| ###과민성장증후군의 다양한 증상 --소장세균의 이상증식과 관련
【로스앤젤레스】 복통이 나타나는 대장과 소장의 질환인 과민성장증후군(IBS). 이러한 증상을 보이는 환자는 매우 다양한 증상과 관련질환을 일으키지만 미국 남가주대학(USC) 위장·간질환부 헨리 린(Henry C.Lin)박사는 “생물학적으로 보면 위장·장관외 증상과 IBS의 소견은 일맥상통한다”고 JAMA (2004;292:852-858)에 발표했다.
***팽만감과 SIBO 관련
소장세균 이상증식(small intes tinal bacterial overgrowth, SIBO)이 IBS를 이해하는데 도움이 되는지를 임상 검토한 린 박사는 “SIBO가 위장과 면역에 미치는 영향을 조사한 결과 식후팽만감과 팽창감, 운동성변화, 내장과민, 뇌장 상호작용의 이상, 자율신경기능장애, 면역활성 등 IBS에서 많이 나타나는 소견을 이해하는데 도움이 되는 통일적인 구조를 얻을 수 있다”고 말했다.
SIBO와 일치하는 IBS의 부가적 증상으로는 1)주 증상과 무관한 소장 가스의 물리적 증거 2)락투로오스 호기시험 결과 비정상적인 결과가 많이 일어났다 3)항균제투여로 증상의 극적인 감소와 그 후의 호기시험 결과의 정상화 4)인플루엔자같은 증상이 많은 장관외증상-을 들 수 있다.
또 1)락투로오스 섭취 후 수소 총 배출량 증가 2)변통(便通) 패턴과 배출가스 종류의 관계 3)IBS환자의 84%가 락툴로오스 호기시험에서 이상지견이 나타난 점 4)IBS증상의 75%가 SIBO제거 후 개선됐다 ― 는 일련의 실험결과에서 볼 때 IBS의 팽만감을 SIBO로 설명할 수 있다고 린 박사는 보고 있다.
박사는 또 SIBO와 IBS의 관련성을 입증하는 광범위한 증거도 수집해 놓고 있다. 예를들면 IBS환자 202명을 대상으로 실시한 일반시험에서는 78%의 환자에 SIBO가 나타났다.
박사의 진료를 받은 IBS환자 11명을 대상으로 한 double blind, randomised, placebo controlled 연구(American Journal of Gastroente rology 2003;98:412-419)에서는 과민성대장증상의 진단기준인 Rome I에 해당하는 IBS환자의 84%가 락투로오스 호기시험에서 비정상적인 결과가 나타났지만 Rome I에 해당하지 않는 환자는 20%였다. 이러한 지견은 다른 연구에서도 확인됐다.
***음식물 이동운동 활성에 차이
린 박사는 또 다른 중요한 인자로서 “메탄의 단독 배출은 변비를 주 증상으로 하는 IBS증례에서만 관찰됐다”고 설명한다.
메탄은 장의 통과시간을 지연시키는 기체로 식후 연동운동(peristalsis)을 중개하는 혈장 세로토닌 농도를 감소시킨다.
기타 다른 인자로는 IBS환자와 건강한 사람간의 음식물이송운동(MMC) 활성 차이를 들 수 있다.
MMC는 상부 소화관활동의 순환적 패턴을 보여주는데 여기에는 위 또는 십이지장에서 회장 말단으로 전파되는 수축도 포함된다.
IBS환자에서는 이러한 장의 일상적 연동운동이 건강한 대조군에 비해 유의하게 감소한다.
박사는 “이 지견으로도 IBS환자에 관찰되는 비정상적인 가스 체류를 설명할 수 있다”고 설명한다.
SIBO의 기존 합병증 가운데 하나로 세균의 이동을 들 수 있다. 장내세균이 내강에서 이동하는 경우와 점막 보호막을 투과하는 이동은 비정상적 면역계의 활성으로 이어진다.
면역계의 비정상적 활성과다는 과거에 급성 위장염을 경험한 환자 뿐만아니라 IBS환자에도 관찰되는 경우가 있다고 알려져 있다.
일부 IBS환자는 건강한 대조군보다도 항염증물질을 적게 생산하지만 기타 IBS환자는 대조군보다 염증촉진 물질을 더 많이 생산하는 것으로 알려져 있다. IBS환자에 나타나는 면역반응은 환자가 보여주는 이상운동성과 내장 과민에 관련하는 것으로 보인다.
이러한 사실에서 IBS환자의 설사와 경련성 복통은 그람음성균의 내독소인 리포다당체와 관련할 가능성이 있다.
박사는 “이것은 비만세포의 과립감소(탈과립, degranulation), 면역계의 비정상적 과다활성, 사이토카인 생산, 분비과다와 강력한 연동 등 미리 프로그램된 장 신경계의 반응 유발에 따라 중개되는 것으로 보인다”고 보고 있다.
***면역활성과다(Immune dysfunction)의 관여 지적
린 박사는 최근 섬유근통증환자 42명을 조사한 결과 SIBO가 발견됐다고 지적했다(Pimentel M et al.Digestive Disease and Science 2003;48:86-92).
박사는 “SIBO는 섬유근통증과 IBS의 일반적인 병태생리학적 관계를 반영하고 있을 가능성이 있다. SIBO가 세균성 항원에 미치는 면역반응에서 섬유근통증과 IBS 양쪽의 과민성을 이해하는 구조를 얻을 수 있다”고 설명한다.
SIBO 진단에 직접 배양을 사용하는 것과 관련하여 박사는 “세균의 이상 증식은 300~500cm의 길이를 가진 소장의 원위부에서만 생산하기 때문에 직접 흡인과 직접 배양 가능성은 한정된다”고 지적한다.
“논란의 여지는 있지만 IBS에 나타나는 뇌장(腦腸) 상호작용의 변화와 자율신경 기능장애는 면역활성을 통해 설명될 수 있으며 관련하는 신경의 변화는 면역계와 자율신경계 양쪽 방향 유발성 전달을 반영하는 것같다”고 덧붙였다.
***방어적 교감신경반응에 주목
린 박사는 노르아드레날린 작동성 뉴런의 면역활성을 포함하여 스트레스에 대한 방어적 교감신경 반응에 주목하고 있다.
여러 영상연구에서 IBS환자는 내장 자극에 대한 뇌 반응패턴이 건강 대조군과 다르다는 사실을 보여준다.
박사는 “동물모델에서 나타난 염증은 fos유전자 발현이 증명하는 뉴런의 활성화, 부신피질자극호르몬 방출인자(CRF) 농도의 상승을 포함한 시상하부-하수체-부신계의 변화, 신경전달물질 농도의 변화라는 다양한 뇌속 변화를 일으킨다는 점에서 이러한 뇌장 상호작용의 변화는 염증 유발에 대한 전신성반응의 일부가 될지도 모른다”고 설명한다.
이 때문에 일부 IBS증상은 면역활성으로 설명할 수 있다. 박사는 “세균성항원에 대한 면역반응은 권태감, 불안, 우울, 인지장애 등 인플루엔자같은 증상을 포함하는 병적상태의 원인으로 알려져 있다.
이 구조 속에서 IBS에 심리적, 정신의학적 병존질환이 일반적으로 나타난다는 사실과 인지행동요법이나 항울제가 선택된 증상에 효과가 있다는 사실을 이해할 수 있을 것”이라고 기대하고 있다.
@@그림1 정상적인 장과 SIBO에서의 장내세균총 분포
A : 정상적인 장의 경우 소화되기 쉬운 전분은 근처 소장에서 완전히 소화흡수되기 때문에 세균이 가장 많이 집락되는 회장말단과 결장에서의 발효는 일어나지 않는다. 한편 근처 소장에 의해 동화되지 않은 소화되기 어려운 전분의 세균발효의 결과로 가스가 생산된다.
B : SIBO에서는 세균총의 집적이 보다 근위부 쪽에서도 증가하기 때문에 소화되기 쉬운 전분의 회장과 대장 양쪽의 발효가 가능해진다.
@@그림2 다양한 SIBO진단법으로 접근가능한 장의 영역
SIBO의 검출은 세균총의 위치와 접근에 좌우된다. 배양의 경우 SIBO는 회장말단 근처에 세균농도 105개/mL로 정의된다. 이 SIBO증례에서는 원위공장보다 원위회장의 세균총농도가 정상인 결장에 일반적으로 존재하는 농도(1011개/mL)와 같은 수준까지 증가하고 있었다. 일반적으로 십이지장에 접근할 수 있는 직접 흡인으로 채취된 장내세균총의 배양에서는 이 경우에서의 세균총의 증가 영역은 검출되지 않는다. 마찬가지로 발효성 기질로서 글루코스를 사용한 호기시험에서는 글루코스가 급속하게 흡수되기 때문에 십이지장과 근위 공장의 세균총밖에 검출되지 않는다. 대조적으로 장에서 흡수되지 않는 락투로오스를 사용한 호기시험에서는 소화관과 연결되는 여러 부위의 세균총을 검출할 수 있다.
[JAMA(2004;292:852-858) Copyright 2004 American Medical Association All rights reserved]
### 과민성장증후군 진단가이드 발표
【런던】진단시 증상을 명확하게 규정할 수 있는 개요가 포함된 새로운 과민성장증후군((IBS, irritable bowel syndrome)의 진단 가이드라인이 발표됐다.
***IBS진단·검사 관련 첫 가이드
영국립임상평가연구소(NICE)와 영국립간호와 개호협력 센터(NCC-NSC)가 발표한 이 가이드라인은 IBS 환자에 대한 간호, 치료, 어드바이스에 대해 설명하고 있다.
아울러 의사를 통한 진단과 검사 내용에 대해 구체적인 추천안도 제시하고 있다. 주요 어드바이스는 다음과 같다.
(1)복통이나 복부 불쾌감, 배변이상, 6개월 이상 증상이 계속되면 IBS를 의심한다
(2)IBS 진단은 복통 또는 복부 불쾌감이 배변시 줄어들거나 배변 빈도나 상태에 이상이 보일 때에만 실시한다. 아울러 1.변통시 복압, 변의절박, 불완전 배변 등 변의 이상 2.복부불쾌감 3.식사로 인한 증상 악화 4.점액변-의 증후군 가운데 2개 이상이라야 진단 조건에 해당한다
(3)IBS 진단 기준을 만족하는 경우, 다른 진단을 배제시키기 위해 1.혈구수 2.적혈구 침강률 3.C반응성 단백(CRP) 4.소아지방변증의 항체 검사-등 4가지를 검사한다
(4)IBS가 의심되는 경우 ‘위험신호’가 없는지를 확인하고 예상치못한 체중감소나 직장출혈 또는 대장암이나 난소암의 가족력이 있는 경우에는 2차 검사를 한다
(5)효과적으로 IBS를 관리하려면 라이프스타일, 신체 활동, 식사, 증상 별 치료를 포함한 환자 개인의 노력이 중요하다고 설명한다
###과민성장증후군에 새로운 비흡수형항균제
【미국·호놀룰루】시더스 사이나이의료센터 마크 피멘탈(Marc Pimental) 박사는 87명의 과민성장증후군(BIS) 환자를 대상으로 한 무작위 이중맹검시험 결과“IBS의 치료에는 즉시 흡수되는 항균제보다 흡수되기 어려워 장속에 오래 머물러있는 약제를 사용하는게 가장 좋다”고 미국소화기학회(ACG) 연례회의에서 발표했다.
***설사환자에서 49% 완화
피험자에는 비흡수형항균제인 rifaximin(Xifaxin, 살릭스파마슈티컬사=한국:노르믹스) 또는 플라세보를 10일간 투여하고 그 후 10주 동안 경과를 관찰했다.
그 결과, rifaximin투여군에서는 IBS의 전반적인 증상이 37% 개선됐지만 플라세보군에서는 23%에 머물렀다.
특히 설사를 주 증상으로 하는 환자에서는 rifaximin 투여군에서 증상이 49% 완화됐지만 플라세보군에서는 23%에 불과했다. 게다가 이러한 증상의 완화는 투여중지 후에도 계속되는 것으로 밝혀졌다.
피멘탈 박사는 “이것은 목표로 한 항균제가 보다 의의가 있고 장기적으로 IBS증상의 완화에 특히 중요하다”면서 “또한 이 새로운 치료법은 IBS의 원인에 관한 새로운 견해에 기초하고 있다”고 덧붙였다.
이번 연구 이전에 박사는 IBS의 가장 많은 증상은 고장이며 소장속의 세균의 과잉증식이 원인이라는 사실을 보여준다고 생각하고있었다.
이를 입증하기 위해 피험자에게 락툴로스 호기검사를 실시하고 세균발효에 의한 수소와 메탄의 양을 측정했다.
날숨(내쉬는 숨)에 들어있는 메탄의 측정치가 비정상적으로 높으면 변비를 주 증상으로 하는 IBS를 100% 예측할 수 있다는 사실이 이전의 연구에서 나타나고 있어 이번 연구는 이를 확인하는 결과가 되었다.
박사는 “이번 시험결과는 의외가 아니라 이 전향적인 결과를 확인하기 위해 대규모 다시설연구를 실시하는 것”이라고 설명했다.
### 식이섬유·진경제·박하유 과민성장증후군 1차 치료제
런던】 캐나다 맥매스터대학 보건과학센터 알렉산더 포드(Alexander Ford) 박사팀은 식이섬유, 진경제(경련진정제), 박하유가 과민성장증후군(IBS)에 효과적이며 가장 먼저 선택해야 할 방법이라고 BMJ에 발표했다.
그는 또 IBS 치료의 가이드라인에 이번 에비던스를 포함시켜야 한다고 주장했다.
***중증 부작용 없어
IBS는 복통과 불규칙한 배변을 특징으로 하는 질환으로, 정확한 원인을 알 수 없어 치료가 어렵다. 전세계 인구의 5∼20%가 앓고 있다.
현재까지 식이섬유 보충제, 프로바이오틱스(유산균 등의 생균이 든 영양보조식품), 항우울제, 최면요법, 완하제 등으로 광범위한 치료를 하고 있다.
적절한 약물요법도 없어 영국립임상평가연구소(NICE)가 최근 발표한 IBS 관리 가이드라인 등 국제적 IBS 치료 가이드라인은 보완 대체요법을 추천하고 있는 상황이다.
식이섬유, 진경제, 박하유는 IBS 치료에 이용돼 왔지만 지금까지 발표된 연구에서는 모순되는 결론과 오차가 있어 아직 효과에 관한 확실한 증거는 없다.
포드 박사팀은 이러한 문제를 해결하기 위해 식이섬유, 진경제, 박하유와 위약 또는 무치료를 무작위로 비교한 시험을 비교분석했다. 검토한 성인 IBS 환자는 모두 2,500례 이상이었다.
그 결과, 식이섬유, 진경제, 박하유는 모두 IBS 치료에 효과적이었다. 치료가 필요한 환자수(NNT)는 식이섬유에서 11명, 진경제에서 5명, 박하유에서는 2.5명으로 박하유에서 가장 높은 치료효과를 보였다. 중증 부작용을 일으킨 치료법은 없었다.
***1차 치료에는 스코폴라민
포드 박사팀은 식이섬유와 위약 또는 무치료를 비교한 12건의 연구(검토 환자 총 591례)를 분석했다. 그 결과, 밀기울 등의 불용성 식이섬유에는 효과가 없으며, 질경이 종자 껍데기(수용성 식이섬유=실리엄허스크,뮤타실)만이 유의하게 증상을 줄이는 것으로 나타났다.
또한 다양한 진경제와 위약을 비교한 22건의 연구(동1,778례) 분석 결과, IBS 증상 예방효과가 가장 높았던 것은 스코폴라민(=부스코판)이었다.
박사팀은, 코르크 나무에서 추출되는 스코폴라민을 1차 치료 진경제 가운데 제1선택제로 사용할 것을 제안했다. 박하유 효과는 4건의 시험(392례)에서 얻어졌다.
박사에 의하면 이러한 치료법은 새로운 고가 약제(효과와 안전성 문제로 판매 중지)가 도입되면서 관심이 멀어졌지만, 3 종류 약물 모두 IBS에 효과적일 가능성이 있는 것으로 나타났다.
영국 킹즈컬리지 로저 존스(Roger Jones) 교수는 관련논평(2008; 377: a2213)에서 “이번 연구 결과를 통해 IBS의 약물요법에 대한 관심이 다시 높아져 향후 새로운 연구가 활발해질 것”이라고 말했다.
교수는 그러나 이번 새 지견에 대해 전체적인 의학을 고려한 진단이나 신체적, 심리적 및 사회적 요인 등을 감안한 통합적 방법을 통한 IBS 치료가 줄어든다는 것은 아니라고 지적했다. ###D-IBS:Duoset-Smecta-BCP-bease ###C-IBS:probiotics-mutacil-lactulose
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