제  목 :   당뇨병치료의실제-nutrition/diet

<외래에서 당뇨병치료의 실제>
---외래에서 보는 당뇨병 환자의 대부분이 type II DM,즉 인슐린 저항성이 근본 문제다.인슐린이 체내에 모자란 것이 아니라 쉽게 말해서 불량품 인슐린이 만들어지는게 문제다.따라서 혈당이 높다고 인슐린 분비를 자극하는 약을 투여하는 것은 상식적으로() 틀린 처방이다.
이런 경우 강력한 경구혈당 강하제를 써서 급속히 혈당을 떨어뜨리면 complicated DM의 경우 합병증이 악화되거나 혈당이 떨어지면서 허기진 느낌(hunger sense)을 강하게 느껴 식사량이 많아지게 되므로 원하는 혈당치를 얻어내기도 힘든 경우가 많다.
이경우 기본은 체중및 활동량에 맞게 칼로리량 을 정해주고 올바른 식사요법을 지도하고 운동 요법으로 체중감량을 유도한다.(비만한 환자일수록 약물치료없이도 체중 감량과 식이요법으로
교정될 여지가 많다)->효과가 없는지 판단하고 약물을 투여할 지 여부는1-2개월 F/U후에 결정한다.
@ 2형 당뇨라도 초진시에 바로 인슐린 치료가 필요한 경우
-과거에 경구혈당 강하제를 복용했으나 조절이 불량했던 경우 glucose toxicity(혈당이 높아 인슐린 분비가 억제되는 vicious cycle) 상태나 구갈,다뇨, 전신쇄약감,체중감소등의 증상이 뚜렷한 경우
- 경구혈당 강하제를 maximum dose로 처방한 경우에도 혈당 조절이 안되면 인슐린치료가 필요한데,대개 3-4t가 최대용량이다.이전에 당뇨환자에게 OHA 을 혈당이 조절안된다고 6-7t까지 주는 경우를 봤는데 이는 잘못된 처방이다.
-외래에서 확인할 수 있는 간단한 검사로 소변검사를 실시해서 ketone이 2+ 이상 나오지 않으면 일단 type II DM으로 판단하고 인슐린 치료는 급하지 않다고 생각할 수 있다.
@ 전문의에게 refer가 필요한 경우
----미세혈관 합병증(신장,망막)이나 대혈관 합병증(심장,뇌혈관,하지혈관 폐쇄)이 동반된 경우
*당뇨병 환자를 외래에서 F/U시 체크할 사항 :저혈당이 왔었는지 자세히 물어본다.공복감이 자주 들었다면 약이 세다는 반증 -> 이런 경우 대개 환자들은 본능적으로 음식이나 음료수를 섭취하게 되므로 혈당이 뛰게된다.
*체중 증감 유무 확인 !!!
- 체중에 신경안쓰고 혈당치보고 약만 계속 따라 올리다보면 환자 살만 찌우고 결국 혈당은 조절안되는 악순환을 제공하는 것 밖에 안됨(아마릴,다오닐,파스틱 등의 인슐린 분비자극제 의 공통된 부작용...체중증가) - 이런 경우는 혈당강하 효과는 약하지만 살이 잘 안찌는 glucobay나 metformin,actos,fastic 등을 처방한다.
@ 인슐린 저항성의 판단 근거
고혈압,고중성 지방혈증,저 HDL혈증,공복혈당장애,비만(BMI>25) 인슐린 저항성을 나타내는 한 지표 HOMA-IR=fasting insulin(U/ml)*fasting blood sugar(mmol/L)/22.5 -> 2 전후는 정상 ,3 이상은 인슐린 저항성을 의미 : 약물의 선택은 혈당강하 작용이 약한 순서대로 순차적으로 투여한다.
biguanide(metformin)>a-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)>thiazolidinedione(actos, avandia)>insulin secretagogue(fastic,novonom)>sulfonylurea(amarly>gliclazide> glibenclamide)
* 아마릴 4mg이 대략 다오닐(glibenclamide) 1.3 t에 해당(즉 아마릴 3mg이 daonil 2.5mg/1t 에 해당됨)
@ 투약시간
sulfonylurea 식전 30분
meglitinide(fastic,novonorm)-식전 15분
metformin-식사와 동시에
alpha-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)-식사와 동시에
glitazone(actos,avandia)-식사와 상관없이  
@ 보험기준
원칙   경구용 1제+인슐린 주사제 1제
액토스나 아반디아-3제 요법시 불인정되며 이때 고가의 약제가 삭감되며 인슐린병용
문제는 60단위 이상투여해도 조절이 불량한 경우나 그미만인 경우에 사용시는 개개별로 심사해서 사례인정 -즉 sulfonylurea계 또는 metformin 제재와 병용투여시 인정 :인정용량  avandia 4mg qd  actos 15mg qd,  아마릴-6mg 까지 처방되고 그이상은 HbA1c 가 8%를 넘어야 가능하다.
meglitinide제재-  단독또는 metformin 제재와 병용 novonorm - 인슐린과 병용 안됨..6mg을  초과하면 100/100 본인부담/fastic은 인슐린과 병용 허용   sulfonylurea와 제재와 병용 안됨  
insulin 제재- 특별한 보험 규제는 없음,   경구약제와 병용 규정 역시 병용투여하는 경구약제의 보험규정에 따름  단 이경우 보험인정이 안되어 삭감시 경구약제가 삭감됨 란투스제재-6세 이상의 소아 또는 성인 당뇨병 환자에서 하루 1회 피하주사    
# carbohydrate/insulin ratio
일반적으로 식후혈당 120-130mg/dl에서 50mg/dl 씩 초과시마다 인슐린이 1단위씩 더 투여해줘야 한다.혈당 50mg/dl이 높을때 혈당을 정상화시키기 위해 투여해야 하는 인슐린 양을 혈당/인슐린 비라고 한다.이 값은 개인마다 다르고 당뇨병이 호전되면 감소하고 악화되면 증가한다.대체로 아침식사의 인슐린/탄수화물 비가 점심이나 저녁식사에 비해 1.5-2배 높다.우리나라 대부분의 2형 당뇨병 환자는 탄수화물 1교환단위당 2-4단위의 인슐린을 투여하면식후 혈당이 정상화된다.
@ 탄수화물 1교환단위
- 밥 1/3공기,국수 반그릇,빵 한쪽->곡류군 1단위
  오렌지 쥬스한잔,사과 중짜 1개->과일군 2단위 
  우유2컵-> 우유군 2단위
  요플레 한개,요구르트 두개
  탄산음료 1캔(250ml)
@ 1형 vs 2형 당뇨 구분
-서구의 당뇨 환자들은 제1형과 제2형으로 쉽게 분류할 수 있지만, 우리나라 환자들은 1형과 2형으로 분류되지 않는 당뇨 환자가 있어서 1.5형(중간형)이라고 한다. 예를 들어 중년의 환자가 obese 하지 않고 oral hypoglycemics로 blood sugar 조절이 안 되어 인슐린을 투여한뒤에, 인슐린 주사를 중단해도 생명엔 지장이 없는 경우, 또는 20∼30대에 발병한 당뇨병으로 체중이 낮고 공복혈당이 200mg/dl 이상으로 높지만 인슐린을 투여하지 않아도 trauma,infection,stress시 DKA에 빠지지 않는 경우가 이에 해당된다.
-1990년대 중반 세브란스병원에서 조사한 연구결과에 따르면 제1형이 2.3%, 1.5형이 6.6%, 2형이 91.9%(non obese 68.6%, obese 22.5%)로 나타났다고 한다.즉 2형 당뇨병 환자가 대부분인데 이중 obese type은 적고 non obese type이 많은 것이 특징이다.
-임상적으로 이들은 구분하는 것은 쉽지 않는 경우가 많은데..대략 나이(15세 미만은 1형,15-35세 사이에 발병하면 1.5형, 40세이후 는 2형이 많으나 예외가 많다),가족력,비만이 있으면 2형이 많고 DKA의 과거력 등이 감별 포인트가 된다.
-당뇨병 유형의 감별과 관련해서 외래에서 당뇨 신환 환자를 보는 요령은 간단하게 U/A 검사에서 ketone 검출여부를 확인하여 즉시 인슐린 치료가 필요한가 아닌가를 감별하여 2형인 경우 일단 체중감량,식이조절,운동요법이 우선이며,1형이 의심될때는 우선적으로 인슐린 치료가 필요하다.2형 당뇨도 치료 경과중에 급성악화시나 인슐린 분비능의 감소로 인슐린치료가 필요한 경우가 종종 있다.
@인슐린 사용방법
1.기본개념
insulin의 종류에 상관없이 1u당 20mg/dl의 glucose를 세포로 이동시킨다.다만 반감기의 차이에 따라 속효성 중간형 초단기지속형등으로 분류된다.(인슐린외의 이물을 결합)
2.경구 혈당강하제 실패시 lantus start용량
glimepiride류는 stop,나머지는 경구약의 용량은 그대로 유지하고 0.1u/kg를 SC로 시작한다.(퇴근후 저녁에 맞는것이 일정한 시간 맞추기가 편리)
3.증감방법
FBS:80~120, 2pp<160, hs BS;100~160
HbA1C;가장중요--  정상치의 1% 미만의 초과로 유지(검사실마다 정상치의 차이가 있음)
위의 목표수치를 기준으로 보통 3일단위로 stable할때까지 증감.
FBS<80:1~2U 감량, FBS>140:  //   증량(또는 기존투여용량의 10%를 증감할 수도 있음)
2PP<80 or hsBS<80:경구제를 일시중단
1일 insulin요구량이 0.4u/kg 이상 필요시에는 본격적 insulin치료단계로 들어가야함.
본격적단계란  경구용 강하제를 끊고 인슐린펌프나,중간형+속효성,지속형+초단기지속형(RA)등의 insulin치료를 요하는 단계.
4.hypoglycemia의 예방(의식이 있는경우의 예.)
당뇨환자의 경우 증상에 상관없이 BS<80이면  저혈당으로 간주(정상인보다 threshold에 차이가 나기때문)
15gm의 당질섭취
----콜라 또는 사이다 3/4컵 or 요쿠르트 1병 or 사탕3개,or 과일쥬스 1/2컵=>이후 간식을 먹거나 식사시간이면 식사를 한다.

###식이요법
- 혈중 당(포도당)이 비정상적으로 높은 만성질환입니다. 인슐린(췌장에서 생성되며 혈당을 낮추는 호르몬)이 없거나 적어서 생깁니다. 인슐린의존성(제1형)과 인슐린비의존성(제2형)이 있으며 증상으로는 소변량이 증가하고, 식욕이 증가하며, 피로감을 잘 느낍니다. 진단은 혈당을 측정합니다. 주된 합병증으로는 심한 고혈당과 당뇨병치료로 인한 심한 저혈당, 안구, 신장, 신경, 심장을 손상시키는 혈관질환이 있습니다. 치료는 인슐린의존성과 비의존성에 따라 다릅니다.
#인슐린비의존성   - 체중을 조절하는 것이 가장 중요함. 전문인의 지시에 따를 것
1. 우선 유지해야 할 표준체중을 구함
*남자 : 표준체중(kg) : 키(m)의 제곱×22   *여자 : 표준체중(kg) : 키(m)의 제곱×21
2. 이를 바탕으로 하루 총열량을 계산
*육체적 활동이 거의 없는 환자 : 표준체중 25∼30(칼로리/일) *보통의 활동을 하는 환자 : 표준체중 30∼35(칼로리/일) *심한 육체활동을 하는 환자 : 표준체중 35∼40(칼로리/일)
3. 3대 영양소의 배분 :탄수화물 : 55∼60%
#인슐린의존성   -전문인의 지시에 따를 것
1. 충분한 열량을 섭취해야 함
A. 인슐린 의존성 당뇨병 환자들은 대부분 체중이 부족한 경우가 많으므로 충분한 열량을 섭취합니다.
B. 그러나 인슐린 의존성 환자이더라도 과체중이라면 체중을 줄이는 것이 바람직
C. 표준 체중 계산법
남자 : 체중(kg) = 키(m)의 제곱×22 여자 : 체중(kg) = 키(m)의 제곱×21
2. 규칙적인 식사
인슐린 주사 시간에 맞추어 규칙적으로 하루 3번의 식사를 합니다. 2-3번 정도의 간식으로 국한합니다.
3. 자기 전에 혈당이 낮거나 저녁에 활동량이 많았다면 밤참의 양을 늘리도록 합니다.
자기 전 혈당이 80mg/dL보다 낮을 경우 : 밤참 양을 평소의 2배로 늘리고 2시간 후에 혈당을 측정합니다. 자기 전 혈당이 80-120mg/dL : 밤참 양을 평소의 1.5배로 늘립니다.
4. 인슐린의존성 당뇨병 환자가 운동을 하게 되면 저혈당 또는 고혈당 증세가 올 수 있습니다. 저혈당 증세를 방지하기 위하여 간식을 섭취합니다.
#저혈당증  
 1. 밤에 저혈당이 자주 나타나는 경우 : 밤에 인슐린양을 줄이거나 저녁 간식을 늘립니다. 2. 가벼운 저혈당 : 설탕물(15%) 1/2컵 또는 사탕 2-3개를 섭취합니다. 3. 중정도 저혈당
위와 같이 먹은 후 15분 후에도 회복되지 않으면 위의 양을 다시 먹도록 합니다.
다음 식사 때까지 시간이 많이 남았으면 우유 1컵, 또는 우유 반 컵+크래커 3쪽을 더 먹도록 합니다.
4. 심한 저혈당 : 의식이 없거나 삼키지 못하는 경우 글루카곤을 투여하거나 정맥 안으로 포도당을 투여합니다. 
 ###당뇨병 식사요법의 목적은
섭취한 음식과 운동, 그리고 인슐린주사나 먹는약이 균형을 이루어 혈당과 혈중지질이 가능한 정상과 가까운 수준으로 유지되도록 하는 것입니다. 당뇨병환자는 적절한 체중을 유지하기 위해서 일상생활에 필요한 만큼의 열량을 섭취하여야 하는데, 하루 필요열량은 신장, 체중, 연령, 활동 및 당뇨병 정도에 따라 다릅니다. 소아의 경우는 특히 성장기에 있으므로 성장에 필요한 충분한 열량을 공급하여야 합니다. 당뇨병환자가 혈당을 정상범위로 조절하고 적절한 체중을 유지하면 급성합병증과 대혈관, 눈, 신경, 신장 등의 만성합병증을 예방할 수 있습니다.
-일상생활에서 건강을 유지하는 가장 알맞는 체중을 표준체중이라고 하며 자신의 키에서 100을 빼고, 0.9를 곱해서 구합니다. 표준체중보다 뚱뚱한 환자는 아무리 노력해도 표준체중까지 줄이기는 어렵지만 조금이라도 체중을 줄이면 혈당조절이 개선될 수 있습니다. 현재 체중보다 5kg 정도를 줄인다면 매우 효과적입니다. 체중 감소를 위해서는 영양소가 골고루 배분된 중 정도의 열량 제한 식사와 운동을 병행하도록 해야 합니다. 중 정도의 열량 제한이란 평소 식사량에서 500칼로리 정도를 감량하는 것입니다. 우리몸에 필요한 여러 영양소는 몸안에서 각각 다른 작용을 하여 영양소들 사이의 상호 보완관계를 유지하고 있으므로 어느 한 영양소라도 과다하게 섭취하거나 부족하면 영양의 균형이 깨어지게 됩니다. 따라서, 체중을 줄이는 동안에도 식사 내용의 균형을 유지하는 것이 중요합니다. 어떤 음식을 먹느냐도 혈당에 영향을 줍니다. 우리가 먹는 식품중에는 에너지를 내는 영양소인 당질, 단백질, 지방이 들어있습니다. 이중 당질은 혈당이 오르는 것과 가장 관련이 많습니다. 당질이 들어간 음식을 많이 먹으면 혈당이 많이 올라갑니다. 밥 2공기를 먹으면 밥 1공기를 먹는 것에 비해 혈당이 2배로 올라갑니다. 나의 평소 식사습관을 잘 살펴보아 당질이 들어 있는 음식을 지나치게 많이 먹고 있는지를 살펴보아야 합니다. 당질이 주로 들어 있는 식품은 곡류와 과일류이며, 우유에도 당질이 소량 들어가 있습니다. 예를 들어, 한끼에 밥을 1과 1/3공기씩 먹고, 하루에 귤을 5개씩 먹었다면 한끼 밥량을 1공기로 줄이고, 귤을 하루에 1개로 줄이면 당질이 많은 식품을 줄이면서 평소 식사량에서 500칼로리를 감량할 수 있습니다. 기름기가 없는 육류나 생선과 채소찬은 매끼 적정량을 갖추어 먹도록 하여 균형있는 식단이 될 수 있도록 해야 합니다. 채소찬은 양에 제한없이 충분히 섭취해도 좋지만 육류나 생선도 많이 먹으면 혈당을 올릴수 있고, 섭취량이 많아지면 체중도 증가시키게 되므로 한번 먹을 때 고기는 기름기가 없는 부위로 5~6점, 생선은 1토막(중 정도), 또는 두부는 1/6모 정도로 제한하도록 하고 우유는 하루에 1잔 정도 섭취하는 것이 좋습니다. 같은 열량섭취라도 규칙적으로 배분해 먹는 것이 한꺼번에 과식하는것 보다는 혈당조절에 유리합니다. 식사는 매일 일정한 시간에 먹고 일정한 간격을 두는 것이 필요합니다. 식사간격은 4～5시간이 적당합니다. 인슐린을 맞는 경우, 저혈당을 방지하기 위하여 식사를 거르지 않으며 반드시 식사시간을 지키도록 합니다.
당뇨식사는 특정 식품을 제한하거나 특정식품을 먹어야하는 것이 아닙니다. 적절한 열량을 다양한 식품을 통해 섭취하는 건강식이며, 약물요법이나 운동요법과 조화를 이루는 것이 가장 중요합니다.
#육식의 섭취요령
당뇨병환자들 중에는 당뇨병에는 돼지고기, 닭고기가 안좋다고 알고 안 먹는 경우가 많습니다.ꡒ무조건 줄여 먹는 것이 좋다고 들었어요.ꡓ,ꡒ육류와 계란이 안좋다고 하던데요ꡓ등의 말씀을 하는 분들이있습니다. 당뇨병 환자에게는 정말 고기가 안좋은 걸까요
육류는 단백질이 풍부한 식품이며, 단백질이란 우리 몸의 여러 신체조직을 만드는데 반드시 필요한 영양소입니다. 그런데 우리 몸을 구성하는데 탁월한 단백질은 소고기, 돼기고기, 닭고기 등의 육류 뿐 아니라 생선, 계란, 두부에도 있습니다. 이중에서 어느 것을 섭취해도 좋으나 사람마다 몸에서 필요로 하는 양에는 다소 차이가 있습니다.
식사로부터 섭취해야 하는 단백질의 하루 필요량은 1,000칼로리의 경우는 3단위, 1,200～1,400칼로리는 4단위, 1,600～2,000칼로리는 5단위, 2,200칼로리는 6단위 등으로 처방열량에 따라 다르며, 1단위의 양은 소고기, 돼지고기, 닭고기, 개고기 등의 기름기를 완전히 제거한 살코기로 40그램(불고기 4～5점 정도), 생선은 50그램(1토막), 계란 1개, 두부 80그램(1/6모) 정도입니다. 이렇게 고기, 생선, 계란, 두부 등의 양질의 단백질 식품을 하루 필요량 만큼 반드시 섭취해야 우리 몸은 건강을 유지할 수 있습니다.
그런데, 당뇨병환자들 중에는 협심증, 심근경색증과 같은 합병증을 동반하고 계신 분이 있는데, 이는 대체로 콜레스테롤 수치가 높을 때 잘 생깁니다. 이런 분들은 단백질 음식중에서도 포화지방산과 콜레스테롤이 많은 식품들을 1주일에 1～2번 정도로 줄여 드시는 것이 좋습니다.
여기서 포화지방산이란 주로 동물성 기름에 많이 있는 것으로, 혈중 콜레스테롤 및 중성지방 수치를 증가시켜서 심장혈관계 질환에 영향을 주는 지방산을 말합니다. 포화지방산이 많은 식품에는 소기름, 돼지기름, 베이컨, 삼겹살, 쇼트닝, 라아드, 버터, 그리고 과자나 라면을 튀길 때 이용되는 팜유, 코코넛유 등이 있습니다.
또한 콜레스테롤이 많은 식품으로는 계란노른자, 메추리알, 새우, 오징어, 문어, 전복, 뱀장어, 닭간, 소간, 곱창 등이 있습니다. 그밖에도 심혈관계 합병증을 동반한 경우에 육류보다는 생선을 자주 드시고 닭고기를 먹을 때도 반드시 껍질을 벗기고 먹기를 권장합니다.
그리고 섬유소가 많은 채소류, 해조류, 잡곡밥 등을 먹어서 혈중 콜레스테롤의 수치가 낮아지도록 노력합니다. 일반적으로 식물성 기름인 콩기름, 옥수수기름, 참기름, 들기름 등에는 콜레스테롤이 없으므로 소기름, 돼지기름, 버터, 팜유 등에 대체하여 이용합니다.
한편 신장에 합병증이 온 경우에는 엄격한 혈당 및 혈압조절과 함께 상태에 따라서 단백질을 줄여 드시고 좀더 싱겁게 드시는 것이 신장을 보호하는 방법이 됩니다. 일반적으로 투석을 하지 않는 경우에는 하루 1단위의 단백질 음식이 허용되며, 당뇨병만 있는 경우에 비해서 하루에 필요한 식품군별 섭취단위가 대부분 병화되므로 다시 한번 식사교육을 받는 것이 바람직합니다.
당뇨병 환자의 식사요법에서 가장 중요한 것은 적절한 열량을 균형되게, 그리고 규칙적으로 식사하는 것입니다. 따라서 단백질 음식만을 중요시하거나 당뇨에 좋다는 일부 1가지 식품만을 집중적으로 드시는 것은 바람직하지 않습니다.
다시 말해서 모든 음식은 사람의 몸에 들어와 하는 일이 다르며, 그 어떤 것도 경중을 따질 수는 없습니다. 처방된 열량을 골고루 균형되게 드셔서 건강을 유지하시길 바랍니다.
#외식시의 식사요령
점심시간에 사업상의 약속이 있거나 이웃과 저녁식사를 함께 하거나 아이들과 패스트푸드점에서 식사를 하는 일 등 외식은 우리 일상 생활의 일부분입니다. 외식은 간편하고 즐겁고 여러 음식을 먹을 수 있어 사람들은 외식을 선호 합니다. 그러나, 일반적으로 외식은 고열량인 경우가 많고, 영양소가 종종 불균형을 이루기 쉬우며, 염분 섭취도 많아 집니다. 정식 식사 중에서도 서양식(양식)은 한식에 비하여 열량이 높으며, 중국음식은 지방, 염분이 많이 들어 있습니다. 한정식은 주식량에 비해 부식의 종류가 다양하기 때문에 염분이 많이 들어 있는 젓갈류나 장아찌류를 제한 한다면 권장할 만 합니다. 외식을 하여 영양 불균형이 생기면 그날의 다른 끼니에서 영양분이 보충되어야 합니다. 즉, 점심 외식시 부족된 식품은 아침과 저녁식사에서 보완하도록 계획하여야 합니다. 자주 외식을 하는 당뇨병환자라면 식사계획에 따를 수 있는 방법을 미리 알아 두어야 합니다. 먼저 원하는 식품을 선택할 수 있도록 다양한 식사가 제공되는 음식점을 택하는 것이 좋습니다.
1. 음식점에서 음식을 주문할 때 주의할 점
1) 재료와 분량을 모를때는 물어서 확인하고 주문합니다(재료와 분량을 알기 어려운 음식은 피합니다).
2) 식품군이 골고루 포함된 음식을 선택합니다(국수류를 한끼 식사로 섭취할 수 있지만 곡류군에 만 편중되어 있으므로 균형있는 식품군의 섭취가 어렵습니다).
3) 계획된 식사양 만큼 먹습니다(1인 분량이 많으면 먹기전에 덜어내어 포장을 부탁하거나 또는 옆사람과 나누어 먹습니다).
4) 설탕이나 기름이 많이 사용된 음식, 밀가루와 빵가루를 묻혔거나 튀긴 음식은 피합니다(서양식은 지방 함량이 높고, 열량이 많으며 중국 음식도 설탕과 기름을 다량 사용하는 조리법이 많아서 바람직하지 않습니다).
5) 기름기가 많은 국물은 남깁니다. 예) 곰탕, 설렁탕
6) 대체 식품을 이용합니다(감자튀김 대신에 채소를 많이 달라고 요청합니다. 대체 식품을 찾기 어렵다면 기름기가 많은 식품은 남깁니다).
7) 메뉴에 없더라도 저열량 품목이 있는지 물어봅니다(고지방 드레싱 대신 식초와 기름, 간장소스, 혹은 레몬즙을 선택하도록 합니다).
8) 천천히 먹습니다.
9) 술은 피합니다(술은 영양소는 없고 열량만 냅니다. 대신 저열량음료를 선택합니다).
#경구혈당강하제나 인슐린을 사용하는 경우에는 '무엇을 먹을 것인가' 뿐 아니라 '언제 먹을 것인가'를 고려해야 합니다. 이것도 역시 미리 계획을 세우면 해결할 수 있습니다.
1) 다른 사람과 함께 외식을 하는 경우에는 정해진 식사 시간에 약속을 정합니다.
2) 미리 계획을 세워서 식사가 준비되는 동안 기다리지 않도록 합니다.
3) 미리 예약을 하고 정각에 도착합니다. 기다리지 않도록 음식점이 붐비는 시간은 피합니다.
4) 점심이나 저녁식사가 계획된 시간보다 늦어 진다면, 2끼니에 배분된 식품중 과일군 1단위나 곡류군 0.5단위를 정해진 식사시간에 미리 먹도록 합니다.
5) 저녁 식사 시간이 많이 늦어진다면, 취침전 간식을 저녁식사시간에 먹고, 나중에 저녁식사로 배분된 양을 먹습니다. 경우에 따라서는 인슐린 용량을 조정해야 하는 경우도 있습니다.

## 당뇨병의 영양요법
< Nutrient and Quantity>
1.Essential
:Chronium  200mcg    L-carnitine 1000mcg  Brewer`s yeast  AD  Fiber 100g  Digestive enzyme AD :
2.Very important
Copper as directed   Magnesium 750mg  Mangenese 50mg  Zinc 100-500mg  Vitamin B1100mg Vitamin B2 up to 100mg Vitamin B6 100mg Vitamin B12 25mcg  Vitamin C  2g   VitaminE  400-1200IU  Bioflavonoids 1g        
3.Important
Biotin  as directed(AD)   Inositol  2-6g  Potassium 300mg  Glutathione  as directed  달맞이꽃 종자유  as directed  EPA,DHA  as directed

1.Basic diet
1).고복합탄수화물 식이(High complex carbohydrate diet)
  복합탄수화물은 단순탄수화물(simple carbohydrate, suger)보다 천천히 glucose를 유리하므로 식후 혈당치의 급격한 상승을 줄일 수 있다. 즉 적정량의 insulin이 존재할 경우 균형잡힌 고복합탄수화물 식이는insulin 감수성을 증가시키므로써 혈당조절을 향상시킨다.
2).고섬유질 식이(Hight fibar diet)
 당내성 향상과 관계가 있다. 식후 혈당치를 낮추어 주고 insulin 감수성을 증가시킨다. 특히 guar gum, legumes, pectin 등의 수용성 식이 섬유질이 유용하다. 고섬유질 식이를 할 경우 insulin이나 경구혈당강하제의 투약량을 줄일 수 있다.
3).야채식
고섬유질, 저지방으로 구성되어 있어서 유익하다.
4).설탕제한
 복합탄수화물과 비교할 때 설탕은 당내성에 악영향을 미친다. 설탕은 신장의 신장의chromium  배설을 증가시킨다. 당불내성(glucose intolerance)은 chronium 결핍의 신호라고 볼 수 있다.
2.Combined diet
 고탄수화물만 할 경우 식후 혈당치를 상승시키므로 고섬유질식이와 같이 병용해야한다. 총열량의 70-75%는 복합탄수화물로부터 1-20%는 단백질로부터 5-10%는 지방으로부터 얻고 총식이섬유량은 1일 100g이 적당하다.
3.Elemental nutrition care
1).Chromium
 GTF(Glucose Tolerance Factor)의 구성요소로 맥주효모 등에 많이 들어 있다. GTF는 3가 Cr 1분자,Niain 2분자, Glutathione 1분자로 구성된 복합체이다. 보충해주면 insulin recepter의 수를 증가시키고 insulin을 insulin recepter와 연결시켜준다. 당불내성은 Chromium결핍의 신호 중하나 이다. 3가형을 공급하면 당내성이 향상된다. 
2).L-cartine
지방을 유화, 세포의 insulin흡수를 방해하는 L-cysteine을 저해한다.
3).Fiber
 충분한 물과 같이 섭취한다.
4).Brewer`s Yeast
 GTF가 가장 풍부하다. 당내성과 지방대사를 향상시킨다.
5).Copper
 Cu결핍은 당불내성과 관계가 있다.
6).Magnesium
 증식성 망막장애가 있는 당뇨병에서 수치가 낮다.   <해당(解糖)작용(glycolysis)의 중요한 cofactor이다>
7).Manganese
 Mn결핍은 당불내성을 일으키고 공급하면 다시 회복된다.  <당뇨병에서는 그 수치가 1/2 정도이다.  해당(解糖)작용(glycolysis)의 중요한 cofactor이다>
8).Zinc
 Zn 결핍은 탄수화물과 지방대사에 영향을 끼친다. 당뇨병에서는 Zn이 과다 배설된다.
9).Vitamin B1 (Thiamine)
 Glucose대사에 필요하다. 감각신경장애 증상을 감소시킨다.
10).Vitamin B3 (Niacin)
 신장애의 진행을 억제한다. GTF의 구성요소로 부족시 GTF의 합성을 저해한다.
 11).Vitamin B6 (Pyridoxine)
 신경장애가 있는 당뇨병에서 Pyridoxine수치가 낮다. 보충은 당뇨병성 신경장애 증상을 감소시킨다. 특히 임신성 당뇨병에 중요하다.
 12).Vitamin B12
  신경장애에 유익하다.
 13).Vitamin C (Acorbic acid)
  당내성을 향상 시킨다. Type Ⅱ 당뇨병에서 Cholesterol과 Triglyceride를 감소시킨다.
 14).Vitamin E (Tocopherol)
 요구량이 증가된다. 결핍 시 free radical oxidation으로 인한 세포손상이 촉진된다.
 15).Bioflavonoids
 insulin 분비를 자극한다. 모세혈관기저막을 강화한다. rutin,quercitin 같은 모세혈관 작용한다.
 16).Biotin
 insulin과 상승작용을 하고 독립적으로 혈당치를 감소시킨다.
 17).Inositol
 신경장애 증상을 개선한다. Sorbitol축적은 inositol 손실을 초래한다.
18).Potassium
 K 결핍은 말초 insulin치를 감소시킨다.
 19).Glutathione
  Brewer`s yeast에 들어 있다. Cystein, Glutamic acid, glycine으로 이루어진 tripeptide다.   적혈구에서 dehydroascorbic acid를 ascorbic acid로 환원한다. 당뇨병에는 dehydroascorbic acid가 증가하므로 Glutathione 수치를 감소한다.
 20).ω-6fatty acids (Linoleic acid)
  linoleic acid → γ-linolenic acid → DGLA → PGE1  고 linoleic acid에서 PGE1으로 전환되는 첫 단계에 필요한 효소인 δ-6-desaturase는 당뇨병에 의해 그 활성이 저해된다.
 21).Evening primose oil
  달맞이유는 γ-linolenic acid를 많이 함유하므로 당뇨병성 신경장애에 유익하다.
 22).Ω-3-fatty acids(EPA,DHA)
  insulin 저항성을 감소시킨다.
 23).Sardine oil (정어리유)
 Eicosapentaenoic acid (omega-3 fatty acid)와 vitamin E가 풍부하다.  적혈구 세포막 유동성을 증가시키고 간헐성 파행과 같은 적혈구 기형을 감소시켜서 증상을 개선한다.
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