| @@@RESTLESS LEG SYNDROME하지불안증
=가끔 부정확하게는 야간근경련(Nocturnal Myoclonus)으로 불림--몸을 움직여서 불편감 또는 이상한 느낌을 없애려 하는 거부할 수 없는 강한 충동으로 특징지어지는 상황으로 주로 하지에 가장 잘 나타나고 그 외에 팔이나 몸에도 올 수 있다. 이환부위를 움직이면 증상 소실이 일시적으로 일어난다. 불편감은 주로 하지나 팔의 근육에 타는 듯한 화끈거림, 가려움, 쏘거나 저린 느낌에 가깝다고 표현하며 환자는 이약저약을 써 보지만 자주 재발한다.
*****증상과 징후들
몸을 움직여서 불편감 해소된지 얼마되지 않아서 다시 그 불편한 느낌이 재발한다.
--어떤 사람에게서는 완전히 소실되어 버리기도 하며, 소아 초기를 포함하여 어느 연령에서든지 올 수 있으나, 대개많은 경우에 있어서 점점 진행되는 것이 보통이다.--하지 안에 개미가 기어가는 느낌, 전기 통하는 느낌, 무언가 벌레가 기어가는 스멀거림, 따끔거림, 통증, 가렴증, 땡기는 느낌 등 여러가지로 표현한다.
---부위는 하지가 제일 많고 그 다음 팔이다. 어떤 사람들은 감각이상은 못느끼나 끊임없이 움직여야 할 것 같은 충동울 느끼며 정상인은 전혀 그 증상을 이해할 수 없을 수도 있으나 이환되어 있는 사람들끼리는 그 말로 설명할 수 없는 불편한 감각을 100% 전달할 수 있다. 소위 "움직이고자하는 충동을 해소하기위해 활동으로써 표현되어진 운동불안정."이라 정의할 수 있다.
---불편감은 보통 즉각적인 불편감 해소를 가져오지만 그 효과는 일시적이면서 동시에 부분적이다. 대개 보행으로 경감되지만 때로 스트레칭, 요가, 바이킹, 다른 육체운동으로도 경감되기도 한다.
톱질기계의 다리처럼 계속되는 빠른 상하 움직임-감각을 제대로 유지하기 위해 걸을 이유가 없는데도 해변을 바삐 걷는 모습을 보이거나 특별한 형태의 움직임을 보이기도 한다.
-- 쉬면 악화된다.
앉든 눕든 책을 읽든 여행중이든 TV시청중이든 낮잠중이던지 어떤 형태라도 가민히 있으면 감각이상이 생겨서 움직이고 싶은 충동이 일어난다.
-- day-night cycle의 다양성 : 증상은 보통 저녁과 이른 밤에 악화된다.
어떤이는 밤에만, 어떤 이는 밤낮으로 증상을 호소하지만 대개의 경우 저녁에 가장 심해지고 아침에 가장 약화된다.
*****진단에 필요한 NIH criteria
2003년 National Institutes of Health (NIH)는 진단 기준을 정했다.
--감각유무와 상관 없이 끝없이 움직이고자 하는 충동 --움직이면 호전 --쉬면 악화 --특히 저녁이나 밤에 악화
##RLS는 일차성이나 이차성일 수 있다.
--일차성은 특발성이며 보통 40-45세이전에 발생하며 1세 경에도 나타날 수 있다. 발병은 더디고 수개월-수년간 사라질 수도 있다. 보통나이가 들면서 진행되고 더 악화되어간다. 어린이의 RLS는 성장통으로 오인될 수도 있다.
--이차성 RLS는 자주 갑자기 발생하며 매일 매우 일찍부터 나타난다. 40세 이후에 보통 나타나지만 그 이전에 올 수도 있다. 보통은 특정질환이나 약제사용과 관련되는 경우가 많다.
*****Causes and Disease mechanism
restless legs syndrome의 질병기전은 dopamine and iron system에 그 촛점이 있다. 이 가설은 levodopa and iron이 RLS치료에 효과적이라는 관찰에 근거한 것이기도 하고 또한 기능적 뇌 영상(positron emission tomography and functional magnetic resonance imaging), 사체 해부 및 동물실험에 근거한 것이기도 하다. 도파민과 철분과 연관된 표지자들이 RLS환자의 뇌척수액에서 또한 발견되었는데 이 두 시스템간의 연관성이 비록 다른 영역도 관계되어 있지만, RLS환자의 substantia nigra의 low iron level 소견에 의해 확인되었다.
***** Underlying disorders
---관련된 가장 흔한 질환은 iron deficiency (specifically blood ferritin below 50µg/L)인데, RLS 전 증례의 20%를 상회한다. 다른 경우는 varicose vein or venous reflux, folate deficiency, sleep apnea, uremia, diabetes, thyroid disease, peripheral neuropathy, Parkinson's disease 및 Sjögren's syndrome, celiac disease, and rheumatoid arthritis같은 자가면역질환 들이다. RLS는 임신 때에도 악화될 수 있다. 최근 연구에서 대조군18%에 비해 RLS는 정맥질환으로 입원한 환자군에서 36%로 매우 높았다.
---다음 약제들도 RLS를 악화시킨다.
: antiemetics (the dopaminergic ones), antihistamines (often in over-the-counter cold medications), antidepressants (both older TCAs and newer SSRIs), antipsychotics, 및 anticonvulsants. : 이 약제들을 끊으면 RLS는 사라진다. Restless legs syndrome는 benzodiazepine tranquillisers or sleeping pills에 의해서 즉, benzodiazepine withdrawal syndrome 결과로 나타날 수도 있다. 반감기가 짧은 sedative hypnotic도 약제를 끊었을 때 rebound 효과로 restless legs syndrome이 나타날 수도 있다.
---Hypoglycemia 또한 RLS symptoms을 악화시킨다.
---마약류 중독치료도 약을 끊는 동안 RLS비슷한 증상을 유발함이 최근 밝혀졌다. 일단 이환된 사람에게서는 단당류나 정제탄수화물 또는 전분(sugar, white flour, white rice and white potatoes) 또는 쇠고기나 비스켓 같은 것에 포함된 경화유를 줄이거나 제거하는 것이 추천된다. 혹자는 그 기전이 뇌의 불규칙적인 전기적 충동에 의한 것으로 보기도 한다.
---Both primary and secondary RLS는 수술적 치료에 의해서 악화될 수 있고 허리수술이나 손상은 RLS를 유발한다고 보기도 한다.
---혹자는 RLS and periodic limb movement disorder는 어린이들의 ADHD와 강력하게 관련되어 있다고 말한다. Dopamine이 양쪽질환에 연관되어 있다. 게다가 그 치료제들은 뇌속의 도파민 수치를 올린다.
---RLS가 체중과다, 운동부족, 우울증이나 정신병 같은 질환의 원인인지 결과인지는 아직 잘 모른다. 하지만 낮동안 적당한 운동은 증상경감에 매우 도움된다.
***** 역학
---증상발현에 있어서 사람마다 개체차이가 있다. 북미와 유럽에서는 전인구의 7-10%에서 발생하며 전인구의 2.7%는 매우 극심한 증상을 보인다, 백인이 흑인보다 더 잘 이환되고 , 여성이 남성보다 두배 정도 더 이환된다. 식사와 유전적 차이로 인해서 차이가 나는 것으로 보이는데, 지중해연안과 중동의 경우 전인구의 약 3%가, 극동의 경우는 1-5%가 이환된다고 알려져 있다. 나이가 들면서 증상은 일반적으로 더 심해진다. RLS는 iron deficiency, pregnancy and end-stage renal disease등의 질병이 공존시 더 잘 유발되고 더 악화된다. Parkinson disease, spinal cerebellar atrophy, spinal stenosis, lumbar sacral radiculopathy, Charcot-Marie-Tooth disease type 2와 같은 신경계질환도 RLS와 관계가 깊다. RLS환자의 80-90%는 또한 수면중(PLMS = periodic limb movement while sleeping)이나 각성중 (PLMW—periodic limb movement while waking)에 이환부위를 천천히 접거나 구부리는 특징적 양상을 보이는 periodic limb movement disorder (PLMD)를 가지고 있다.
-The National Sleep Foundation's 1998 Sleep in America poll의 보고에서는 임신3기 동안 임산부의 약 15%가 이환됨을 보고하였다.
*****증상-징후
다리가 움직이고 싶은 충동이 있고 ▲움직일 때 증상이 개선 되고 ▲저녁이나 밤 시간대 증상이 악화 되는 등 세가지 항목을 모두 그렇다고 응답했을 경우 하지 불안 증후군으로 진단 한다. 한국인을 대상으로 시행한 최근 연구결과에서 5.4%가 하지불안증후군으로 조사된 바 있으며, 연령이 높을수록, 특히 50대에 많이 나타난다.
*****치료
하지불안증후군의 치료에 대해서는 비약물 요법과 약물 요법으로 나누어 생각 할 수 있으며 대부분의 경우 약물요법을 시행하게 된다.
우선 철분이 부족하면 하지불안 증후군이 초래 될 수 있으므로 부족 시 철분제를 권한다. 신부전, 당뇨, 전해질 불균형, 간부전, 말초신경장애, 알콜이나 진정-수면제 금단 등으로 나타날 수 있으니 원인질환이 없는 지 주의해야 한다.
****악화요인들
일부 항우울제, 리튬등의 약물도 하지불안 증후군을 일으킬 수 있으므로 복용하고 있는 약제에 대해서도 검토를 해야 한다. 이외에 수면습관을 잘 유지해야 하며 카페인과 술을 삼가고 매일 적절한 운동을 하는 것이 증상완화에 도움이 된다. 치료제로는 도파민 효현제 및 기타 약제들이 쓰인다. 치료약제의 선택은 각 개인에 따라 정해져야 하며 수주 혹은 수개월 동안 증상이 없는 경우가 있으므로 이 때는 약을 중단 할 수도 있다.
***** Genetics
-RLS의 60%이상은 가족력이 있다. autosomal dominant fashion with variable penetrance로 유전된다.
-현재 아무도 그 원인은 모른다. 오로지 dopaminergic system and iron insufficiency in the substantia nigra 가 관여한다고 알려져 있을 뿐이다.(study published in Neurology, 2003) --Iron은 도파민 전구물질인 L-DOPA생산에 있어서 필수적인 조효소이다.
-관련된 5개의 유전자위치가 알려져 있다. 한개를 제외하고는 autosomal dominant model of inheritance의 모델로 쓰인다.
***** Diagnosis
-진단은 병력청취와 신체검사에 의한다. polysomnography(수면다원검사)같은 실험실 수면검사가 진단에 반드시 필요한 것은 아니다. 말초신경염, 신경근통, 하지경련 등이 감별해야 할 진단에 포함된다. 이런 경우에서는 움직이고자 하는 충동보다는 통증이 더 문제가 된다. 정온제와 항울제의 공통적인 부작용으로서의 Akathisia(정좌불능:가만히 앉아 있지 못함)는 불편증상이 없는 leg restlessness의 좀더 지속적인 형태이다. 혈청훼리틴, 갑상선기능장애유무, 혈관 특히 정맥질환에 대한 Doppler ultrasound evaluation 이 RLS의 흔한 원인으로서의 정맥질환을 감별하기 위해 반드시 시행해봐야 한다. 드물지만 원인블명인 syndrome of painful legs and moving toes도 기술되어 있다.
***** Treatment
: Mayo Clinic에서 제창한 일차RLS치료의 알고리듬을 따르며 Restless Legs Syndrome Foundation이 이를 승인한다.
---이는 환자와 의사 모두에게 guidance를 주고 nonpharmacological and pharmacological treatments절차를 제공한다. primary RLS는 정맥질환과 같은 가능한 악화요인들을 제거한 후에 비로소 시작한다. RLS약물치료는 근치요법이 아니며 부작용이 심각할 수 있기 때문이며 또한 고비용이기 때문이다. Secondary RLS는 근치할 수있는 기회가 있는데, 빈혈이나 정맥질환, 갑상선문제들 기타,, 많은 경우가 대부분 이차성RLS이다.
1. Iron supplements
RLS 환자는 메이요 클리닉에서 제시한 가이드대로 반드시 혈청훼리틴을 측정해야한다. RLS환자의 경우에는 훼리틴이 50mcg이하일 때 증상이 나타난다. 의사의 지시하에 경구철분제를 투여하면 그 수치를 상승시킬 수 있다. 보통은 80mcg까지 상승되어야 증상이 가라앉는 것으로 되어 있다. 경구제로 투여시 시간이 많이 걸리고 장상태에 따라< 즉, 장흡수 불량 상태가 많기 때문에 반드시 확인해야 한다> 40%환자는 반응이 없을 수도 있는데 이 때문에 Mayo Clinic and Johns Hopkins Hospital에서는 IV iron treatment를 시행하고 있다. 훼리틴수치 측정 없이 철분제를 투여하는 것은 치명적인 iron overload를 유발할 위험이 있다.
2. 약물치료제
RLS는 sleep or regular daily activities에 큰 지장을 초래한다. Mayo Clinic algorithm에 따라 4범주의 약제들을 사용한다.:
**1>Dopamine agonists(ropinirole, pramipexole, carbidopa/levodopa or pergolide.)
: Ropinirole (Requip) : FDA승인, moderate to severe Restless Legs Syndrome. Parkinson's disease 치료제 in 1997.
: Pramipexole (Mirapex, Sifrol, Mirapexen in the EU) EU Scientific Committee승인 in February 2006. FDA 승인 in 2006.
: Rotigotine (Neupro), transdermal patch -FDA승인 in May 2007. EU승인 in 2007.
##dopamine agonists 사용 논란 : . Dopamine agonists는 사용 초기에 증상 악화를 일으킬 수 있고 사용중지하면 반등현상을 유발할 수 있고 충동적인 도박증을 유발활 수도 있다.
**2>Opioids : propoxyphene, oxycodone, or methadone, etc.
**3>Benzodiazepines : 수면유지 및 움직임 예방
**4>Anticonvulsants : 통증 있을 때, carbamazepine
**5> Ropinirole vs. Pramipexole -- pramipexole이 nausea, vomiting and dizziness 발생이 현저히 적다.
3. The non drug musculoskeletal approach -근육마사지
spinal cord excitability during sleep로 인한 "somatic dysfunction" at the lowermost level of the lumbar spine이 있기 때문에 마사지는 증상을 경감시킨다..
<Case 1>
밤에 자야 하는데 잠을 못 자는 것처럼 힘든 것이 없다. 그것도 매일 잠을 못 잔다면 미칠 지경으로 힘들 것이다. 그것도 평생 그런다면.. 상상하기도 싫다.
--이여사는 지금부터 30년 전 첫 애 임신 중에 자려고 그러면 다리가 저린 것도 아닌 것이 아픈 것도 아닌 것이 이상한 감각증세가 시작되어 다리를 자꾸 뒤척거림이 시작되었다. 출산 이후 이런 증세가 잠시 없어졌나 했더니 그 이후 더욱 심해져서 급기야 야간 수면에도 방해를 받아 불면증으로 악화가 되었다.
밤이면 이상한 감각이 무릎 이하에서 시작되어 가끔은 다리가 찬 것 같기도 하고 더운 것 같기도 하면서 꼭 누가 주물러 주면 좋겠다는 생각이 들어 젊었을 때는 남편이 곧잘 주물러 주었지만 주물러 주는 것도 하루 이틀이지 너무 미안하여 최근에는 가끔 아이들이 주물러 주곤 한다. 자는데 1시간 뒤척이고 수면 중에도 가끔 다리가 저려 깨는 날이 일주일에 3-4차례 되면서 낮 생활은 엉망이 되었다. 매일 밤 시달리니 낮 동안에는 비몽사몽 맑지 않은 상태로 지내기 시작하면서 만성 학습형 불면증도 갖게 되었다. 이것은 어떤 이유든 2달 이상 불면이 지속되면 뇌가 잠을 못 자는 것에 학습이 되어 낮에도 졸리지 않는 만성상태로 진행된 상태를 가리킨 것이다. 즉 뇌가 불면을 정상적인 상태로 착각하는 것이다.
첫 번째 찾아간 병원에서 허리 디스크에 의한 저림 증세라고 진단받고 수술을 권장 받았으나 수술이 싫어 수술을 받지는 않았다. 혈액순환장애인가 해서 혈액순환제도 먹어 보았지만 신통치 않았다. 한방에서는 산후조리를 잘못해서 발생된 “산후증”이라고 해서 침도 맞아 보았지만 별다른 변화가 없었다. 결국 정신과에서 수면제를 처방 받아 정 잠을 못 잘 때만 먹곤 하였다. 이런 하지불안증후군은 밤에 유독 심해지거나 낮에도 가만히 움직이지 않고 고정돼 있는 자세에서 악화되는 인식부족의 질환으로 병이라는 사실을 몰라 제대로 진단과 치료를 받지 못하는 경우가 많다.
--하지불안증후군은 다리에 불편한 감각 증상이 주로 잠들기 전에 심하게 나타나 다리를 움직이게 되면서 숙면을 취하지 못하는 질환으로 주로 낮 보다는 밤에 잘 발생하고, 다리를 움직이지 않으면 심해지고 움직이면 정상으로 돌아오는 것이 특징이다. 국내에서는 아직까지 생소한 질병이지만 서구 지역에서는 60세 이상의 노인에서 약 5~15%의 유병률을 보이고 있다. 대부분 발목에서 무릎 사이의 종아리 부분에서 감각 이상이 나타나고, 주요 증상으로는 저리거나, 누군가 주물러 주었으면 좋은 느낌, 뜨겁고 차가운 느낌, 벌레가 기어 다니는 기분, 다리의 답답함으로 베개를 다리 사이에 끼고 자는 등을 들 수 있으며, 자신도 모르게 옆에서 자는 사람을 차기도 한다. 원인은 뚜렷한 원인 없는 일차성과 철분 부족 혹은 당뇨, 비타민, 말초신경병과 동반 되는 이차성으로 구분된다. 국내뿐만 아니라 아시아에서 조차 아직 환자 유병률과 원인에 대한 보고가 없고 의사나 환자가 단순불면증이나 혈액순환으로 인한 손발 저림 혹은 당뇨성 말초신경병증으로 오인하고 치료를 잘 못 받고 있거나 방치되는 경우가 많다.
--문제는 국내 대부분의 의사나 환자가 단순 불면증이나 혈액순환으로 인한 손발 저림 혹은 당뇨성 말초신경병증으로 오인하고 잘못된 진단과 치료가 시행되고 있으며, 무분별하게 침을 맡거나 혈액순환 개선제를 복용하고 있다는 사실이다. 특히 여성의 경우, 월경이나 임신 중에는 남성보다 철분 손실이 많고 결핍되기도 쉬운 신체적 특징에도 불구하고 무리한 다이어트나 금식으로 충분한 영양보충을 하지 못하면 하지불안증후군에 걸릴 가능성이 높아진다. 특히 하지불안증후군으로 불면증을 호소하는 환자는 수면제를 먹지 않고도 철분보충과 도파민 등 약물 치료만으로도 편안한 잠자리를 가질 수 있어 진단만 정확히 되면 손쉽게 치료가 되는 질환이다.
--잠자리에서 하지불안증후군이 생기는 것을 예방하기 위해서는 평소 혈액 생성 및 철분 흡수를 돕는 단백질, 비타민이 많이 함유된 음식을 섭취하고, 불규칙한 식사나 무리한 다이어트는 절대 금물이며, 임신중의 여성은 의사의 처방을 받아 철분제제를 복용하는 것이 바람직하다.
--피검사 결과 이 여사는 저장철 결핍소견이 관찰되어 철분제와 자기 전에 도파민 성분의 약제만 복용하고 평생 숙원인 숙면을 취하게 되었다. 이렇게 간단한 치료를 모르고 평생 잠을 못 자고 힘들어 했던 것에 이 여사는 허탈해 하였다. 그 이후 새로운 삶을 찾은 낮 동안에 하고 싶었던 운동과 봉사 활동으로 지내고 있다
<Case 2>
****중년의 부인이 힘없이 진료실로 걸어서 들어왔다. 그녀는 몹시 지쳐 보이고 기운이 없어 보였다. " 잠을 잘 수가 없어요. 자려고 누우면 다리가 저리고 화끈 거려서 주무르기도 하고 도저히 안 되어 일어나 움직이면 좀 낫지만 누우면 또 그래요. 어떤 경우에는 다리가 저리다 못해 아픈 것 같기도 합니다. 제발 잠을 푹 잘 수 있었으면 좋겠어요."
불면증을 호소하는 이들 중에 위와같이 하지불안증후군의 증상을 호소하는 이를 종종 볼 수 있다. 이것은 흔히 말하는 다리에 쥐가 나는 것과는 다른 것이다. 증상은 다리 근육이 왠지 불편하고 빠른 수축현상이 나타나서, 환자는 다리를 움직이고자 하는 강렬한 충동에 사로잡히게 된다. 잠이 든 상태에서 나타나게 되며 가만히 있으면 증세가 악화되고 움직이면 증세가 호전된다.
환자는 자기도 모르게 20~40초 간격으로 다리를 움직이게 되며 일명 잠자리에서 달리기를 한다고도 한다. 결국 잠에서 깨어나게 되지만 자기가 왜 깨어났는지 이유를 모른다. 이런 환자들은 수면이 불량해지기 때문에 낮에 상당한 피곤을 느낀다.
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