| ###퇴행성 관절염의 약물치료 관절강내 주사제, 경구용 통증 완화제 사용 … 비약물적 치료 우선 해야 퇴행성관절염(DJD: degenerative joint disease)은 가장 흔한 류머티스 질환으로서 골관절염(OA: osteoarthritis)이라고 부르기도 한다. 중심관절과 말초관절 모두 이환시키거나 원위지관절과 근위지관절, 무지중수지관절 등의 말초 관절 침범이 더 흔하고 슬관절, 고관절, 척추 등 체중을 직접 받는 관절(weight bearing joints)의 변형을 일으키게 된다. 관절 활액막의 염증(synovitis)이 특징인 류머티스 관절염과는 달리 관절 연골의 변성(cartilage deterioration)과 연골하부의 골 변화(subchondral bone remodeling), 골극(osteophyte)의 형성을 그 특징으로 한다. 연령과 체중의 증가, 관절 손상의 병력(류머티스 관절염 등의 염증성 관절 질환도 포함), 유전적인 요소 등이 퇴행성 관절염 발병의 위험인자로 알려져 있다. 과거에는 연령의 증가와 함께 당연히 따르는 연골의 노화 현상으로 이해를 했지만, 현재는 그러한 생동력학적인(biomechanical) 측면에 덧붙여 관절의 생화학적인(biochemical) 염증성(inflammatory) 질환으로 보는 견해로 바뀌고 있다. 이러한 시각의 변화로 metalloproteinase류의 효소에 대한 억제제(enzyme inhibitor)와 IL-1(interleukin-1), TNF(tumor necrosis factor)와 같은 사이토카인의 차단제(cytokine blocker), 관절 영양 보조제(nutritional supplement: nutraceutical) 등에 대한 연구를 하고 있고, 일부 약제나 시술은 손상된 관절의 구조를 개선시키는 작용(structure modification)을 나타내는 것으로 보고되고 있다(표 1). 일부에서는 이런 약제를 퇴행성 관절염 경과조절약제(DMOAD: disease modifying osteoarthritis drug)라고 언급하기도 하는데, 본문에서는 퇴행성 관절염 치료제라고 말하기로 한다. 표 1. Possible structure/disease modifying agents in OA Glucosamine Degradative enzyme inhibitors (tetracycline, specific metalloproteinase inhibitors) Bisphosphonates Diacerein Cytokine inhibitors Cartailage repair #1.퇴행성 관절염의 약물치료 a.외용약제(topical agent) - Capsaicin연고는 고추의 추출물로써 신경전달물질인 substance P를 제거해 통증에 대한 효과를 나타낸다. 이 외에도 흔히 사용하는 비스테로이드성 항염제(NSAIDs)를 함유한 패치가 있다. b.관절강내 주사제 - hyaluronate 주사제는 정상 관절액과 동일한 성분의 약제로서 1주마다 3∼5회 관절강 내에 투여해 관절 증상을 완화시킬 수 있다. 단기간 작용하는 윤활제(lubricant)의 역할을 하지만 장기간의 통증 경감을 보이기도 해서 항염증 작용과 연골, 활액막의 대사(metabolism)를 변화시키는 작용도 있는 것으로 보인다. 드물게 염증성 반응이 동반되는 경우 스테로이드제(steroid)의 관절강내 투여를 시도해 볼 수 있는데 년간 4회를 초과해 투여하는 것은 연골의 손상을 가져 올 수 있으므로 주의가 필요하다. c.경구용 통증 완화제 - 강력한 소염 효과를 지닌 스테로이드제의 전신적 투여는 퇴행성 관절염의 치료로서 인정받지 못하고 있다. 경한 통증에는 acetaminophen을 사용해 볼 수 있다. 증량 투여를 하면 비스테로이드성 항염제와 유사한 효과를 나타내지만 최대 허용량인 4 gm/day를 초과할 경우에 간독성을 나타낼 수 있다. d.비스테로이드성 항염제는 퇴행성 관절염의 치료에 가장 흔히 사용되는 약제로서 중등도 이상의 통증 조절에 더욱 효과적이다. 미국 류머티스학회는 중등도 이상의 통증을 호소하는 퇴행성 관절염 환자에게 비스테로이드성 항염제나 선택적 COX(cyclooxygenase)-2 차단제를 일차 약제로 추천하고 있다. **선택적 COX-2 차단제 - 이 약품은 비스테로이드성 항염제와는 달리 염증 반응과 관련 있는 COX-2에 보다 선택적으로 작용하여 비스테로이드성 항염제의 대표적 부작용인 위궤양과 위장 출혈의 발생을 현저하게 줄인 약제이며 통증 제거의 효과는 일반적인 비스테로이드성 항염제와 유사한 것으로 알려져 있다. **이러한 약제의 사용으로도 조절되지 않는 통증에는 마약성 진통제(opioid analgesic)를 사용하기도 하는데 tramadol이나 codeine과 같은 weak opioid를 흔히 사용한다. ** 이외에 보조 약물로서 근육이완제(muscle relaxant; anti-spasmodic)나 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)를 추가할 수 있다. #2.퇴행성 관절염 치료제 a.Glucosamine sulfate - 일부 연구에서 투여 후 3∼4주가 경과했을 때 비스테로이드성 항염제에 필적할 만한 통증 제거 효과가 보고된 바가 있고 무릎 관절강 소실의 진행을 감소시키는 역할이 있는 것으로 알려져 있다. b.Chondroitin sulfate - 투여 중 서서히 효과를 나타내 무릎 관절의 통증을 감소시키는 효과가 있는 것으로 보고된 바 있다. c.S-adenosylmethionine - oxygen radical scavenger와 methyl group donor로서 작용하는 약제로 통증과 연골의 손상을 억제하는 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. d.Diacerein - 활동성 대사물질인 rhein은 senna계열의 anthraquinone으로서 퇴행성 관절 활액막내의 interleukin-1(IL-1) 합성을 억제한다. IL-1b는 연골세포(chondrocyte)에 의한 prostaglandin의 합성을 억제하고 matrix metalloproteinase와 nitric oxide의 합성을 자극하여 퇴행성 관절염의 진행에 관여하는 것으로 알려져 있다. 임상 연구에서 Diacerein의 작용은 느리게 나타나지만 통증 제거의 효과는 비스테로이드성 항염제와 유사함이 보고된 바 있다. 동물 실험에서 collagenase의 합성과 연골의 파괴가 감소하는 현상 또한 관찰되었다. 부작용으로는 일과성 설사가 있다. e.Avocado and soya unsaponifiables(ASU) - avocado와 soya oil의 unsaponifiable fraction을 1:2의 비율로 혼합하여 만든 약제다. 유효 성분에 대해서는 잘 알려져 있지 않지만 IL-1, 6, 8와 함께 matrix metalloproteinase(MMP)의 생성을 억제하고 collagen의 형성을 자극하는 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 임상 연구에서 무릎관절과 고관절의 퇴행성 관절염에 도움이 되는 것으로 보고됐다. f.Tetracycline - 항생 작용 이외에 tissue metalloproteinase의 억제 작용이 있으며 nitric oxide synthase에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. Doxycycline은 개를 대상으로 한 시험에서 퇴행성 관절염을 호전시키는 결과를 보여 주었고 퇴행성 관절염 환자를 대상으로 한 multicenter, double blind, placebo controlled trial이 진행 중이다. #3.“만성질환임을 환자에게 이해시켜야” 퇴행성 관절염은 완치가 되지 않는 만성질환임을 환자에게 이해시키는 것이 중요하다. 치료는 증상의 정도에 따라 비약물적 치료를 우선하고 약물 치료를 병행할 수 있다. 이러한 방법으로도 호전되지 않는 경우 수술적 치료를 고려한다(stepwise). 향후 퇴행성 관절염의 치료 목표는 관절 손상의 진행을 막고 가능한 한 이전의 건강한 상태로 복구 시켜 병의 경과를 변화시키는 것이 될 것이다. 퇴행성 관절염 치료제는 이러한 구조적인 개선(structure modification)을 보여줄 수 있는 약제로 생각된다. 현재 언급한 종류 외에도 다양한 약제가 개발되고 있으며 임상적 유효성에 대한 자료 또한 각 약제 별로 추가되고 있다. 개별 약제의 임상적 유효성에 대해서는 더 많은 자료가 필요하며 환자에게 투여할 경우에는 이들 약제의 특성인 지연 효과에 대해서 충분히 알리고 초기에는 통증 완화제의 병용 투여를 고려해야 한다.
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제 목 : 퇴행성관절염의 약물치료
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