| <변비>
서 론
변비는 전 인구의 약 5~20%가 경험할 만큼 임상에서 흔히 접할 수 있는 소화기 증상이다. 미국 통계에 의하면 인구의 3%가 변비를 호소하는 것으로 보고되고 있고 1차 의료 기관을 방문하는 환자의 1.2%를 차지하며 변비치료에 연간 8억불 이상 소비되는 것으로 알려져 있다. 국내의 변비의 유병율은 잘 알려져 있지 않으나 약 24%라는 보고가 있으며 연간 250억원이 소비된다고 하나 건강식품이나 한방요법을 포함한다면 변비에 대한 의료 소비는 더 클 것이다. 실제로 소화기 증상으로 병원을 찾는 환자들 중 변비가 주증상인 경우는 1차 진료기관의 경우 7%, 3차 진료기관의 경우 4% 정도이다.
이렇게 변비는 흔히 접하는 위장관 증상이지만 환자에 따라 호소하는 증상들이 다양하고 모호한 경우가 많아 만족스럽게 정의하기가 어렵다. 정상배변의 기준은 하루 3회 이하, 주 3회 이상이므로 일주일에 2번 이하로 변을 보는 경우 변비로 간주하고 있으나 많은 경우 배변횟수는 정상범위이나 과도한 힘주기, 딱딱한 변, 잔변감 및 항문 폐색감 등 다양한 배변곤란을 호소하는 경우를 볼 수 있다. 1999년도에 제정된 기능성 변비에 대한 로마기준(Rome II Criteria)은 지난 12개월 동안에 아래에 열거한 6가지 증상 중 두 가지 이상이 있을 때로 정의하고 있다. 본 논고에서는 1차 의료기관에서 로마기준 II에 근거한 변비환자에 대한 진단 및 치료적 접근에 대해 논하고자 한다.
####<기능성변비 진단기준>-12개월내 12주이상, 다음 중 동시에 2가지 이상인 경우,
1.배변시 과도한힘이 총 배변횟수 중 1/4이상
2.단단한 덩어리 변이 총 배변횟수 중 1/4이상,
3.배변후 잔변감이 총 배변횟수 중 1/4이상
4.항문폐색느낌이 총 배변횟수 중 1/4이상 ,
5.손으로 파내거나 자가관장 등 수조작이 필요한 경우가 총 배변횟수 중 1/4이상
6.주3회 미만 배변
변비를 주소로 내원한 환자의 진단
환자가 호소하는 변비 증상의 의미는 환자마다 다를 수 있고 변비는 하나의 증상이지 질병이 아니기 때문에 변비를 객관적으로 정의하기는 쉽지 않다. 로마기준(Rome II Criteria)은 기능성 변비를 증상을 근거로 진단할 수 있도록 한 진단기준으로 현재 임상에서 널리 통용되고 있는 진단기준이다. 여기에 따르면 배변 횟수 외에도 다른 5가지 증상들 중 2가지 이상의 증상들이 지난 12개월 중 비연속적으로라도 12주 이상 지속되는 경우에 변비를 진단할 수 있다.
변비를 주소로 내원한 환자를 구분
변비를 주소로 내원한 환자의 문진시 가장 중요한 사항은 환자가 힘들어 하는 증상이 어떤 것인지 정확히 파악하는 것이다. 이외에도 배변 습관이 어떠한지, 얼마나 자주 변의를 느끼는지, 변의를 느낄 때 얼마나 자주 성공적인 배변을 하는지도 중요한 사항이다. 대부분의 환자들에서 변비를 일으킬 수 있는 대사성 질환 및 기질적 질환을 배제하기 위한 혈액, 화학적 검사 및 대장 조영술 또는 내시경이 필요하다. 여러 가지 진단적 평가 후에 대개 변비를 주소로 내원한 환자들은 아래 중 하나로 분류될 수 있다.
1)너무 적게 먹는다 2)과민성대장증후군이 있으면서 불충분한 배변 3)대장내에서의 이동속도 감소 4) 기능적 직장폐색증 5)2,3,4의 혼합형, 6)약제나 종양 등 기질적원인의 변비 7)대사성(전신성 질환 - 2차적 원인)
--첫째, 대변을 형성 할 수 있을 만한 양의 식이를 취하지 못하는 군이다. 다이어트를 하는 젊은 여성이 변비를 호소하는 경우 이런 기전에 의할 때가 많다. 대변의 부피가 증가하고 수분 함량이 많아지면 대장 통과 시간이 짧아지며 반대로 대변양의 부피가 적게 되면 대장 통과 시간이 증가된다.
--둘째, 변비형 과민성 장증후군에 속하는 경우이다. 이 경우에는 세심한 문진에 의해 복통이 동반되고 배변 후에 복통이 호전되는 등의 과민성 장 증후군에 합당한 증상들이 있음을 알 수 있다.
--셋째, 대장운동이 저하되어 있는 소위 “서행성 변비(slow transit constipation)” 에 속하는 군이다. 이들은 대장운동이 감소되어 있는 것 외에는 다른 기질적인 원인이 발견되지 않은 군인데 최근 연구에 의하면 이런 환자들은 대장벽 내에 신경세포의 수가 감소되어 있거나 또는 위장관의 서파를 담당하는 것으로 알려진 cajal 간질세포의 수가 감소되어 있다는 보고가 있다. 이런 환자들의 경우 내과적 약물치료에 반응하지 않는 심한 경우에는 결국 외과적 장 절제술을 필요로 하기도 한다.
--넷째, 환자군은 직장항문의 배변기구가 정상적으로 작동하지 않는 경우로 변의를 느껴서 변을 보려고 해도 외항문괄약근과 치골직장근이 이완되지 않는 소위 골반저군실조증(Pelvic floor dysfunction, Anismus) 환자군이다. 이들은 배변조영술 및 풍선배출검사, 비정상적인 항문내압검사 소견으로 진단이 가능하며 바이오피드백 등 세밀한 조처가 필요하다.
--이외에도 서행성 변비와 골반저군실저증의 증상이 함께 나타나는 경우가 있고, 그 외에도 종양이나 약물 등에 의한 기질적 변비, 그리고 대사성 질환 등과 같은 전신질환과 동반된 변비 환자들로 나눌 수 있다.
#즉 변비의 치료 원칙은 개개인의 변비 발생기전에 맞게 치료하는 것이다. 그러나 변비의 원인을 알기 위한 검사는 적지 않은 시간과 노력을 필요로 하고 많은 경우에 이러한 검사없이 간단한 약물치료로 증상이 호전되기 때문에 기질적 질환 및 기타 이차적 변비의 원인을 배제한 후에 약물치료를 먼저 시도해 본 후에 반응이 없으면 특수 검사를 시행해 본다.
변비의 일반적인 치료 방법
1. 환자와의 신뢰관계 형성
치료에 앞서 의사와 환자간의 돈독한 신뢰 관계의 형성이 중요하다. 많은 환자들이 어릴 때부터 매일 배변하여야 한다고 생각하므로 배변이 규칙적이지 않거나 매일 이루어지지 않으면 불안해 한다. 이러한 환자들에게는 대장운동과 배변의 생리를 알려주고 정상적인 대변량과 배변 횟수를 설명해 주고 특히 건강한 사람에서도 배변이 불규칙적일 수 도 있고 매일 대변을 보는 것은 아니라는 사실을 설명하여 매일 배변하여야 한다는 강박관념이 잘못되었음을 강조한다. 또한 적절한 검사를 통하여 기질적 병변이 없다는 것을 확인하여 안심시키는 것도 중요하다. 2. 식이요법, 생활양식과 배변 습관의 변화
변비의 치료에 있어서 가장 간단하지만 가장 중요한 접근 방식은 식이 요법으로 충분한 식사와 더불어 충분한 섬유질과 물(하루 2리터 이상)을 섭취하도록 하는 것이다. 물론 이론적 근거에 대한 논란의 소지가 있어 최근에는 섬유질이 장내 가스의 발생을 증가시켜 변비를 악화시킬 수도 있다는 보고도 있으나 일반적으로 섬유 식이요법시 대변량이 증가하고 배변횟수도 증가한다.
고섬유 식이요법시 유의할 사항은 대장 운동이 심하게 감소되어 있는 경우나 배출통로 이상이 있는 환자에서는 사용해서는 안 된다는 것이다. 또한 섬유질의 섭취 뿐 아니라 균형 잡힌 식사를 하도록 해야 한다. 바쁜 생활을 하는 현대인의 경우 변의를 느껴도 참는 경우가 많다. 이런 습관이 반복되면서 직장 확장에 따른 변의를 잘 느끼지 못하게 되어 직장에 많은 대변이 차고 직장은 확장에 적응하여 더 많은 대변이 차게 되기도 한다. 이러한 환자에 있어서는 일정한 시간에 변기에 앉아 힘주어 대변을 배출하려고 하나 제대로 배변하지 못하는 경우가 있다. 이러한 배변 습관은 혈전성 외치핵, 회음 하행 증후군, 변실금 같은 항문, 직장 병변을 야기한다. 따라서 이러한 환자에게는 변의를 느낄 때에만 배변하도록 교육한다.
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제 목 : 변비의 치료
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