제  목 :   복부비만-인슐린저항성, 중성지방-대사장애증후군

<복부비만과 인슐린 저항성>


우리나라에서 비만증이 의학적으로 문제가 되기 시작한 것은 최근의 일이다. 1970년대까지만 해도 비만한 사람은 많지 않았지만 1980년대 이후 경제적인 발달과 식생활의 서구화 등으로 인해 비만한 사람이 많아지게 되었다. 그리고 그에 따라서 비만으로 인한 고혈압, 당뇨병, 허혈성심질환, 관절통 등이 급격하게 늘어났으며 심지어 소아의 경우에도 비만이 문제가 될 정도가 되었다. 비만은 건강에 지대한 영향을 미치며, 특히 청소년기에서 중년기 사이에 비만해진 사람에게선 더 더욱 좋지 않다. 비만인은 정상인에 비해서 총사망률이 증가하며, 심각한 건강장애나 사망원인이 되는 여러 질병을 유발할 수 있다.
▣ 비만과 당뇨와의 관계
비만으로 인해 발생할 수 있는 질환중 가장 대표적인 질환은 당뇨병이다. 당뇨병의 발병 원인은 아직 완전히 밝혀진 것은 아니지만 ♣ 첫째로 유전적소인 ♣ 둘째로 근육이나 지방조직 등 말초조직에서의 인슐린저항성 ♣ 셋째 췌장에서의 인슐린분비기능의 감소 등으로 알려져 있다. 우리가 제2형 당뇨병이라고 하는 것은 이런 요소들이 복합적으로 작용하는 형태이며, 전체 성인당뇨병의 대부분을 차지하고 있다. 비만이 관계하는 요소는 말초조직의 인슐린 저항성으로 볼 수 있다.
(1) 비만과 인슐린저항성
-인슐린은 췌장에서 분비되어 혈액내의 당을 근육이나 지방조직으로 이동시켜 에너지로 바꾸는 역할을 하는 호르몬이다. 그런데, 어떤 이유로 췌장에서 인슐린이 충분히 나오지 못하면 말초조직에서 혈당을 이용하지 못하고 따라서 남은 당분은 혈액에 쌓이게 되어 고혈당 상태가 되는데, 이 고혈당 상태를 당뇨병이라 한다. 하지만 당뇨병은 인슐린이 부족해서만 생기는 것은 아니며, 성인 당뇨병환자 대부분은 오히려 혈중 인슐린 농도가 높은 것으로 알려져 있다. 그러므로 정작 중요한 문제는 말초조직이 인슐린에 얼마나 잘 반응하는가 하는 문제이다. 이것은 인슐린에 대한 민감도의 문제로서, 민감도가 떨어져 있으면 인슐린이 충분하다 할지라도 조직의 혈당 이용률이 떨어져서 고혈당이 되는것이다. 이경우를 인슐린저항성이라 한다. 따라서 혈중의 인슐린 수치는 적당할 수도 높아져 있을 수도 있다는 점에 주의해야 한다. 공복시 혈중인슐린수치가 (보통 20-24이상으로) 높아져 있는 경우는 물론 당연히 고인슐린혈증성인슐린저항이라고 하지만 정상범위에 있을 때에는 (공복시 인슐린과 공복혈당수치와 곱한 값)을 (22.5 곱하기 18한 값)으로 나눈 HOMA-IR법으로 인슐린저항성유무를 판단하는데 이 계산값이 2.15를 넘으면 또한 인슐린저항성으로 판단한다.(결국국내기준은 공복시 수치로서 FBSxINS 값이 22.5x18x2.15=870.75를 넘으면 HOMA-IR에 의해 IR로 진단함)
-인슐린 저항성이 일어나는 원인은 댜양하여, 유전적결함이나 부신피질스테로이드제 같은 약물에 의해서 일어날 수도 있는데 가장 흔한 원인은 역시 비만이다. 당뇨병이 없는 사람의 경우, 체중이 증가하면 인슐린저항성도 증가한다. 또한 비만한 사람들은 혈액내 인슐린 농도가 비만하지 않은 사람보다 높다. 이것은 비만할수록 인슐린저항성도 심하고 인슐린 분비도 많다는 사실을 나타낸다. 비만에 의해 인슐린저항성이 심해지면 처음은 이것을 극복하기 위해 췌장의 베타세포에서 인슐린이 과다분비되어 그럭저럭 혈당이 유지되지만 베타세포는 과로를 피하지 못하게 된다. 비만이 진행할 경우 인슐린 생성에도 한계가 있음을 고려해 볼 때 비만이 곧 당뇨병의 커다란 원인이 될 수 있음은 누구라도 생각할 수 있을 것이다.
-인슐린의 과다분비 윈인은 말초조직의 포도당 이용률 저하를 극복하기 위한 것 이외에도 다음과 같은 원인이 있다. 즉 간문맥의 유리지방산이 많아지면 간의 인슐린 제거율이 떨어져서 말초에서의 인슐린 농도가 높게 되며, 또한 유리지방산은 지방, 근육 등의 말초에서 포도당 이용률을 감소시켜 인슐린 저항성도 초래한다는 것이다. 이러한 인슐린 저항성은 인슐린 수용체의 감소 때문이기도 하며, 세포내로의 포도당 운반능력이 감소하여 이로 인해 세포내의 포도당 이용 감소가 일어나기 때문이기도 하다.
(2) 인슐린저항성과 당뇨병 발생
-비만의 경우에 볼 수 있는 가장 중요한 대사장애는 고인슐린혈증과 인슐린저항성이 함께 오는 경우이다. 지방세포가 비만으로 인해 비대해지면 인슐린의 양이 최대가 되어도 당 수송 및 당 대사가 떨어지게 된다. 인슐린저항성은 근육에서도 볼 수 있으며 이러한 인슐린저항성은 제2형 당뇨병과 비만이 동반된 사람이나 비만하기만 하고 당뇨병이 없는사람이나 비슷한 정도이다. 다른 것은 간에서의 포도당 신합성을 억제하는 인슐린작용 저하현상으로 이것은 제2형 당뇨병환자에서만 나타난다. 비만하지 않은 사람도 과식을 해서 체중이 늘면 인슐린 저항성이 생기며, 체중이 줄면 다시 없어진다.
-당뇨병이 발생하려면 인슐린저항성과 동시에 인슐린분비도 어느 정도 장애가 있어야 한다. 당뇨병의 발생은 비만상태가 지속되어 인슐린 저항성 때문에 인슐린 분비가 많아지고, 이런 상태가 오래 계속되어 췌장의 베타세포가 인슐린을 분비하는 능력이 점차 떨어져서 발병하는 것으로 고려되고 있다. 우리나라 환자대상 조사자료에서 환자의 50% 이상이 과거 비만경력을 갖고 있었다는 것이 밝혀져서 비만과 인슐린저항성 및 당뇨병의 관계에 대한 이러한 생각을 뒷받침하고 있다. 비만이 심하지 않으면 정상인보다 2배 정도, 중정도의 비만은 5배 정도, 심한 비만은 10배 이상 당뇨병이 더 잘 발생한다.
(3) 비만의 종류에 따른 위험도
비만은 발생연령, 원인, 또는 지방조직이 많은 신체부위에 따라서 분류하는 방법이 다양하다. 특히 신체부위에 따른 비만의 경우 복부 둘레가 둔부 둘레보다 큰 복부비만(중심성 비만)이 있으면 인슐린저항성과 당뇨병, 고혈압, 동맥경화 등의 발생위험이 높다고 알려져 있다. 이 원인은 복강내 지방조직은 쉽게 분해되어 간문맥으로 유리지방산이 다량 들어가서 간내 중성지방 합성이 많아져 고중성 지방혈증이 초래되어서 간의 포도당신합성이 증가되고 고인슐린혈증과 인슐린 저항성이 증가되는 것이다.
▣ 피하지방보다는 내장지방이 문제
-살을 빼려는 것은 물론 건강상의 이유이다. 하지만 최근에는 비만을 질병의 관점이 아니라 미용상의 문제로 인식하여 피하지방 흡인술을 받는 사람이 적지 않다. 필자는 이에 대해 반대하지는 않는다. 세계보건기구(WHO)는 '건강이란 육체뿐 아니라 정신적인 건강도 포함한다'고 정의했고, 피하지방을 빼고 행복감을 느낀다면 쌍꺼풀 수술하는 것과 다를 바 없기 때문이다. 하지만 피하지방보다는 내장지방에 더 많은 관심을 기울여야 한다. 질병과의 관련성은 내장지방이 훨씬 더 높기 때문이다.
(1) 복부비만의 두 유형
-'복부비만'은 피하형과 내장형 두 가지 형태가 있다. '피하형'은 복벽(腹壁) 바깥에 지방이 쌓이는 것으로 성장기 청소년들에게서 흔히 나타난다. '내장형' 비만은 복강(腹腔) 내 내장 사이를 가르는 장간막(腸間膜)에 지방이 쌓이는 것이다. 성장기나 젊어서는 말랐던 사람이 30대 이후 체중이 늘 때, 팔과 다리 등은 가냘프면서도 배 속에 지방이 축적될 때 내장형이 된다.
-우리나라 중년 이후 사람들은 영ㆍ유아기에 우유를 못 먹고 사춘기 때 고기도 많이 못 먹은 상대적 영양결핍 시기를 거친 경우가 많다. 따라서 팔, 다리 등 전체적인 근골격이 빈약한데 중년 이후 상대적인 영양 과잉과 운동 부족으로 인해 살이 찌는 수가 많다. 이런 경우 주로 내장형 복부비만이 되기 십상이다. 피하형과 내장형 비만의 구별은 컴퓨터 단층촬영(CT)을 이용하면 정확하게 알아낼 수 있다. 대사적으로 문제가 되는 것은 내장지방이다. 더구나 내장지방은 잘 빠지지도 않는다. 만약 이런 사람이 금식을 통해 살을 뺀다면 소중한 근육만 주로 잃어버리고 별로 나쁘지도 않은 피하지방은 조금만 빼내어 실제로는 건강만 상하게 될 것이다.
-회사원 P씨(38)는 169cm, 78kg으로 탄탄한 몸매를 가지고 있지만 심심찮게 뚱뚱하다는 얘기를 듣고 있었다. 그러던 차에 체질량지수가 27.3kg/㎡로 자신의 체중이 적정체중의 126%나 되는 것을 알게 되었다. P씨는 태어날 때부터 정상 체중이었으며, 어려서부터 운동을 좋아해 테니스, 수영, 등산 등 못하는 운동이 없을 정도로 만능 스포츠맨이다. 종합 검사 결과 모두 정상이었으며 체지방률도 23%로 정상이었다. P씨는 전혀 살을 뺄 필요가 없는 사람이라고 판단되어 "계속 규칙적으로 운동하라"고 얘기한 후 돌려 보냈다. 이 환자는 허리가 35인치로 두꺼워졌지만 CT 촬영 결과 대부분이 피하지방이고 내장지방은 많지 않았다. 이런 환자와 같은 유형이 일본의 스모선수들이다. 이들은 엄청난 비만환자들이지만 어릴 때부터 운동과 더불어 체중을 늘려왔기 때문에 대부분 피하지방으로 구성되어 있다. 따라서 미용상 문제는 있어도 건강상 위험은 크지 않다고 할 수 있다.
(2) 피하지방은 큰 문제 안돼
-내장형 복부비만이 성인병으로 발전하는 과정을 살펴보면 복강 내 지방세포는 지방질을 쉽게 축적ㆍ분해하는 특성이 있어 혈액에 지방산을 많이 분비한다. 지방산이 혈액에 분비되면 그 첫 반응으로 근육이나 간장에서 인슐린의 효과가 떨어진다. 인슐린은 신체의 각 세포에 에너지원인 포도당을 들여 보내는 구실을 한다. 따라서 혈중 지방산이 높아지면 세포는 포도당 대신 지방을 받아들이게 되어 포도당 유입이 방해받게 되는데 이를 의학적으로 인슐린 저항성이라고 한다. '인슐린 저항성'에 의해 포도당이 소비되지 않으면 혈중 포도당이 높아진다. 이렇게 되면 췌장의 베타세포가 자극을 받아 인슐린 분비가 촉진되어 혈중 인슐린 수치가 높아진다. 이를 '고인슐린혈증'이라고 한다. 혈액 속의 인슐린 수치가 높아지면 신장의 염분 배출이 저하되어 체내에 축적되고, 교감신경이 자극받아 심장박동이 촉진되거나 혈관이 수축되어 고혈압이 발생한다.
-혈중 포도당 수치가 계속 올라갈 때 췌장의 베타세포가 인슐린 분비기능을 감당하지 못하면 인슐린 비의존형 당뇨병이 발병한다. 또 고인슐린혈증은 혈중 중성지방 농도를 증가시키고 인체에 유익한 콜레스테롤(HDL콜레스테롤)의 농도를 감소시키는 이상(異常)지혈증을 유발한다. 이것들이 복합적으로 작용하여 동맥경화증을 일으킨다. 동맥경화증이 생기면 관상동맥에서는 협심증과 심근경색증을 일으키고 뇌동맥에서는 뇌졸중(중풍) 같은 무서운 합병증을 초래하게 된다. 필자는 요즘 TV에서 살을 단시간에 많이 뺀 사람들의 무용담을 보면서 건강한 몸을 괜히 상하게 하지나 않았을까 하는 걱정이 든다. 또 정말 빼야 할 사람은 살이 덜 쪄보이는 것이 안타깝다.


<중성지방에 대한 상식>


중성지방은 콜레스테롤이 아닌 지방의 한 종류이며 간에서 합성된다. 흔히 지방질을 많이 먹으면 중성지방질이 증가할 것으로 생각하지만 사실은 당분과 쌀 같은 탄수화물을 많이 먹으면 중성지방이 증가한다. 그리고 비만과 과음이  고중성지방증의 중요한 원인이다.  
@@@중성지방수치 진단   
*150 mg/dL 이하 정상   
*150-199 mg/dL 경증 고중성지방증   
*200-499 mg/dL 고중성지방증   
*500 mg/dL 이상 심한 고중성지방증 
@@@중성지방증의 분류(미국NIH/HLBI)
--중성지방이 증가하면 심장병과 중풍을 증가시킨다. 다음 그림은 심장병이 없는 사람을 8년간 추적한 결과 중성지방이 낮은 사람(105mg%)에 비해 중성지방이 166mg% 이상인 사람에서 관상동맥질환이 2.6배로 증가하였는데 심장질환은 LDL과 HDL콜레스테롤과 무관하게 증가하였다. 특히 중성지방이 200mg% 이상이며 LDL과 HDL비율이 5배 이상이면 위험률이 6배로 증가하였다. 
@@@-중성지방과 관상동맥질환 발생률(4,639명) 8년간 추적:   NEJM 1995; 340:14-22
--중성지방이 증가할수록 관상동맥질환이 증가한다. 특히 중성지방과 악성콜레스테롤이 증가하고 HDL이 감소하는 가족형 이상지질혈증에서 위험률이 높다. 이런 환자에서는 LDL콜레스테롤과  중성지방증가 모두를 치료해야 한다.


@@@중성지방을 낮추는 방법
1) 비만(BMI 25kg/㎡ 이상)도 중성지방을 증가시킨다. 이런 사람은 식이요법과 운동으로 체중을 줄여야 한다. 그리고 섬유질이 많은 곡물(현미밥, 콩, 보리, 좁쌀 밥 등)과 과일, 야채를 많이 먹어야 한다.
2) 과음(1일 음주량 5잔 이상)은 중성지방을 증가시킨다. 그러므로 중성지방이 200mg% 이상이면 술을 끊거나 1일 1-2잔으로 제한해야한다.
3) 갑상선저하증도 중성지방을 증가시키기 때문에 혈액검사로 갑상선기능검사를 해야 한다.
4) 오메가지방산은 중성지방을 감소시킨다. 등푸른 생선을 거의 매일 먹거나 오메가-3지방산(EPA, DHA)같은 건강식품을 먹는 것도 좋은 방법이다.
5) 이상의 방법으로도 중성지방수치가 250mg/dL 이상일 때는 약물치료를 할 수 있다. 이미 언급한바와 같이 나이아신(niacin)과 피브레이트(fibrate)는 중성지방을 10-30% 정도 감소시킬 수 있다.
6) 중성지방과 LDL콜레스테롤이 같이 증가되어 있으면 가족형 또는 복합성 고지혈증일 수 있는데 이것은 심혈관질환의 발생률을 심하게 증가시킨다. 이런 사람은 우선 스타틴을 사용하여 LDL콜레스테롤을 내려야 한다. 스타틴으로 중성지방이 좋아 지지 않으면 나이아신 또는 피브레이트를 같이 사용하면 효과적이다. 그러나 이런 약 대신 오메가 지방산도 중성지방을 개선할 수 있으며 오메가-3지방산을 많이 섭취할수록 중성지방이 많이 감소한다.
 @@@@@@건강을 위한 이상적 지방질 수치
#총 콜레스테롤 220mg% 이하
#악성(LDL)콜레스테롤 130mg% 이하
#심근경색증, 협심증, 당뇨가 있으면 LDL 콜레스테롤 100mg%에서 70mg% 이하
#양성(HDL)콜레스테롤 40mg% 이상
#중성지방은  150mg% 이하
미국의 보건부는 심장병이 있거나 당뇨가 있는 고위험군에서는 LDL콜레스테롤을 70mg 이하로 유지할 것을 추천하고 있다. 
@@@중성지방
---식후레벨 측정치는 70-89이하가 좋다. 90-176 1.2배 177-265 1.8배 266이상 2.9배 이상 허혈성 뇌졸증 발생이 증가한다. 


<대사증후군>
대사증후군은 복부비만, 중성지방상승, HDL콜레스테롤의 감소, 고혈압(130/85mmHg 이상), 공복시 혈당의 상승(110mg/dL 이상)중 3가지 이상이 있을 때 진단한다(Circulation 2002; 106: 3143-3421). 이 증후군은 인슐린 저항성의 증가 즉 인슐린이 있어도 혈당을 감소시키지 못하는 것이 주원인이다.   


 ##위험인자 진단기준   
@복부비만(IDF):복부둘레            남자>90cm(>35inch)  여자>80cm(31inch)       
@중성지방 >=150mg/dL   
@HDL콜레스테롤                      남자<40mg/dL           여자<50mg/dL 
@혈압 >/130/85mmHg   
@공복시 혈당 >=110mg/dL 


<대사증후군의 진단(NCEP-ATPⅢ)>
이상의 5가지의 위험인자 중 3가지 이상이 있으면 대사증후군으로 진단하는데 대사증후군 환자에서 관상동맥질환, 심혈관질환 사망률, 총 사망률이 많이 증가한다.
그러므로 대사증후군이 있는 사람은 식이요법과 운동으로 체중을 줄이고 혈압과 혈당을 철저히 관리하고 물론 금연을 해야 한다


***콜레스테롤은 산화되기 전까지는 세포막을 산화작용에서 방어하는 방어막으로서 동맥경화, 암, FOR관련 퇴행성질환 발병을 억제함,
총콜레스테롤의 70%까지는 자동조절기전에 의해 체내에서 생성되는데, 그중 20-25%가 간에서 나머지는 장관, 부신, 성선에서 생성됨,
콜레스테롤이 부족시는 담즙, 비타민D, 코티솔-알도스테론, 프레그네놀론-DHEA-프로제스테론, 테스토스테론-에스트로겐 생성이 감소됨
일단 산화되면(=oxidized chol), 간에서 말초로 이동되는 LDL에 붙어서 LDL-C가 되어 혈관독성을, 산화되지 않은 콜레스테롤은 말초에서 간으로 이동되는 HDL에 붙어서 HDL-C로서 항산화기능을 나타낸다. EDTA와 글루타치온은 LDL-C의 세포막에 대한 독성을 막아낸다.
--산화된 LDL-C에 의해 국소조직과 대식세포에서 비타민D 독성 발현 ->조직과 혈관벽에 칼슘 침착 유발 :
@@ homocysteine(HC) 상승은 체내손상의 결과로 나타나며 그자체가 혈관손상의 일차 원인은 아니다. 그러나 그로 인해 혈관벽이 손상입고, 혈액응고가 촉진되고, hydrogen peroxide, superoxide radical을 유리하고 glutathione peroxidase가 억제되며 콜레스테롤산화를 촉진시켜서 이를 탐식한 대식세포가 foam cell로 전환되고 plaque생성-성장을 유발시킨다. HC상승은 동맥경화 발병의 독립적 위험요인들 중의 하나라 할 수 있다.
--FOR에 의해 세포막 손상 유발 : 세포막 투과성 이상증가가 유발되면, 세포내 칼슘이나 나트륨 축적이 생김
----효소의존성세포막칼슘수송펌프 손상으로 세포내로 칼슘 이동 축적à 세포사멸 유발
----또한 나트륨 펌프손상으로 세포내 나트륨 축적 à세포 부종/사멸 유발됨


### 인슐린저항증후군과 HTMA  : http://www.townsendletter.com/May2007/metabolic20507.htm
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