| <원형탈모증 치료를 위한 다양한 방법>.
1.우선 국소스테로이드는 탈모범위가 작고(50% 이하) 병변의 진행이 빠르지 않은 경우에 사용.
**스테로이드를 병변내에 약 2∼4주 간격으로 직접 주사하는 치료가 가장 일반적이고 효과적이다. 부작용으로는 주사부위에 진피나 피하 지방의 위축이 발생할 수 있으며, 이는 주입된 스테로이드의 깊이와 농도에 영향을 받는다.
**스테로이드를 바르는 방법 또한 효과적이며 모발의 성장이 시작되는데 수개월이 소요된다. 부작용으로는 여드름성 병변이나 국소적인 위축이 올 수 있다.
**전신 스테로이드도 사용할 수 있는데 탈모범위가 넓고, 급격하게 번지는 경향을 보이는 경우 발병 초기에 사용 시 효과를 볼 수 있다. 그러나 전신적인 부작용이 심하므로 장기간 사용이 어렵고, 일단 효과가 없을시 반복적으로 치료를 시도하는 것은 권장되지 않는다.
2.광선치료시 피부암 위험 있어
--광선 치료도 시도되고 있는데 psoralen복용 후 자외선(UVA)을 병변뿐만 아니라 전신에 쬐는 광화학요법이 효과적이며, 범위가 넓고 체모의 소실이 동반된 경우에도 사용할 수 있다. 모발의 성장 유도를 위해 40∼80회의 치료가 필요하며, 광손상, 광노화, 피부암의 위험성을 증가시킬 수 있으므로 주의가 필요하다. 최근에는 308nm excimer 레이저가 원형탈모증의 치료에 효과적이라는 보고가 있어 치료방법으로 고려해 볼 수 있다.
3.기존치료법 효과없을 때 면역요법 사용
--기존의 치료에 효과가 없거나, 탈모범위가 너무 넓어 전두 및 전신 탈모증으로 진행한 경우, 면역반응을 조절하는 면역요법이 가장 널리 시도되고 있다.
#DNCB(dinitrochlorobenzene)나 SABDE(squaric acid dibutylester)도 사용되고 있으나 최근에는 발암작용이 없고, 화학적으로 안전한 DPCP(diphenylcypropenone)가 가장 많이 사용되고 있다. 치료기전은 약제를 피부에 도포해 알레르기성 접촉 피부염이 생기고, 이때 생기는 여러 사이토카인들이 탈모를 유발하는 T-lymphocyte를 억제하는 작용을 하는 것으로 알려져 있다. 면역치료의 효과는 탈모의 범위에 따라 다르지만 약 50% 정도에서 뛰어난 효과가 있음이 알려져 있다. 부작용으로는 면역치료부위에 홍반, 가려움증 등이 생기며, 증상이 심한 경우에는 삼출성 습진성 병변이 생길 수 있고 전신에 두드러기 등의 소양증이 생길 수도 있다. 치료는 2∼3주, 심하면 매주 간격으로 직접 탈모 부위에 약을 바르는데, 치료부위를 24시간 동안 씻거나, 햇빛의 노출을 피하도록 한다.
4.질환별 치료법 다양해
-- 타액호르몬검사를 통해 부신호르몬과 성호르몬을, 혈청훼리틴으로 철분결핍 유무 및 갑상선호르몬 이상을 탐지해 낼 필요가 있다. 스트레스와 함께 높아지거나 부신고갈로 인해 낮아진 코티졸과, 프로제스테론 호르몬 결핍(에스트로겐우세)와 남성호르몬의 증가, 갑상선기능저하, 철분의 부족 등이 관여할 수 있기 때문이다. 특히 여성의 경우에는 매우 중요하다. 여성의 경우, 미녹시딜 국소도포와 더불어서 사용이 용이한것이 판토가이다. 2∼5% 미녹시딜 용액은 단독으로 치료에 사용하기보다는 기존에 설명한 여러 치료방법과 병용하여 사용할 수 있다. 경도의 건조증과 자극 이외에 부작용이 거의 없으나, 하루에 2㎖이상 도포한 경우나 소아에서는 광범위한 다모증, 부종, 부정맥 등의 전신적인 부작용을 발생할 수 있다.
--액화질소를 이용한 냉동치료가 국소성 병변의 경우 치료에 시도되며, 눈썹에 있는 탈모반의 치료에 효과적이라는 보고가 있다.
--경구제재로서는 프로페시아, 판토가(약용효모-케라틴-시스틴-B1-B5로 이루어진 제재), 쏘팔메토 등이 있고, 그 이외에도 특히 아토피와 관련되어 있는 경우에 싸이클로스포린의 전신 투여 및 국소 도포치료, 임파종이나 피부암 발생가능성 때문에 스테로이드호르몬 도포 치료로 어느정도 완화시킨 후에 2차약으로 쓰고, 2세이하에서는 금기시되는, 모낭 파괴와 관련된 억제형 T임파구를 차단하는 Tacrolimus(Protopic cream), Pimecrolimus(Elidel cream)의 국소 도포치료 등의 다른 방법들이 치료에 시도되어 일부의 경우에는 효과적임을 보고하고 있다. 치료에 대한 예후는 탈모반의 범위와 위치, 발생 시기, 아토피의 병발 유무, 탈모의 기간 등과 연관성이 있는데, 탈모 범위가 넓은 전두탈모나 범발성탈모의 경우 예후가 가장 불량하다. 사행성 두부 탈모증의 경우나 5세 이전에 발생된 경우, 아토피가 동반된 경우, 이환 기간이 오래된 경우에도 연구자에 따라 예후가 불량하다고 보고하고 있다.
###.개인별 타입에 따라 선택해야
--두피 및 모발관리 관련제품 == 두피 및 모발과 관련해 각각의 제품들이 포함하는 성분들의 특징과 작용을 따라 치료제의 기전은 몇 가지로 분류된다. 이들 중 FDA에서 공인하는 성분은 미녹시딜과 함께 5-α-reductase 억제기능을 가진 항안드로겐성분의 프로페시아(Finasteride)이다. 미녹시딜 로션은 혈관확장제로 개발된 이후에 모낭의 각질세포의 증식과 분화에 영향을 주며 모발의 성장기간을 연장시켜 모발성장을 촉진한다. 5-α-reductase를 억제하면 남성호르몬인 안드로겐을 남성형 탈모증의 강력한 단일 원인 활성호르몬인 DHT으로의 전환을 막아서 탈모를 방지한다. 그 외에 세포외기질(ECM)의 성장을 자극하는 작용, 혈류를 자극하거나 SOD(활성산소제거효소)의 기능, 항 염증작용 등의 성분이 복합적으로 작용하여 탈모를 방해하고 발모나 육모를 도우게 된다. 프로제스테론은 5-알파리덕타제의 강력한 길항제이다. 따라서 전립선비대 및 탈모에도 효과가 있다. Copper-peptide는 5-α-reductase 억제, 성장촉진, SOD, 항염증, ECM축적, 피부노화방지의 기능을 가지고 있어 남성에 비해 뚜렷한 경구제가 없는 여성탈모에서 희망적이며 FDA 2상 승인도 통과하여 안전성도 검증되었다.(트리코민 샴푸 및 컨디셔너) 최근 바이오틴(B8)을 강화시킨 vitamin B군으로 조성된 제품은 B3(Niacin)-B5(dexpanthenol)-B6(pyridoxine)-B8(biotin)를 함유하여 모발 성장에 도움을 준다. 점액다당질, 당단백, thurfyl nicotate이 추가된 경우도 있다. 아토피와 연관되어서 모낭 파괴와 직접 관련된 억제형 T임파구를 차단하는 사이클로스포린-에이, Tacrolimus(Protopic cream), Pimecrolimus(Elidel cream)의 국소 도포치료 외에 DPPC(DipalmitophospahtidylCholine)과 Tretinoin(비타민A유도체)을 주성분으로 하는 제품들은 두피세포증식과 분화 촉진, 모세순환개선과 아울러 미녹시딜의 흡수를 더욱 증가시킨다. 항진균제(Fluconazole)들도 비듬이나 지루성 피부염에 의해 가속되는 탈모를 예방할 수 있다. 톱야자(Saw palmetto)를 주성분으로 하는 여러 제품들은 5-α-reductase 억제하는 주 기능에 여러 보조성분을 추가하여 사용되고 있다.(볼빅 컨디셔너) 지방산을 주성분으로 하는 PDG(펜타데칸산글리세리드)제품은 허브추출물과 혈관확장제, 비타민 등을 추가하여 제품화되었다. 여러 종류의 생약추출물질로 구성된 다양한 종류의 제품들이 소개되어있으며 남성호르몬조절, 혈행촉진, 영양공급, 피지조절, 항균, 성장촉진과 두피보호기능을 표방하고 있다.
### Copper Peptide(Cu-GHK)
#Cu-GHK는 Glycyl-Histidyl-Lysine에 Copper가 결합한 Copper peptide로 인체내 단백질에서 추출되는 매우 희귀한 연속물이며, Collagen, thrombospondin, fibrin a-chain, prokininogen, complement C1q, interleukin 4, skin collagenase, coagulation factor XI, and SPARC과 같은 단백질로부터 조합된 왕성한 상태로 존재하는데, 주로 조직을 보호하고 조직 손상에 따른 염증을 막아준다. 그리고 손상된 단백질을 재생시키는 과정과 그러한 손상조직을 정상조직으로 대체시키는 조직 재건축의 신호탄의 역할을 한다. 다시말해 Cu-GHK는 조직이 손상되었을 경우 조직내의 치유와 재구성과 조직을 보호하는 피드백 신호라고 할 수 있다.
#탈모예방 기전 : 탈모를 일으키는 기전은 알려진대로 DHT (Dihydrotestosterone)가 안드로젠수용체에 결합하여 모낭을 약화시켜 모발의 성장을 저해, 탈모를 유발하게 되는데
Copper peptide (copper ion에 세 개의 peptide가 결합) :테스토스테론을 DHT로 변화시키는 5α-R를 억제하여 탈모의 근본원인을 제거하므로 탈모를 예방한다. 5aR1은 피지선, 진피, 모낭각질세포, 모유두, 땀샘에, 5aR2느 전립선, 정낭, 모낭의 내모근초에 존재하며, 구리-아연-철-카드뮴-니켈은 어느정도 5aR1에 대해 억제작용을 가지고 있다. 구리복합체는 특히 피부 및 피부부속기에 대한 작용이 강하여서, 5aR1&2 모두를 차단하여 모낭내구성물질 합성을 촉진하고 모발의 성장주기를 정상화하면서, 모유두내의 섬유다발 밀도를 증가시켜서 모발을 굵게하고 혈관형성 및 혈관기능강화를 통한 모발영양 공급과 강력한 항염작용으로 인해 기존치료제와의 시너지를 나타낸다.
#Copper peptide의 생물학적 특성
*피부 metalloproteinases의 활성을 증가시킨다.(Copper Peptide는 유일하게 이 활성의 활성제로 알려져 있다.)
*새로운 콜라겐과 엘라스틴의 생합성을 증가시킨다.
*proteoglycans 와 glycosaminoglycans의 생성을 증가시킨다.
*피부의 superoxide dismutase를 활성화 시키고, 피부의 수층(水層)에서 detoxify oxygen radicals에 피부의 능력을 증가시킨다.
*피부장벽을 수복하고 팽팽하게 한다.
#Copper peptide의 효능
*Copper peptide는 피부 재생능력이 뛰어나 상처 치유 촉진, 피부탄력을 강화하며, 피하지방층을 증가시켜 피부의 노화현상을 역화시키는 역할을 한다.
*피부 이식 수술의 성공률을 높이는 피부과에서 우수한 물질로 인정받고 있다
*GHK analogs 지방질의 잔여로 모발 여포 크기를 증가시켜 모발성장을 촉진하고, 탈모를 감소시키는 역할을 하는 것으로도 알려져 있다.
* 뼈의 치료를 자극(촉진) 한다,
*손상된 장의 조직, 위궤양을 치료하며, 조직 산화로 인한 손상을 방지한다.
[표] 원형탈모증의 치료방침
▲ 10세 이상 두피의 50% 이하 탈모인 경우
1. 치료하지 않고 일단 관찰 또는 메조테라피(buflomedil-Bcomp-biotin-TR5mg%-lido)
2. triamcinolone 병변내 주사
3. 부신피질호르몬제 국소 도포
4. minoxidil + anthralin 또는 minoxidyl+superpotent corticosteroid도포 :
5. DPCP 국소 면역치료
6. 냉동치료(cryotherapy)
7. 저출력 레이져
▲ 10세 이상 두피의 50% 이상이 탈모된 경우
1. DPCP 국소 면역치료
2. 5% minoxidyl 국소 도포
3. 2% minoxidil + superpotent corticosteroid 도포
4. 메조테라피
5. 면역억제제 전신투여
6. PUVA
▲ 10세 이하인 경우
1. 치료하지 않고 일단 관찰
2. 부신피질호르몬제 도포
3. minoxidil 도포
4. anthralin 도포ii
5. DPCP 면역치료
5.빈모증 관련인자 감별진단시 고려해야
--유소아 빈모증과 탈모증 감별 중요 진단시 자세한 병력청취가 중요 전남의대 피부과학교실 김성진 교수는 피부과학적 관점에서 탈모를 호소하는 환자가 내원하였을 때 진단과정에서 고려해야 될 가장 중요한 것은 자세한 병력 청취라고 설명했다. 탈모의 발생시기, 진행 경과와 범위를 고려하여 탈모현상이 가역적, 일시적인지 혹은 비가역적, 지속적인 특징을 보이는지 판별할 수 있기 때문이다. 이후 탈모의 병변 부위를 자세히 관찰해야 하는데 이때는 탈모반의 형태가 반흔성 혹은 비반흔성인지 구분할 수 있어야 한다. 대부분 염증이 선행하는 반흔성 탈모반은 자가면역질환과 관련되어 출현하는 경우가 종종 있다.
6.자세한 병력조사로 탈모요인 추측가능
--모발 검사란 탈모 부위에서 탈락되는 모발과 병변 주위의 모발을 당겨보거나(hair pull test), 뽑아서(hair pluck test) 육안적 혹은 현미경하에서 모낭, 모간의 형태를 관찰하면 제상렴수특성(생장기 혹은 휴지기)을 얼마만큼 반영하고 있는지 쉽게 확인할 수 있다.
모발 검사과정에서도 진단상의 오류를 범할 여러 요인을 충분히 고려하고 생리적 모발 탈락의 특성을 감안하여 결과를 해석할 수 있어야 한다. 필요한 경우 조직검사 혹은 trichogram을 병행하여 감별 진단할 수 있지만, 선행되거나 혹은 동반된 전신질환 또는 약물 복용력 같은 자세한 병력조사만으로도 탈모증의 유발요인을 어렵지 않게 추측할 수 있다.
7.빈모증 진단은 쉽지 않아
보통 뚜렷한 탈모반에서 시작하여 점차 확장되는 재발성 경과를 보이는 원형탈모증에 비해 만성적으로 서서히 진행하는 비특이적인 미만성 탈모증과 다양한 유전적 요인의 영향으로 출현하는 빈모증(hypotrichosis)의 경우 정확한 진단은 쉽지 않다.
특히 유소아에서 탈모증을 주소로 내원하는 경우 탈모증(alopecia)과 빈모증을 감별하는 것이 중요한데, 비록 병태생리적 경계는 명확히 다르지만 모발 성장의 장애가 주로 관여하는 빈모증의 임상적인 발현시기와 정도는 일반적인 탈모증에 비해 달리 출현할 수 있기 때문이다. 흔치 않은 빈모증의 관련 인자들도 탈모증의 감별진단에 고려해야 할 부분이다.
유전자 규명으로 새치료법 기대 그동안 모발의 발생과 순환주기에 여러 종류의 세포와 조직이 작용한다는 개괄적인 내용은 알려져 있지만, 그 과정에 작용하는 미세한 분자생물학적인 변화는 아직 밝혀지지 않고 있다.
경북의대 모발이식센터 김문규, 김정철 교수팀은 지난 10여년에 걸쳐 모발이식과 함께 모발연구를 진행해 왔으며 진행방향은 다음과 같다.
① 모유두 세포에서 발현되는 유전자 프로파일 연구.
②모발연구를 위한 유전자칩 개발.
③모유두세포 특이발현 유전자 발굴.
④남성형 탈모와 관련되는 유전자 발굴.
⑤모낭복제술 개발
8.유전자 통해 중요연구단서 제공할 것
모발센터에서는 모낭세포 cDNA library에서 분리된 유전자 클론의 분석과 이들 클론을 이용하여 제작된 모발연구용 유전자칩을 사용해 모낭세포의 유전자 발현 패턴을 알아봤으며 유전자칩을 이용해 남성형 탈모와 관련된 유전자를 발굴하고 그 기능을 밝혀내고 있다.
이들 유전자의 일부는 최근 모발 형성이나 순환주기와 관련해 그 기능이 밝혀지고 있지만 대부분은 모발과 관련한 기능이 아직 잘 밝혀지지 않고 있다. 이들 유전자는 모발의 발생 뿐 아니라 남성형 탈모나 원형 탈모증과 같은 모발관련 질환 연구에 중요한 열쇠를 제공할 것으로 기대된다.
<제모의 최신지견들 >--- 시술방법이나 자동조절기능도 기대돼
제이엠 피부과 고우석원장은 향후 피부타입과 털의 색, 굵기를 자동 측정하여 시술 방법이나 강도를 자동 조절할 수 있기를 기대한다며 제모에 관련된 최신연구들에 대해 설명했다.
PDT와 관련해서는 20%ALA를 3시간 occlusion하에 바르고 635nm로 200J/cm2 조사한 결과 거의 모든 anagen hair가 제거됐다. 털의 색과 무관하게 모든 색에 효과적이었다. 그러나 통증과 부작용이 많았고 레이저 개발에 밀려 추가 연구가 진행되지 않았던 것으로 나타났다
---.로아큐탄과 제모시술 : 대규모임상 지켜봐야
--학회 발표나 논문에서 로아큐탄을 복용하고 있는 경우 시술해도 부작용이 증가하지 않았다는 보고가 있지만 아직 세계적으로 임상에서 받아들여지거나 보편화되지 못한 상태다.
선별적으로 시술은 할 수 있지만 아직은 더 큰 규모의 임상 연구가 진행되거나 의사들 간의 공감대가 형성되기를 기다릴 필요성이 있다. 4주이상 시술간격 지켜야 자주 시술하면 더 좋은 효과를 볼 수 있느냐는 대부분의 의사들이 생각하는 질문이다. 아직 믿을 만한 정식 연구결과는 없지만 털의 성장 주기와 소규모의 연구 결과로 볼 때 적어도 4주 이상의 시술 간격을 지키는 것이 필요하다는 의견이 일반적이다.
---.레이저 시술 : 병행치료연구 기다려야
일부 의사들에 의하여 여러 종류의 레이저를 돌아가면서 사용하는 것이 더 효과적이지 않을까 하는 의견이 있었지만 소규모의 연구로는 오히려 효과가 떨어지는 결과를 보였다. 하지만 아직 여러 레이저를 동시에 사용하는 시술 방법에 대하여는 정확한 연구결과가 없는 상태다. 아마도 다른 피부 레이저 시술과 같이 병행 치료의 연구가 향후 있을 것으로 추정된다. 처음부터 가장 효과적 방법 선택해야할 IPL 여러 종류의 IPL이 임상에서 제모로 사용되고 있다. 제모의 효과를 보려면 제모용 filter를 사용하는 것이 매우 중요하다. 제모는 다른 색소 필터로도 어느 정도의 효과를 볼 수 있지만 한 번 시술 후 효과가 없는 경우 다른 시술로도 효과가 없게 하는 반응을 보일 수 있어서 가장 효과적인 방법을 처음부터 택하는 것이 필요하다.
---.제모 후 흉터 추가 논의해야
이미 많은 보고가 있다. 의사의 시술잘못으로 할 것인가 제모의 부작용으로 볼 것인가에 대하여는 생각해 볼 필요가 있다.
약하게 시술하면 흉터가 생길 이유가 없는 시술이지만 효과가 떨어지므로 제모 시술후 흉터를 강도를 잘못 선택하거나 피부 표면의 냉각을 제대로 하지 못한 의사의 malpractice로 볼 것인지 부작용의 일부로 볼 것인지는 쉽게 판단할 수 있는 문제는 아니다.
---.Hair Stimulation : 작용기전 연구 필요해
--얼굴이나 목뒤, 등, 어깨 부위에서 보고되고 있다. 중동의 여성에서 빈도가 더 높은 것으로 되어 있고 우리나라에서도 공식적인 발표는 없지만 임상적으로 털의 수가 더 많아지거나 굵고 길어진 예를 접할 수 있다. 빈도는 매우 떨어지고 초기 강도를 강하게 하면 그 빈도를 더 줄일 수 있을 것으로 판단되지만 작용 기전을 연구하면 향후 발모 연구에 도움이 될 수도 있는 특이한 현상의 하나로 볼 수 있다.
###레이저와 RF의 병행치료: 많은 임상연구 필요
--레이저를 쪼이고 온도가 올라간 후에 RF를 추가로 전달하여 선택적으로 모낭의 온도를 올린다는 새로운 방법으로 사용하고 있는 클리닉이 많지 않아서 장기간 추적관찰의 결과를 필요로 한다. 회색이나 흰털도 반응한다는 보고가 있지만 역시 더 많은 연구결과를 필요로 한다. 남성 M자형 이마선이 적절 세부굴곡은 불규칙한 선이 자연스러워 남성형 탈모 자연스러운 이마선에 관한 고찰 모델로 피부과 서구일 원장은 이마선의 높이를 정할 때 탈모환자가 아니더라도 남자는 나이가 들면서 이마선이 점차로 올라가는 것이 자연스럽다는 것을 염두에 두고 이식해야만 한다고 말했다.
나이들수록 이마선 올라가 즉 적절한 이마선의 높이는 젊은 사람에서는 턱선에서 콧망울, 콧망울에서 눈썹, 눈썹에서 이마선까지가 3등분을 이루는 것이 이상적인 반면 나이가 들면서 점차 이마선이 더 올라가기 때문에 20∼30대 환자에서 모발이식을 하더라도 이상적인 3등분선 보다는 높게 심어야 한다.
대개 얼굴형태와 연령을 고려해서 적절한 이마선의 높이를 정해야 하는데 최소한 얼굴 턱선에서 눈썹까지 길이의 반보다는 높아야 한다.
간혹 low forelock이 문제가 될 수 있는데, low forelock의 숱이 많고 탈모가 진행된 상태가 아니라면 보존하는 것이 좋다.
그러나 탈모가 많이 진행되어 low forelock의 모발이 가늘고 짧다면 이 부분은 과감히 포기하고 차라리 제모로 제거하는 것이 전체 모양에 도움이 될 수 있다.
사람에 따라 low forelock이 생각보다 오래 남아 있을 수 있기 때문에 low forelock보다는 높게 이마선을 잡되 새로운 이마선과 연결부위의 굴곡을 자연스럽게 해주는 것도 고려해볼 수 있다.
---.시술전 충분한 공감대 형성해야
--이마선의 큰 형태는 남성에서 이마선이 약간 M자형으로 보이는 것이 남성스럽기 때문에 일직선이나 둥근 계란형을 피해야 한다.
또한, 이마선의 세부 굴곡은 마치 ‘달팽이가 기어가듯’ 불규칙한 선을 이루는 것이 가장 자연스러운 형태이다. 이마선 1cm이내에는 전부 단일모로 심는 것이 어색하지 않고 총 600∼700개 정도를. 밀도는 50∼70/cm2으로 촘촘히 이식하는 것이 성글어 보이지 않고 자연스럽다. 2모나 3모는 1cm 후방에서부터 심어주는 것이 좋고 이마선과 가르마에 전체 이식모낭의 1/2에서 2/3정도를 집중해서 심는 forward weighting의 density-gradient를 주는 것이 자연스럽다. 남성형탈모환자의 모발이식에서 적절한 이마선의 높이와 큰 형태는 젊은 환자들의 희망과는 차이가 많이 나기 때문에 시술전에 충분한 상담을 통해 반드시 공감대를 형성해야만 한다.
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