#### 어지럼증 (현훈증, dizziness and/or vertigo)
1. 어지러움증의 종류
(1) Vertigo(현훈증):주위가 빙빙 돌아가는 느낌-주로 전정계의 말초 또는 중추에 이상
(2) Syncope(실신) 또는 presycope : 기절할 것 같은, 의식을 잃을 것 같은 느낌-뇌로 가는 혈류의 저하(뇌혈관 또는 심장의 이상)
(3) Disequilibrium(평형장애): 중심을 잡기 힘든 증상, 술 취한 것 같은 느낌-공간지각의 감각전달 오류로 인해 발생: 고유감각, 시각, 전정, 소뇌, 추체외로 등에 장애
(4) 기타 불명확한 어지러움증
불명확한 증상호소로 기력이 없고 넘어질까 봐 걱정-불안한 감정적인 장애를 동반: 과호흡증후군, 불안장애, 히스테리 신경증, 우울증 등
2. 어지러움증에 대한 검사
(1) 어지러움증 유발검사
① 기립성 저혈압 유발검사 - tilting table ② 3분간 과호흡 ③ 걷다가 갑자기 방향 전환 ④ Nylen-Barany test
(2) 안구진탕: 안구진탕의 방향에서 빠르게 움직이는 쪽을 안구진탕의 방향이라고 정의
a)전정, 세반고리관의 장애에 의한 안구진탕 방향은 정상쪽(건측)으로 발현됨. 정상쪽을 보라고 하였을 때 안구진탕이 더 심해지고 더 어지럽게되고, 안구진탕시에 나타나는 환자의 현훈증을 기준으로 해서 볼 때 돌아가는 쪽이 정상임. 즉 오른쪽에 이상이 있을 때 동자주위가 왼쪽으로 돌아가며, 안구진탕은 왼쪽방향으로 나타나고, 왼쪽을 주시하라고 하면 안구진탕이 더 심해지고 오른쪽으로 쓰러지려는 경향
b)안구진탕의 방향이 여러 방향 :약물중독이나 뇌간, 소뇌가 위치한 posterior fossa 병변,
c)안구진탕의 방향이 수직: 뇌간이나 소뇌의 중심선상 구조의 이상.
(3) caloric test
위의 검사는 양쪽의 전정을 동시에 측정하는 검사인 반면 caloric test는 한쪽의 전정기능을 각각 검사할 수 있음. 시행하기 앞서 검이경으로 고막의 천공이 없는 지를 반드시 확인해두어야 함. 반듯하게 누운 자세에서 고개를 30도 정도 들어주고 차가운 물을 한쪽 귀에다 가는 관을 이용해 주입세척. 정상에서는 찬물을 넣은 방향으로 안구가 끌리고 반대편 방향으로 안구진탕이 생김. 이상이 나타나는 경우 전정미로계, 전정신경 또는 전정신경핵의 병변.
(4) 기타
electronystagmography, pure tone audiometry, speech discrimination test, recruitment, tone decay, brainstem auditory-evoked potential 등.
3. 각 질환의 임상양상 및 치료
(1)전정신경염
갑자기 발생하는 매우 심한 현훈증이 있으며 머리를 움직일 때 더 악화되는 경향 안구진탕이 아무런 유도자극 없이도 나타남. 약 30%에선 위치에 따른 안구진탕이 있고, 40%에서 이명이나 귀가 먹먹한 증상 동반. 그렇지만 청력은 정상이고 뇌간장애를 시사할만한 신경학적인 이상소견은 없슴. 모든 연령에서나 발병할 수 있고 증상은 수시간 내에 사라지기도 하지만 때로 몇주씩 지속. 일부에선 전정기능장애의 후유증이 남기도 하는데, 이는 만성적인 평형장애 현상을 호소. 약 과반수에서 수달 또는 수년후에 재발. 바이러스질환이 원인으로제시되며 저절로 소실되며 대증적인 치료로서 부교감신경 억제효과가 있는 항히스타민제를 사용(뇌간의 구토중추를 억제해서 어지럼증 억제) 하게 되나 부작용으로 과도한 진정효과 가 있을 수 있슴. 기타 페노티아민 계통, 교감신경촉진제 등이 이용될수 있고 디아제팜 같은 가벼운 진정제로서 불안을 경감시키는데 사용. 대개는 한가지 약에 반응이 없을 경우 다른 약에 반응이 있거나 두가지 이상 복합 처방시 잘 듣는 경우도 있어서. 특히부교감신경억제제와 교감신경촉진제의 병합은 상승 효과가 있고 대개는 수주이내에 약을 끊을 수 있슴.
이름 효과시간 용량 진정작용
cyclizine(Marezine) 4-6hr 50mg q6h ＋＋
demenhydrinate(dramamine) 4-6hr 25-50mg q6h ＋
dephenhydramine(benadryl) 4-6hr 25-50mg q6h ＋＋
Meclizine(Bonie, antivert) 12-24hr 12-25mg q8h ＋
promethazine(phenergan) 4-6hr 25mg q6h ＋＋
scopolamine(transderm-V) 72hr(transderm) 0.5mg ＋
hydroxyzine(vistaril) 4-6h 25-100mg q8h ＋
Ephedrine(Tedral, Primatene) 4-6h 25mg q6h －
기타 치료방법으로 어두운 방에서 머리를 움직이지 않고 안정, 또는 시야고정 방법(주위 물체를 응시하고 있는 것이 눈을 감고 있는 것보다도 어지러움을 경감시키는데 효과가 좋음), 정신이완, 수분공급, 그리고 질환자체가 양성이며 저절로 좋아질거라고 확인필요.
(2)미로염 : 세균성은 중이염, 뇌막염 등에 의해 발생하므로 위험하므로 빨리 항생제 치료가시작되어야 함, 심한 현훈증 동반하나, 두통, 열, 통증은 없을 수도 있고 청각장애가 발생.
바이러스성은 갑작스런 현훈증과 청각장애가 세균성의 경우와 같이 발생하며 일부에서 홍역이나 이하선염 때 나타나기도 하고 전정신경염과 거의 비슷하며 치료 역시 이에 준함.
(3) 양성돌발성위치성현훈증(BPPV)
외래에서 볼 수 있는 가장 흔한 현훈증으로 특징은 일정한 방향으로 자세를 바꿀 때 수초간 발생합니다. 중요한 것은 뇌간의 병변일 경우도 발생할 수 있어서 감별이 필요하며 진찰방법으로 닐렌-바라니 조작(Nylen-Barany maneuver)을 시행. 방법은 고개를 45도 뒤로 젖힌 상태에서 환자를 눕히고 머리를 좌 또는 우측으로 돌리면서 어지럼증이 발생하는지 관찰하는데, 주의할 것은 환자가 어지러울 경우 눈을 감는 경향이 있기 때문에 눈을 항상 뜨고 있도록 하고 어지럼증 발작이 왔을 경우 환자에게 어지럽다라고 말하라고 하면 좀더 쉽게 안구진탕이 유발이 되는 것을 관찰할 수 있슴.
** 전정부(말초l)또는 뇌간-소뇌부(중심선부)병변을 감별하는 소견들
sign peripheral central
잠복기 2-20초 없음
기간 30초 이내 30초 이상
피로 있음 없음
방향 한쪽 여러 방향
어지럼증 강도 심함 경함
>> BPPV는 두경부 손상후, 중이염후 등으로도 올 수 있으나 대부분 퇴행된 이석 잔유물이 후방세반고리관에 있다가 갑자기 이동하면서 발생. 경과는 대부분 수주 이내로 좋아지며 때로 몇 달, 또는 몇 년후 재발하는 경우도 있지만 증상이 계속해서 남아있는 경우는 없슴. 치료는 위에 열거된 (전정신경염 치료제) 약을 사용하는 경우도 있으나 별다른 효과가 없으며 이석을 분산시키기 위해 머리운동을 시키거나 cervical collar를 씌워 머리의 움직임을 제한하는 경우도 있지만 경과가 저절로 좋아진다는 점을 환자에게 설명하는 것이 가장 중요
(4)외상후 현훈증
미로의 막은 외상에 의한 손상에 약하므로 뇌진탕후 아무런 뇌손상이 없는 환자의 20%에서 올 수 있고 급성 외상후 현훈증, 외상후 위치성 현훈증, 임파관주위 누액증( perilymphattic fistula)로 나눌 수 있는데 급성 외상후 현훈증은 갑작스런 한쪽의 전정계 마비로 오며 치료는 위의 표에 열거한 약을 주로 사용. 외상후 위치성 현훈증(Postraumatic positional vertigo)은 외상후 수일 또는 수주후에 나타나며 증상은 BPPV와 같고 예후도 좋아 보통 2달 이내에 증상이 저절로 없어지고, 2년 이내에는 거의 모든 경우에 증상이 소실됨. 임파관주위 누액증( Perilymphatic fistula ) 증상은 간헐적, 위치성 현훈증과 청력소실이며 기침, 재채기, 배변긴장, 다이빙 등이 유발 요인이 되기도 하고 대부분 누관은 저절로 치유되면서 증상도 자연 소실됨.
(5) Meniere's syndrome (메니에르 병)
중년기에, 수분에서 수시간 지속되는 매우 심한 현훈 발작이 수회 있으면서 귀 충만감, 이명, 정도가 변하는 청력소실이 있고 발작 사이에는 만성적인 평형장애가 존재하며, 발작이이 반복되면서 점점 청신경성 청력소실 (sensorineural hearing loss)이 진행하는 예후가 안좋은 질환으로 원인은 내림프계의 확장이라 하나 그 기전은 아직 잘 모름. 저염식. 이뇨제 등을 쓰고 현훈치료제를 쓰나아직까지 적절한 치료 방법은 없슴.
(6) 생리적 현훈 증후군 (Phyologic vertigo syndrome)
차멀미, 시야 유발성 현훈, 고소성 현훈 등.
(7) 뇌간 허혈증 (Brainstem ischemia)
현훈증, 평형장애가 가장 흔한 증상 중의 하나이고 구음장애, 안면 감각이상, 보행 진전(ataxia), 편마비(hemiparesis), 복시(diplopia), 연하곤란, 반맹(hemianopia) 등의 다른 신경학적인 소견이 있으면 쉽게 진단을 할 수 있으나 소수에서는 현훈 또는 평형장애만이 유일한 증상일 수 있슴. 그러나 ***청력소실이 동반되었을 경우 뇌간허혈증이 아닐 가능성이 높고 드물게 전하소뇌동맥(AICA)에서 기시하는 내이동맥(internal auditory artery)이 막히는 경우 청력손실이 올 수 있으나 매우 드문 현상이며 가장 중요한 감별요소 중의 하나는 ***뇌간허혈증에서는 발작과 발작사이에 아무런 잔여 장애가 없음. Nylen-Barany test가 감별하는데 매우 중요하며 치료는 뇌졸중에 준해서 함.
(8) 평형장애(Disequilibrium)의 진단과 치료 - 중심잡기 힘든 증상
1)감각신경 침습 질환: 말초신경염, 매독성 신경염(tabes dorsalis), vitamin B12 결핍, 척수증(myelopathy)등이 있어서 고유수용감각(proprioception)의 장애나 소뇌질환, 추체외로 질환, 소뇌-교각 종양, 측두엽 간질 등이 있을 때 및
2)기타 barbiturate, DPH, ethanol, benzodiazepamr계 약물, amikacin, Tobramycin, gentamicin, salicylates 등의 독성이 나타날 때. 따라서 약물복용의 병력을 물어보는게 중요하며, 그외의 경우에는 brain MRI를 포함한 정밀한 검사를 시행하는 것이 중요.
(9) 정신적인 문제(Psychogenic origin)
과호흡증후군인 경우 현훈증이 손발이 저린 증상, tremor, palpitation 등이 있고. Hyperventilation 3분으로 유발.
한편, psychogenic dizziness인 경우는 70%에서 불안 장애가 있는 경우가 많으며 의욕이 없고 집중하기 곤란하다고 호소하며 doctor shopping을 하는 경향이 많습니다.
치료는 minor tranquilizer, tricyclinc antidepressant등을 쓸 수 있습니다. 그렇지만 vertigo attack으로 이차적으로 불안해지는 경우와는 감별해야 합니다.
(10) Presyncope
기절할 것 같은 느낌으로 light headedness 등이 있고 원인은 cardiovascular, vascular hemodynamic cause로 orthostatic hypotension, situational(micturition, cough, defecation) vasovagal, hypoglycemia 등이 있습니다. cerebrovascular occlusive disease로 subclavian steal, takayasu's disease 등이 있을 수 있습니다.
4. 결어
환자가 어지러움증을 주소로 왔을 때 병력 및 문진을 통해 환자의 어지러움증이 구체적으로 어느 category에 속하는지를 구별하고, hyperventilation, Nylen-Barany test, lying과 standing시에 혈압측정, 보행시 갑자기 뒤돌게 한다든지 하여 어지러움증을 유발시켜볼 수 있습니다. 각 질환에 준해 증상적인 치료 및 경과를 관찰합니다.
disequilibrium, brainstem ischemia가 의심되는 경우는 brain imaging을 포함한 정확한 진단적인 검사가 필요합니다. 특히 brainstem ischemia가 의심되는 경우는 큰병원으로 전원하는 것이 안전하며 Brian MRI, MRA와 같은 검사가 필요합니다.
Meniere's disease가 의심되는 경우에도 전문의에게 의뢰를 해서 진찰을 받게 하는 것이 필요할 것으로 생각됩니다. 한편 Presyncope 같은 경우에는 hemodynamic 하게 영향을 줄 수 있는 인자를 찾는 것이 중요하리고 봅니다. 그렇지만 기타 많은 질환들은 자연 소실되는 경향이 있어 증상적인 치료 및 reassurence 만으로 많이 호전될 수 있습니다.
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제 목 : 어지럼증(현훈증)에 대해서
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