삼출을 가진 환자에서는 특별한 원인 없이 발견되는 경우가 가장 많으며(63%), 급성 심근 경색, 심부전, 심도자술, 심장 수술, 바이러스, 악성 종양, 심부전, 류마티스성질환과 임신등의 원인이 있었다. 

본 연구 대상 환자군에서 남자는 37%이고 평균 연령은 59세로, 전형적인 급성 심낭염에서는 남자 성인에서 더 흔히 발견되는 반면,4) 임상 증상 없이 우연히 발견되는 심낭 삼출은 고령의 여자에서 더 흔히 발견됨을 알 수 있다.

동결절은 내부 심낭에서 1 mm정도 깊은 곳의 심장에 존재하므로 급성 심낭염이 심외막염과 동반시 심방성 부정맥과의 관련 가능성에 주안점을 두어 1978년 Berger 등2)은 심낭 삼출이 심초음파도상 관찰된 171명의 환자에서 32명(24%)에서 심방성 부정맥이 관찰됨을 보고했다. 

이후 1984년 Spodick 등8)은 24시간심전도를 이용한 연구에서 심낭염 자체는 부정맥의 원인 인자가 아니며 기존 심질환이 없을 때는 심방성 부정맥은 드문 것으로 보고하였다. 

본 연구에서의 심방성 부정맥의 빈도는 10%정도였으나 기존 심질환이 있는 경우와 없는 경우를 따로 분석하지 않았으므로 Berger등2)의 연구와 비교해 보면 상대적으로 심방성 부정맥의 낮은 빈도를 보였다.

일반적으로 소량의 심낭 삼출은 심초음파 시행시 흔히 발견되며 특별한 정밀 검사나 치료를 요하지 않는다고 알려져 있다. 특히, 바이러스성, 심근 경색증후, 혹은 심낭 절제술후 심낭 삼출은 2∼6주후 염증의 임상 증상이나 실험실 소견이 저절로 좋아진다고 알려져 있고,4) 임신시 보일 수 있는 심낭 삼출은 1예에서 분만후1주일내 소실되었음이 보고 되어 있다.9) Sauleda 등10)의 연구에서도 급성 특발성 심낭염 환자의 약 9%에서 임상 증상의 호전후 30일내에 일시적인 경한 수축성심낭염이 있다가 3개월내에 자연히 호전됨을 보고했다. 1986년 Galve 등11)은 138명의 급성 심근 경색증 환자중 28%에서 심낭 삼출이 있음을 확인했고 6개월후 추적 검사에서도 약 10%에서 심낭 삼출이 소량 남아있음을 보고했다.

그러나, 저자 등이 조사한 바에 의하면 임상 증상이 심하지 않고 대부분 우연히 발견된 심낭 삼출이 있는 경우에서의 규칙적인 심초음파상 심낭 삼출의 변화에 대한 연구는 없는 듯하다. 

본 연구의 결과에 의하면 65명의 임상 증상이 심하지 않고 대부분 우연히 발견된 심낭 삼출이 있는 환자에서 심낭 삼출은 기저 질환의 치료외에 특이한 치료를 하지 않더라도 처음 발견후 2개월 이내에 급격히 감소하여 4개월 때까지는 서서히 감소하다가 그 이후 평균 6개월간의 추적 기간까지 극히 소량만이 남아 있게되고, 이들 환자의 추적시 심낭천자술이나 심낭 삼출이 증가하는 경우는 1예에서도 관찰되지 않았다. 이들 환자를 원인 질환별로 분석해보면 바이러스성으로 인한 심낭 삼출로 추정되는 경우 처음 발견후 2개월까지 급격히 감소하기 시작하여 8개월 때까지는 완전히 소실되는 것을 관찰 할 수 있었다.

그리고, 원인 질환을 추정하기 어려운 경우, 심부전, 심근 경색등의 경우에는 전체적인 심낭 삼출 양의 변화와 비슷한 경과를 취하였고, 악성 종양에 의한 심낭 삼출이라고 추정된 경우에는 심낭 삼출의 양의 감소가 관찰되지 않았다.

결론적으로, 심초음파 시행중 심낭 삼출은 4%의 빈도로 나타나며 초기 환자 평가시 심낭 천자술이나 심낭조직 검사를 필요로 한 환자를 제외하면 3.4%의 빈도를 보였다. 우연히 발견되거나 임상 증상이 거의 없는 심낭 삼출 환자를 대상으로 전향적으로 규칙적인 심초음파도를 시행한 한 본 연구에 의하면, 악성 종양이 그 원인이라고 생각되는 경우를 제외하면 평균 2개월내에 심낭 삼출의 양은 급격히 줄어들어 4개월 경과시까지 서서히 감소하다가 그 이후부터는 소량만이 남아 있게 됨을 알 수 있었다. 이로 보아 우연히 발견되거나 임상증상이 심하지 않은 심낭 삼출 환자가 발견시 특별한 진단적 검사나 치료가 필요 없으며 환자를 안심시키고 경우에 따라 심초음파 추적 검사만으로도 충분하리라 생각된다. 

이들 환자의 심전도상 심방 세동이 9명(10%), 저전압 경향이 11명(13%)에서 관찰되었다. 흉부 방사선 촬영상 심비대가 있었던 경우는 39명(45%)이었다. 이들 환자에서 심낭 삼출의 추정 원인으로는 특발성이 55명(64%), 심근 경색증이 8명(9%), 심부전이 7명(8%), 심도자술이 4명(5%), 개흉술이 3명(3%), 바이러스성이 3명(3%)이 있었으며, 이외에도 악성 종양, 신부전, 류마티스성 질환과 임신이 소수에 서 있었다.

추적 기간동안 심낭 천자술이나 호흡곤란등의 임상증상 악화는 1예도 없었다. 첫 번째 심초음파, 2, 4, 6, 8개월후의 심초음파시 심낭 삼출이 가장 많이 있었던 부위의 심낭 삼출양은 각각 0.54±0.46 cm, 0.30±0.26 cm, 0.23±0.24 cm, 0.21±0.23 cm, 0.23±0.23 cm이었다. 추적 심초음파도를 시행했던 65명의 환자에서 원인 질환별 심낭 삼출양의 변화는 악성 종양에 의한 경우를 제외하고는 2개월 내에 급격히 감소하기 시작하여 4개월 때까지 서서히 감소하다가 6개월때까지 소량의 심낭 삼출이 지속되었다. 심낭 삼출은 심초음파 시행시 비교적 흔히 관찰되며, 초기 평가시 심낭 천자술이 필요 없었던 경우에는 특이한 치료를 하지 않더라도 2개월째 양이 급격히 줄어들어 4개월 째부터는 극소량만이 남아 있게된다. 


***심낭삼출액 양에 따른 분류 : 대개 이격거리(mm)*25배를 곱하면 저류용량을 추적가능...이격거리가 10mm(1cm)이상이면 moderatwe 용량....이 등급이상에서는 심장압진등 합병증이 잘 발생하므로 증상에 따라 진단/치료적 천자 필요) 

 ::: 정상 20-50ml......심낭삼출과 늑막삼출의 감별은 PLAXview에서 하행대동맥바로 상방이면 PeriC,Eff.이고 DAo 근처이면 늑막삼출이므로 감별할 수 있다..

( 위치표시 === PLAX-LVPW..15mm//Ap4c-LVatWall..12mm//SubC-RA..10mm )

1>minimal/scantyl  == 확장기때 심장과 심막사이 이격 거리가 5mm이내 =50~100ml ; 

2>mild/small == 확장기때 이격 거리 5-10mm = 100 ~ 250 mL

3>moderate == 확장기때 이격 거리 10-20 mm  = 250  ~ 500 mL  

4>large == 확장기때 이격 거리 >20mm  = 500ml 이상


[[중등도 이상의 심낭삼출 환자에서 임상상 및 장기예후]]

심초음파상 50ml이상의 삼출액저류로 정의되는 심낭 삼출(pericardial effusion)은 심초음파 검사를 이용할 경우 약 8~15% 정도에서 관찰되며, 이 중 상당수는 우연히 발견되는 것으로 알려져 있다1)

. 이 중 증상이 뚜렷하지 않고, 양이 적은 경우는 특이적 치료 없이도 대부분 관해가 되는 양호한 임상경과를 보이는 것으로 되어 있으나1-3), 심낭삼출의 정도가 중등도 이상이거나 전신증상 및 혈역학적 증상이 있는 경우에는 다양한 기저 질환을 동반하고, 심낭 천자(pericardiocentesis)와 같은 침습적인 수기를 요하는 경우가 많은 것으로 알려져 있다4, 5). 중등도 이상인 심낭 삼출의 원인으로는 악성 종양과 원인 미상인 경우가 흔하며6, 7), 국내에서는 결핵도 주요한 원인으로 알려져 있다8)

. 그러나 경우에 따라 심낭 삼출의 원인 진단은 어려워 초기에 확진되는 경우보다는 임상경과나 치료 결과에 따른 잠정적 진단(tentative diagnosis)에 의존하는 경우가 적지 않다.

이에 저자들은 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 환자를 대상으로 하여 그 원인 질환과 이에 따른 천자와 생검(pericardial biopsy) 소견 및 심낭 삼출의 특성을 관찰하고 치료 결과 및 장기적 임상경과를 파악하고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1. 대상

본 연구는 2001년 1월부터 2006년 6월까지 본원에 내원하여 임상증상, 흉부 X-선 검사와 심전도 소견 등에서 심낭삼출이 의심되어 시행한 심초음파 검사상 중등도 이상의 심낭 삼출 소견을 보인 64명의 환자를 대상으로 하였다.

내원 당시 환자의 기저 질환(underlying illness)은 악성종양이 8예(12.5%), 진구성 폐결핵이 11예(17.2%), 심부전이 7예(10.9%)였고, 간경화, 만성 신부전, 대동맥 박리 및 결체조직 질환 등이 각각 1예였고, 나머지 34명의 환자는 심낭 삼출을 유발할 만한 뚜렷한 기저 질환이 없었다(표 1).

2. 방법

문진 및 이학적 검사 후 심전도, 흉부 X-선 촬영, 갑상선기능검사 등을 포함한 기본적인 혈액검사와 심초음파 검사를 시행하였다. 심낭액의 양은 흉골연 장축 단면도(parasternal long axis view)나 심첨도(apical view)에서 확장기말에 측정하여, 좌심실 후벽이나 우심실 전벽의 심외막과 심낭 사이의 거리가 10 mm 이상인 경우 중등도 이상의 심낭 삼출로 분류하였으며5) , 심낭액의 분포가 한 곳에 치우쳐 있는 경우를 국소성(localized)으로 간주하였다. 

심낭 천자는 심초음파를 이용하여 흉골 하연에서 시행하였으며, 심낭 조직검사는 원인이 애매하거나, 심낭 천자가 곤란한 국소성 심낭 삼출인 경우에 순응도가 높은 환자를 대상으로 시행하였으며, 교착성 심낭염(constrictive pericarditis)이 의심되는 경우에는 심낭절개술(pericardiostomy)을 병행하여 시행하였다. 

삼출액(exudate)은 총 단백질 농도가 3.0 g/dL 이상이면서, 심낭액/혈청단백질 비가 0.5이상 이거나 심낭액/혈청 유산 탈수소효소(LDH) 비가 0.6이상인 경우로 하였고, 그 외는 여출액(transudate)으로 분류하였다. 

혈성은 적혈구수가 100,000/mm3이상인 경우로 하였다. 그리고 2006년 11월에 환자의 생존유무를 추적 확인하였다.

심낭 삼출의 원인은 2004년 ESC (Eeuropean Society ofCardiology) 지침을 준용하여5), 임상양상 및 진찰 소견과 혈액 검사 결과와 심낭액의 생화학 검사 및 세포진 검사나 생검 결과를 고려하여 결정하였다.

3. 통계 처리

모든 수치는 평균±표준 편차로 표시하였다. 결과는 SPSSversion 12.0K를 이용하여, 카이 제곱 검정과 아노바(ANOVA)검증을 하였으며, Kaplan-Meier method (Log-Rank) 검증을 이용해 원인별 예후를 평가하였다. p는 0.05이하를 유의 수준으로 하였다.

결 과

1. 임상양상 및 원인

대상 환자의 연령분포는 37세에서 90세, 평균연령은66.3±12.22세였고, 성별은 남자 23예(35.9%)와 여자 41예(64.1%)였으며, 70대가 21예로 가장 많았다(표 1). 

내원 당시 주증상은 호흡곤란이 41예(64.0%), 흉부 통증이 16예(25.0%)였으며, 뚜렷한 증상이 없는 경우도 14예가 있었다. 증상의 기간은 4일에서 213일로 비교적 다양하였으며, 평균 32.8±51.24일이었다. 

심전도 소견은 사지유도에서 5 mV이하의 저전위가 30예(46.8%)로 가장 많았고, 동성빈맥이 24예(37.5%), 심방세동이 5예(7.8%)였으며, 특이한 소견이 없는 경우도 5예가 있었고, 저전위는 아니었지만 천자 후 뚜렷이 전위가 증가하는 경우가 7예 있었다.

심낭 삼출의 원인으로는 전체 64예 중 악성이 의심되었던 경우가 19예(29.7%), 결핵성 심낭염이 26예(40.6%), 특발성 심낭염(idiopathic pericarditis)이 12예(18.8%)였고, 기타 원인으로 갑상선 기능저하와 동반된 경우가 5예(7.8%), 대동맥박리나 결체조직 질환과 관련된 경우가 각각 1예(3.1%)였다(표 1).

2. 심낭액 및 혈액의 생화학적 분석

심낭액의 성상은 삼출액 소견을 보인 경우가 63예, 여출액 소견을 보인 경우가 1예였으며, 배액량은 평균 606±430.6mL였다. 악성이 의심되는 경우에 혈청 LDH 및 심낭액/혈청LDH비가 높게 나왔으며, 총 단백질 농도는 서로 유의한 차이가 없었다. 포도당치는 악성이 의심되거나 결핵성인 경우 특발성에 의한 경우보다 유의하게 낮았으며, 혈청 ESR치 및 CRP치는 유의하게 높았다. Pro-BNP치와 D-dimer치는 세군두에서 정상치보다 높았으며, 그 중 D-dimer치는 악성이 의심되거나 결핵성인 경우 특발성에 의한 경우보다 유의하게 높았다(표 2).

심낭액의 종양 표지자(tumor marker) 검사에서 기준치 보다 높게 나온 경우는 악성이 의심되었던 경우에서 12예(63.2%)였으며, 결핵성 심낭염이 의심되었던 경우 4예(15.4%), 특발성에서 1예가 있었다(표 3).

3. 심낭 삼출액의 세포진 및 생검 소견

심낭 삼출액의 현미경적 검사에서 혈성인 경우 및 임파구가 주종을 이루는 경우는 임상적으로 악성이 의심되었던 19예 중에서 각각 14예(73.7%) 및 7예(35.0%), 결핵성 심낭염이 의심되었던 26예 중에서 각각 21예(80.7%) 및 18예(69.2%)였다. 심낭액의 세포진 검사에서 임상적으로 악성이 의심되었던 19예에서 악성 세포(malignant cell)가 13예, 이형성 세포(atypical cell)가 1예, 급성이나 만성 염증 세포가 3예였으며, 비특이적 소견을 보인 경우도 2예가 있어 악성 심낭삼출을 확진할 수 있었던 경우는 68.4% 정도였으며, 또한 세포진 검사 및 종양 표지자 검사 모두에서 음성인 예는 4예가 있었다. 결핵성 심낭염이 의심되었던 예에서의 세포진 검사소견은 중피 세포(mesothelial cell)가 1예 였고, 나머지는 모두 급성이나 만성 염증 세포가 검출되었고, 특발성인 경우와 그 밖의 다른 원인으로 분류된 19예에서는 만성 염증 세포가 6예, 중피 세포가 2예, 비특이적 소견을 보인 경우가 11예 등으로 원인 질환의 추정에는 도움이 되지 못했다. 그러나 심낭 삼출액을 이용한 도말 검사 및 배양 검사에서 결핵균이 4예에서 관찰되어 15.4%에서 결핵성 심낭염을 확진할 수 있었다.

심낭 조직 검사는 악성이 의심되었던 예 중 세포진 검사와 종양 표지자 검사 모두에서 음성인 4예 중 2예에서 시행되었으나 종양세포는 발견되지 않았다. 결핵성 심낭염으로 치료한 경우는 9예에서 조직검사가 시행되었고, 그 중 육아종성 병변은 5예였고, 나머지 4예는 만성 염증 소견만 있었다. 그 밖에 특발성 심낭염 3예와 결체조직 질환 1예에서 시행하였으나, 특이한 소견은 없었다(표 3).

4. 임상경과 및 예후

심낭 삼출로 내원 후 추적 기간은 214일에서 5.91년 정도였으며, 평균 1.95년±1.78년이였다. 심낭 삼출이 악성으로 의심되었던 19예 중 15예가 사망 하였으며 평균 생존 기간은 악성 종양 진단 후 372일±247.9일이였고, 심낭 천자술후 253일±221.5일이였으며, 나머지 4예는 추적 확인시 생존하였다.

결핵성 심낭염으로 진단한 26예에서 치료 중 심낭액이 다시 증가하여 재천자를 한 경우는 1예였으며, 교착성 심낭염은 내원시 1예 및 추적 조사시 5예가 발생하여 모두 6예(23.1%)가 관찰되었다. 그리고 추적 조사시 1예가 질병과 관련없는 원인으로 사망하였으며, 다른 1예는 2년 후 폐암이 발생하였다. 그리고 기타의 경우로 대동맥 박리가 동반된 경우 1예와 원인 미상인 특발성 심낭염(idiopathic pericarditis)으로 진단한 1예(8.3%)가 사망하였다. 이와 같이 악성 종양과 관련된 심낭삼출을 보인 군에서 다른 군에 비하여 유의한 생존율의 저하를 보였다(p<0.05) (그림 1). 교착성 심낭염의 발생은 특발성 심낭염에서 3예(25%)였으며, 재천자를 요하는 재발성심낭 삼출(recurrent pericardial effusion)을 보이는 경우는 결핵성 심낭염으로 치료한 예에서 1예, 특발성 심낭염으로 진단한 예에서 2예가 관찰되었다. 내원 당시 심낭 압전 소견이 있어 응급으로 심낭 천자를 시행한 경우는 악성으로 의심되었던 7예, 결핵성 심낭염 5예, 갑상선 기능저하로 인한 1예 및 특발성 심낭염 2예 등 모두 15예였다(표 4).

고 찰

심낭 질환의 다양한 임상상과 여러 원인들은 잘 알려져 있지만, 개별 환자에서 그 원인을 진단하는 것은 곤란한 경우가 있고, 또한 뚜렷한 진단지침이 설정되어 있지도 않다9).

그러므로 심낭 삼출을 일으키는 질환은 적지 않은 수에서 원인을 추정하고, 치료방침을 결정한 후 경과를 추적하여 본후 확진을 해야 하는 경우가 있으며, 그럼에도 불구하고 원인 미상의 심낭 삼출로 분류되는 경우가 있다. 그리고 흔히 임상적으로 삼출을 일으킬 수 있는 기저질환이 있거나 기왕력이 있는 경우 심낭 삼출의 잠정적 원인으로 추정하는 경우도 있다(Principle of “guilty by association”)9)

. 그러나 저자들의 경우에 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 경우 악성이 의심되는 경우를 제외하고는 기저 질환과의 연관성을 볼 수 없었고, 결핵의 기왕력은 결핵성 심낭염의 발생과는 연관성이 없어 서구에서와는 달리 결핵의 유병율이 높은 국내현실에는 결핵성 심낭 삼출의 진단에 보다 적극적인 증거를 필요로 할 것으로 사료되었다.

또한 심낭 삼출의 치료는 Horowitz 등10)이 제시한 D형이 하의 소량 심낭 삼출을 보이며 임상 증상이 거의 없는 경우에는 대부분 특별한 치료 없이도 자연적인 회복이 이루어지는 것으로 알려져 있고5, 11), 배 등2)의 국내 연구에서도 4~6개월 내에 자연 관해되어 주기적인 추적관찰 이외에 심낭천자등의 침습적인 진단 수기는 거의 필요 없음을 보고하였다.

그러나 저자들은 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 환자를 대상으로 하여 침습적인 검사를 배제하고, 일차적으로 임상증상, 이학적 소견 및 흉부 방사선 촬영과 혈액 검사 결과만으로 원인을 진단하고자 하였을 때 임상적으로 악성이 의심 되는 경우는 악성 종양이 이미 진단된 8예와 흉부 방사선 촬영에 전이성 결절이나 원발성 종양이 의심되는 8예, 갑상선기능저하와 관련된 심낭 삼출 5예, 및 객담에서 결핵균이 검출된 1예 등 22예(34.4%)에서만 원인 추정이 가능하였다. 심낭염 환자 231명을 대상으로 한 Permanyer 등9)의 연구에서도 대상 환자 중에 특발성 심낭염(acute idiopathic pericarditis)환자가 많이 포함되어 있었지만, 이러한 방법만으로는 약13% 정도의 낮은 진단율을 보인다고 하였다. 이와 같이 낮은 진단율 때문에 임상에서는 증상의 완화를 목적으로 하지않더라도 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 경우에 대개 증상 발현 후 3주 정도의 경과관찰 후에도 호전이 없고 뚜렷한 원인을 추정할 수 없다면, 진단을 목적으로 한 심낭 천자가 필요한 것으로 사료되었다.

악성 종양에서 심낭 삼출이 발생하는 기전은 원발성 종양의 전이가 가장 많은 원인이고, 그 밖의 기전으로는 심낭을 비롯한 주위 조직의 임파액 배액(lymphatic fluid drainage)에 지장이 초래되거나, 방사선치료로 인한 주위 조직의 변성이나 면역 저하로 인한 균 감염 등이 제안되고 있다. 또한 심낭으로 종양 전이가 있더라도 그 수가 충분하지 않거나, 삼출액내에 백혈구나 특히 중피 세포가 많은 경우 위음성으로 판단되는 경우가 드물지 않은 것으로 알려져 있다12).

Wilkes 등13)의 연구에서 세포진 검사는 55.1% 정도에서만 악성세포를 확인할 수 있다고 보고하였고, 다른 연구 등에서도 평균 75~87% 정도에 양성이라고 보고하여14), 세포진 검사를통한 악성 종양의 전이로 인한 심낭 삼출의 진단에는 제한점이 있는 것으로 알려져 있다. 종양 표지자는 종양마다 발현하는 정도가 다양하고, 삼출액인 경우 분자량이 큰 단백질도 투과될 수 있으므로 혈청으로부터 수동적으로 투과되어 검출될 가능성이 있어 종양의 심낭으로 직접적인 전이를 시사하는 데는 부족한 면이 있는 것으로 알려져 있다12). 저자들의 경우에서도 악성 심낭 삼출로 추정한 예 중 세포진 검사로 확진되었던 경우는 13예(68.4%)였고, 나머지 5예 중 4예에서는 종양 표지자 검사에서 조차 음성으로 원발성 종양은 진단되었지만 심낭 삼출의 원인이 종양과 관련이 있다는 직접적인 증거는 없었다. 그러나 전술한 이유로 단순히 원인미상의 경우로 분류하는 데도 문제가 있는 것으로 생각되어 악성이 의심되는 예로 분류하였으며 5예 모두 추적 조사시 사망한 것으로 확인되었다. 그러므로 저자들은 악성 종양과 관련된 심낭 삼출은 나쁜 예후를 시사하며, 그 경과는 기저종양의 임상적 특성 및 치료에 대한 반응에 의존하지만, 심낭 압전(cardiac tampon)으로 응급 심낭 천자를 한 경우가 7예(36.8%)나 있어 환자의 사망률을 높이는 중요한 합병증으로 사료되었다.

ADA (adenosine deaminase)는 퓨린 대사(purine metabolism)에 관여하는 효소로 T-임파구에 높은 농도로 존재하며, 결핵성 삼출액에 약 10~330 IU/L 정도의 농도를 보인다. 30IU/L를 제한치(cut-off value)로 했을 때 결핵 진단의 예민도는 94%, 특이도는 68% 정도로 보고되며, 50 IU/L로 제한치가 높아지면 특이도는 83% 정도로 높아지는 것으로 알려져 있다15, 16). 실제 임상에서 사용하는 제한치는 40~60 IU/L로 다양하며, 저자들은 제한치를 60 IU/L 이상으로 하여 세포진검사에서 음성인 경우(25예)를 결핵성 심낭염으로 추정하고 항결핵제를 투여하였고, 이 중 1예는 최근 병력상 위 선암으로 진단되어 외과적 치료를 한 경우로 악성 심낭 삼출을 배제할 수 있었던 경우였다. 그러나 이외의 다른 1예는 ADA치는 낮았지만(25.6 IU/L) 심낭 생검에서 만성 육아종성 병변이 발견되어 결핵성 심낭염으로 항결핵제를 투여한 경우로 드물지만 전적으로 ADA치만으로 결핵성 심낭염을 진단하는 데는 제한이 있을 것으로 판단되었다. 또한 이는 ADA치가 T-임파구의 활성에 의존하므로 면역 저하 상태나 종양 및 기타 감염 등으로 인한 면역 자극 상태에 따라 별개로 높거나 낮게 나올 수 있어12) 세포진 검사나 조직검사 소견과 함께 해석해야 할 것으로 판단되었다. 그러나 결핵성 심낭염으로 치료한 전체 26예 중 세균학적으로 증명된 경우는 4예(15.4%)밖에 안되어 도말 검사와 배양 검사의 민감도가 낮은 현실에서 ADA를 기준으로 한 결핵성 심낭염의 진단은 매우 유용한 방법으로 사료되었다. 치료 종결 후 심낭 삼출은 모든 예에서 재발되지 않았으나, 구축성 심낭염은 추적 조사시 5예(19.2%)에서 발생하였고, 이 중 3예에서 심낭 절제술을 하여 이에 대한 주기적 경과관찰이 필요할 것으로 판단되었다

치료하지 않은 갑상선 기능 저하증의 약 30~78%에서 심낭 삼출이 발견된다고 하며17), 다량의 심낭 삼출이 있는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 저자들의 경우에는 중등도이상의 심낭 삼출을 보이는 환자 중 5예에서 갑상선 기능저하증이 있었으며 심근증이나 자가 면역항체 및 갑상선 종양등의 소견은 없었다. 5예 모두에서 갑상선 호르몬 투여 후 약 2~4주 사이에 전신 증상의 호전과 함께 뚜렷한 심낭액의 감소가 있었으며 좋은 예후를 보였다.

특발성 심낭염은 국내에서도 악성 및 결핵성인 경우와 함께 심낭 삼출의 흔한 원인으로 알려져 있으며, 적지 않은 예에서 바이러스 감염과 관련이 있을 것으로 생각되어진다.

그러므로 다양한 면역학적 혈청 검사를 한다면 특이적인 원인을 찾을 가능성이 높지만, 적절한 시기가 지난 후 환자가 내원하면 뚜렷한 결과를 얻기가 어렵다는 제한점이 있다. 그러므로 임상에서는 대부분 심낭염의 합병증으로 중등도 이상의 심낭 삼출이 있는 경우 결핵을 포함한 세균성이나 악성에 의할 가능성이 낮으면 추적관찰과 대증적 치료를 하는 것으로 되어 있다. 저자들의 경우에서 추적 조사시 심낭 질환과 무관한 원인으로 1예가 사망하였으며, 수차례의 재천자를 요하는 재발성 심낭 삼출이 1예에서 발생하였고, 교착성 심낭염은 3예에서 발생하여 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 특발성 심낭염의 경우 예후는 비교적 양호하지만 합병증의 빈도는 낮지 않은 것으로 사료되었다.

결론적으로 저자들은 본 연구에서 중등도 이상의 심낭삼출을 보이는 경우 대부분이 삼출액이며 이중 상당수는 혈성이였고, 호흡곤란이나 심낭 압전과 같은 혈역학적 합병증을 보이는 경우가 많아 진단적 심낭 천자 보다는 치료적 심낭 천자를 서둘러 해야 하는 경우가 많음을 확인할 수 있었다. 천자액을 이용한 세포진 검사 외에 도말 검사나 배양검사 및 생화학적 검사는 원인을 규명하는데 큰 도움은 되지 않았다. 예후는 악성이 의심되는 심낭 삼출에서 가장 나빴으며, 주로 기저 질환의 진행에 의해 결정되었다. 그리고 중등도 이상의 심낭염에서는 교착성 심낭염의 발생 빈도가 14.1% 전후로 이에 대한 추후 경과관찰이 필요한 것으로 사료되었다.

요 약

목적 : 심낭삼출은 소량인 경우 대부분 자연적으로 관해가 되지만, 중등도 이상인 경우 심낭압전과 같은 응급한 합병증뿐 아니라 다양한 기저질환을 가지는 것으로 알려져 있다. 이에 저자들은 중등도 이상의 심낭 삼출을 보이는 환자를 대상으로 하여 그 원인 질환과 이에 따른 천자와 생검 소견 및 심낭 삼출의 특성을 관찰하고 치료 결과 및 장기적 임상경과를 파악하고자 본 연구를 시행하였다.

방법 : 2001년 1월부터 2006년 6월까지 내원하여 심초음파 검사에서 중등도 이상의 심낭 삼출 소견을 보인 64명의 환자를 대상으로 하여 심낭 천자를 시행하고 일부에서는 심낭 생검을 시행하였으며, 심낭삼출의 원인은 2004년 ESC 지침을 준용하여 이학적 소견, 임상양상 및 혈액검사와 심낭액의 생화학 검사 및 세포진 검사나 생검 결과 등을 모두 고려하여 결정하였다. 추적 기간은 평균 1.95년±1.78년이였고, 2006년 11월에 생존 유무를 추적 확인하였다.

결과 : 심낭 삼출의 원인으로는 악성이 의심되는 경우가 19예, 결핵성 심낭염이 26예, 특발성 심낭염이 12예였으며, 기타 원인으로 갑상선 기능저하가 5예, 대동맥 박리나 결체조직 질환과 관련된 경우가 각각 1예였고, 배액량은 평균606±430.6 mL였다. 악성이 의심된 예 중 15예가 사망하여 평균 생존 기간은 진단 후 372일±247.9일, 심낭 천자술 후 253일±221.5일 이였으며, 나머지 4예는 추적 확인시 생존하였다. 종양 표지자 양성인 12예 중 1예는 세포진 검사 음성 이였고, 세포진 검사 양성을 보인 13예 중 3예에서는 종양 표지자 음성이였으며, 4예는 세포진 검사 및 종양 표지자 모두에서 음성이였다. 결핵성 심낭염은 ADA치가 60 IU/L이상인 경우로 하였으며, 치료 중 재천자를 한 경우는 1예, 교착성심낭염은 내원시 1예 및 추적 조사시 5예로 모두 6예(23.1%)가 발생하였다. 그리고 1예가 사망하였으며, 다른 1예는 2년후 폐암이 발생하였다. 기타의 경우로 대동맥 박리가 동반된 경우 1예와 원인 미상인 특발성 심낭염으로 진단한 1예(8.3%)가 사망하였다.

결론 : 중등도 이상의 심낭 삼출의 경우 대부분이 삼출액이며 상당수는 혈성이였다. 호흡곤란이나 심낭 압전 등의 합병증을 보이는 경우가 많아 치료적 심낭 천자를 요하는 경우가 많았고, 세포진 검사 외에 도말 검사와 배양 검사 및 생화학적 검사는 원인을 규명하는데 큰 도움은 되지 않았다.

예후는 악성이 의심되는 심낭 삼출에서 가장 나빴으며, 주로 기저 질환의 진행에 의해 결정되었다. 그리고 교착성 심낭염의 발생 빈도가 전체에서 14.1% 전후로 추후 주의깊은 경과관찰이 필요한 것으로 사료되었다

@@LV post.Wall Free Space에서 측정했을 때 ::: 경도<0.5cm 중등도 0.5~2cm 중증도(large PE) >2cm

===Pericardial effusion, echocardiogram (2) ===

Ref) http://ksecho.org/infomation/contents/notice126/11_2.pdf

압전은 심낭내 압력이 우심방으로 들어가는 전신 정맥압을 억제할 수 있는 정도까지 증가할 때 발생한다. 증가된 심낭내 압력은 심근간 압력차(= 심장내 압력 - 심낭내 압력)를 줄인다.

--심낭내 압력과 용적 간의 관계

:심낭내 압력과 용적 간의 관계는 심낭 삼출이 급격히 일어날 때 훨씬 경직된다.

(급성 심근경색이나 심장 박동 조절 장치 삽입 시 일어나는 심근 천공)

Pericardial pressure-volume curve(strain-stress curve)

[좌] 급격히 증가하는 심낭액이 심낭의 여유 용적의 한계(초기 평탄부위)에 도달하고, 곧 심낭 역치의 한계를 초과하여 압력의 급격한 증가를 초래한다. 이 때 용적의 작은 증가에도 심낭 압력은 급격히 증가하게 된다. [우] 심낭의 역치의 한계를 넘을 때까지 천천히 심낭이 차게 되면, 역치에 도달하기까지 더 많은 시간이 걸리게 된다 이 때 보상기전이 관여하게 된다.

​Ref) http://www.rjmatthewsmd.com/Definitions/pericareff.htm

다양한 M형, 2면성(2D) 심초음파 소견, 즉    ※※※※※(중요)

1) 우심실의 이완초기허탈(Early diastolic collapse of RV)

2) 이완말기 우심방의 역전현상(Late diastolic collapse of RA) ​ : (if RA collapse time > cardiac cycle 1/3 : very specific)

3) ​Collapse of LA : rare, but very specific

4) 비정상적인 심실중격 움직임  : (Ventricular interdependence: septal bouncing, respiratory reciprocal bulging of IVS)

5) 심실 크기의 호흡에 따른 변이,

6) 호흡에 따른 변화가 무뎌진 하대정맥의 다혈색(plethora)   (IVC dilation with < 50% inspiratory collapse(plethora))​등이 보고되었다. 

(우심실과 우심방의 이완기 허탈은 심장내 압력보다 증가된 심낭내 압력과 관련되어 있고,  심실중격의 비정상적인 움직임은 호흡에 따른 심실 충만의 호흡 변화와 관계되어 있다)

​1)우심실의 이완초기허탈,  이완말기 우심방의 역전현상

Static long axis sonographic images demonstrate a large pericardial effusion (*), 

right atrial inversion and early diastolic inversion of the right ventricular free wall 

(arrows in the first and second image respectively). 

References: Diagnostic Radiology, University of Calgary, Foothills Medical Center - Calgary/CA

Apical 4 chamber view showing large pericardial effusion with hemodynamic compromise

: diastolic collapse of right atrium and right ventricle

Pericardial effusion with RA collapse

- 이러한 소견은 민감하나 심낭압전에 특이적이지는 않다. 우심방 역전이 RR간견의 1/3이상 지속된다면 심낭압전에 특이적이다.

2) 비정상적인 심실중격 움직임

   심실 크기의 호흡에 따른 변이 

흡기시 좌심실의 크기가 호기시보다 훨씬 더 작다. 반대 현상이 우심실에서 일어난다. 심실 중격은 흡기시 좌심실로 향하고 호기시 우심실로 향하여 심낭압전에서 비정상적인 심실중격을 보여준다. 

Ref)에코 매뉴얼(The echo manual, 정남식 옮김, 신흥메드싸이언스)

2014 제9회 영남심초음파 연수강좌

​http://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/Tamponade

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=112309&ti=358785&searchkey=​

​http://www.youtube.com/watch?v=hESGHsTDc2g

http://www.youtube.com/watch?v=YWVI6rRTIzU

http://www.ksecho.org/cert/obtain.php 심초

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**과민성방광 =2시간내 반복적으로 뇨의 느낄 때(=frequency) OverActiveBladder

1>원인미상 2>약제부작용 3>신경인성 ::신경손상 --뇌졸중--신경학적질병((다발성경화증, 알츠하이머, 파킨슨병: 4>기타 비뇨기계질환들 =RO>UTI, BPH, BladderOrProstate Cancer detected by UA. UTSono

과민성 방광이란 말 그대로 방광의 기능이 너무 예민해 방광에서 소변을 저장하는 동안에 본인의 의사와는 상관없이 방광근육이 수축하여 급하게 요의를 느끼게 하고 소변을 자주 보는 증상을 말한다. ===소변을 하루 8회 이상 자주 보는 ‘빈뇨’, 밤에 소변을 보기 위해 2회 이상 일어나는 ‘야간 빈뇨’, 소변이 마려우면 참지 못하는 ‘절박뇨’, 갑자기 참을 수 없는 요의를 느끼면서 소변이 새는 ‘절박성 요실금’이 여기에 해당한다.

또한 수술 또는 출산으로 인한 신경손상, 뇌졸중, 뇌종양, 파킨슨씨병 등 신경계에 이상이 있거나 전립선 비대증, 요도 협착, 급성 방광염 등의 질환이 있을 때 발병할 수 있다.

----((과민성방광의 치료)) :내과적//수술적-------

내과적 치료는 방광의 수측 및 괄약근의 이완을 돕는 약물의 투여와 함께 방광에 잔뇨가 남지 않도록 간헐적으로 관을 통한 요배출의 병용이 치료효과를 높인다. 

수술적 치료는 내과적 요법만으로 효과가 없을 때 시술하며 신경차단술, 괄약근 절제술, 방광확대술 등과 같은 다양한 방법들이 있다. 

신경인성 방광을 제대로 치료하지 않으면 요정체로 인한 요로감염, 결석형성 및 신장이 붓는 수신증, 나아가서는 신부전 등의 중한 합병증이 발생할수 있지만, 질환에 대한 정확한 인식과 함께 적절한 치료를 적절한 시기에 받는다면 이러한 합병증은 충분히 예방될 수 있으며 생활의 질도 개선될 수 있다.

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▽ 약물치료

약물요법은 과민성 방광 환자에게 가장 흔히 사용되는 치료법이다. 최근 약을 먹으면 입이 마르는 등의 부작용 없이 방광수축만 억제하는 디트루시톨(Tolterodine) 같은 치료제가 개발돼 많이 이용되고 있다. 그밖에 전립선 비대증 치료에 흔히 쓰이는 알파아드레날린 차단제도 배뇨장애 치료에 도움을 준다. 폐경기 여성의 경우는 에스트로겐을 경구 투여하거나 질벽에 바르면 증상을 호전시킬 수 있다. 하지만 약물요법은 식이요법 및 골반근육강화 운동을 병행해야만 확실한 효과를 볼 수 있다.

▽ 행동치료

1. 방광훈련: 정상적인 방광과 요도의 기능을 인식하고 배뇨일지를 기록하면서 스스로 소변이 마려운 증상을 참아 배뇨간격을 조금씩 늘려가는 방법. 처음 일주일 동안은 1시간 간격으로 소변을 본 다음 1주일 단위로 30분씩 늘려 배뇨 간격이 4시간이 될 때까지 실시한다.

2. 골반근육 운동법: 갑작스런 요의를 느낄 때 스스로 골반근육을 수축, 방광의 수축을 억제하는 방법. 양쪽 다리를 살짝 벌린 상태에서 항문을 위로 당겨 올린다는 느낌이 들도록 항문을 조이면서 골반근육을 수축시킨다. 누운 자세와 서 있는 상태에서 실시하는 두 가지 방법이 있다. 수축운동 후에는 이완운동도 같이 해주어야 효과가 있다.

누운 자세 : 똑바로 바닥에 누워 무릎을 구부린 상태에서 숨을 들이 마시며 엉덩이를 서서히 들면서 골반 근육을 5~10초 동안 수축한 후 어깨, 등, 엉덩이 순서로 바닥에 내려놓으면서 힘을 뺀다.

선 자세 : 선 자세로 양 발꿈치를 붙이고 의자나 탁자를 이용해서 몸의 균형을 잡고 양 발꿈치를 들면서 골반 근육을 수축시키고 내리면서 골반 근육을 이완시킨다.

▽ 전기자극 치료

약한 전류를 골반근육과 방광에 흐르게 해 요도 괄약근을 수축시키거나 방광의 수축을 억제하는 방법. 최소한 일주일에 2회, 6주간 지속해야 효과가 있다.

▽ 체외자기장 치료

옷을 입은 상태에서 20분간 안락의자에 앉아 있는 것으로 치료가 가능하다. 치료원리는 강력한 힘을 가진 마그네틱 펄스(자기장)를 환자의 골반에 쏘아 골반 근육 내 신경세포를 자극하면서 수축, 이완을 유도하는 것.

▽ 수술 치료

방광의 용적이 너무 작거나 기존의 치료법들이 실패해 신장 기능을 악화시킬 위험이 있을 때 방광을 확대하는 수술을 시행한다.

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>>신경인성 방광은 소변을 저장하고 요의가 있을 때 배출을 하는 두가지 기능을 가지고 있는데 이러한 기능은 신경계의 지배를 받아 조절된다. 이런 신경계의 이상이나 조절 기능의 부조화로 위와 같은 기능에 이상이 오는 경우를 신경인성 방광이라고 한다. 

이러한 신경인성 방광의 원인은 신경계의 장애로 인한 방광 및 방광출구의 기능 상실로 발생하는데 이러한 신경장애는 신경질환(뇌혈관질환: 중풍, 파킨스씨병, 다발성경화증..) 교통사고 등의 각종 상해에 의한 척추손상 (특히 요추 및 천추손상), 당뇨병 및 고혈압등의 성인병으로 인한 이차적 신경계손상 등에 의해 신경인성 방광 환자가 급격히 증가하고 있다. 

==신경인성 방광의 진단은 

첫째, 신경게 이상에 대한 자세한 문진과 배뇨상태에 대한 평가가 기본적으로 이루어지며, 

둘재 소변 및 혈액검사를 통해 신장기능 및 요로 감염여부를 검사한다. 

셋째, 필요시 이차적으로 야기된 신장, 요관, 방광 및 요도의 변화를 확인하기 위해 X-Ray 검사를 시행할 수 있다. 

넷째, 방광기능(수축능력)을 평가하여 치료 방법을 결정하기 위한 가장 중요한 검사로 요역동학 검사를 시행하게 된다.

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>>요실금이란 소변을 보려고 하지도 않았는데 소변이 흘러나오는 현상을 말한다. 

요실금은 여러가지 원인으로 발생하고 남녀노소 모두에게 올 수 있으나 특히 중년 이후의 여성에게 흔하며 웃거나 기침할 때 소변이 새는 복압성 요실금이 가장 흔한 형태이다. 

요실금의 종류에는 복압성 요실금, 절박성 요실금, 일류성 요실금 등이 있다. 

복압성 요실금은 가장 흔한 형태로 기침이나 재채기, 줄넘기나 무거운 것을 들 때 등, 배에 힘이 가해지는 상황에서 생긴다. (정상인 경우 방광과 요도는 견고한 골반근육에 의해 지탱되고 있어 배에 압력이 가해져도 요실금은 없다.)  

복압성 요실금은 이 골반근육이 약해져 밑으로 쳐지거나, 요도 자체의 기능이 떨어져 요도의 닫히는 능력이 떨어지는 경우에 발생하며 방광, 자궁, 직장이 질 밖으로 빠져 나오는 전반적인 골반근육 약화 현상과 같이 오기도 한다. 

가장 많은 원인은 반복적인 임신과 출산이며 폐경, 비만, 천식 등 지속적인 기침을 유발하는 질환, 자궁적출술 등 골반 부위 수술이 원인이 될 수 있다. 

==절박성 요실금은 갑자기 소변이 마려운 느낌이 있고 참을 수 없어 화장실에 가는 도중이나 미처 속옷을 내리기도 전에 소변이 흘러나오는 경우로, 예측할 수 없이 요실금이 나타나기 때문에 매우 곤란한 질환입니다. 흔히 빈뇨, 야간뇨 등의 소변 증상과 동반하게 된다.

 

이 증상은 방광에 소변이 충분히 차지도 않은 상태에서 방광이 저절로 수축하여 발생하며, 급성방광염, 신경질환, 당뇨병, 방광출구폐색과 같은 질병이 원인이 될 수도 있으나 다른 질병과 동반되지 않고 생기기도 한다. 

==복압성 요실금 환자의 약 30%는 절박성 요실금이 같이 있는 복합성 요실금의 형태를 보인다. 

==일류성 요실금은 방광에 소변이 가득차 더 이상 저장할 수 없어 소변이 넘쳐 흘러나오는 경우로서 방광수축력의 상실이나 요도폐색의 원인이고 당뇨병, 말초신경질환, 자궁적출술 후에 주로 발생한다. 

요실금은 종류와 원인에 따라 치료방법이 다르고 같은 종류의 요실금에도 다양한 치료방법이 있기 때문에 요실금의 정확한 종류와 요실금 정도를 아는 것이 성공적인 치료에 매우 중요하다... 병력(특히 임신, 출산횟수, 출산 방법, 골반 부위 수술병력등)과 신체검사, 소변검사, 필요에 따라 배뇨중 방광요도 조영술이나 요류역학 검사, 방광경검사, 요실금테스트등으로 진단을 하게 된다. 

요실금의 치료는 물론 원인에 따라 결정되며 환자의 상태에 따라 골반근육 운동법, 약물치료, 수술적 치료등이 행해지게 되며, 요실금은 적극적으로 치료하면 모든 경우에서 치료가 가능하다. 치료하지 않는다고 해도 생명에 위험이 되는 심각한 질병은 아니라고 할 수 있으나 쾌적한 생활을 방해하고 일상생활과 사회활동을 제약한다는 점에서 매우 심각한 현상이다

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요실금이 있는 본인은 잘 느끼지 못할 수 있으나, 요실금은 나타나는 양상에 따라 절박성 요실금, 복압성 요실금 및 일류성 요실금으로 나눌 수 있으며 이러한 것들이 서로 혼합되어 나타나기도 합니다. 요실금의 각각 특징적인 증상들을 알아두면 현재 자신의 증상이 어떤 요실금인지 인지하는데 도움이 될 것입니다.

>>절박성 요실금이 있으면

소변을 보려고 화장실에 가기 전에 이미 속옷을 적신다.

밤에도 소변이 마려워서 자주 일어나야 한다.

2시간을 견디지 못하고 화장실에 가야 한다.

소변이 자주 마려울까 봐 음료수 마시기를 꺼린다.

잠자다가 이부자리에 소변을 적신다.

>>복압성 요실금이 있으면

기침, 재채기, 웃을 때 소변이 샌다.

소변이 마려울 때 빨리 걸으며 소변이 샌다.

무거운 것을 들거나 계단을 내려갈 때 소변이 샌다.

소변이 샐까 봐 운동을 하지 못한다.

>>일류성 요실금이 있으면

소변을 보는데 시간이 오래 걸리고 소변줄기가 약하다.

소변양이 적으며 다 누어도 개운하지 않다.

소변을 볼 때 아랫배에 힘을 주어야 잘 나오는 것 같다.

소변이 시원하지 않아서 항상 소변을 자주 본다.

절박성 요실금은 방광 안에 소변이 조금만 차도 방광이 제멋대로 수축하여 소변이 새는 것으로 뇌졸증이나 파킨슨씨병 , 치매, 뇌손상, 뇌종양등과 같은 뇌질환이나 척수손상, 남성의 전립선비대증, 만성 방광염 등이 원인입니다. 특히 복압성 요실금이 있는 여성의 30%정도에서 절박성 요실금을 같이 호소합니다.

복압성 요실금은 웃거나 재채기, 뜀뛰기 등을 할 때 자신도 모르게 소변이 새는 것으로 심하면 걷거나 앉아 있는 상태에서도 소변이 나오는 이상으로 골반근육이 약해지면서 요도나 방광경부가 아래로 처지면서 복압이 요도로 잘 전달되지 않거나 요도의 괄약근의 기능이 약해져서 소변이 새는 것입니다. 골반근육의 약해지는 원인은 출산시 태아의 머리에 의해 골반근육이나 인대가 파열되면 방광경부와 요도가 아래로 쳐지거나 나이가 들면서 점차 근육이 약해지기 때문입니다. 따라서, 복압성 요실금은 질식 분만 후에 잘 생기며 나이가 들수록 빈도가 증가합니다. 이밖에도 선천적으로 요도가 짧거나 자궁암이나 직장암 수술 후에, 신경계질환이 있어도 복압성 요실금이 나타납니다.

일류성 요실금은 심하게 팽창된 방광으로부터 소변이 넘쳐 나오는 것으로 방광출구가 좁아져 있거나 방광의 수축기능이 약해졌을 때 나타납니다. 방광출구가 좁아지는 원인으로 가장 흔한 것은 전립선비대증 이나 요도협착 입니다. 방광 수축력이 약해지는 원인은 신경이 다치거나 말초신경질환(당뇨병, 자궁암 수술 후,척추손상)및 약물복용 만성변비 등이 있으며 평소에 소변을 오래 참는 습관이 있는 여성에서도 방광이 약해져서 일류성 요실금이 올 수 있습니다.

일시적 원인에 의한 요실금은 유발원인을 제거하면 요실금이 없어지는 경우입니다.

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