| ###허리디스크수술 후 지속되는 통증(수술실패증후군)
디스크나 다른 허리 질환으로 수술만 하면 완전히 나을줄 알았는데 수술해도 좋아지지 않고 계속 아프거나 수술 후 어느정도는 괜찮다가 시간이 지나 다시 통증이 재발하여 고통스러운 경우가 있다. 왜 그럴까
척추수술은 두가지 목적으로 시행하는 경우가 많다. 압박하고 있는 신경을 감압하는 방법과 통증이 있는 관절을 안정시키는 방법이다. 그러나 이러한 수술은 해부학적 구조변화나 조직의 손상을 일으킬수 있는 것이다.
요추를 중심으로 한 척추 질환에 대해 수술을 시행후에 수술 그 자체에는 특별한 문제가 없는데도 수술후에 통증 조절은 완전치 못하고 요통, 하지 통, 저리는감 등의 증상이 계속 남아있거나 재발되는 경우를 수술후 요통 증후군(post-laminectomy syndrome : PLS) 또는 수술 실패 증후군(failed back surgery syndrome :FBSS, failed back syndrome) 이라고 한다. 이러한 질환의 수술전 진단명은 요추 디스크(추간판 탈출)인 경우가 많다.
요추 디스크절제술후 재발율은 5-15%라고하며(J Bone Joint Surg Am 2003;85:102-108, Spine 2001;26:672-676), 보고자에 따라 차이가 있지만 디스크절제술과 관계되는 합병증은 15-30%정도라고 한다.
디스크 재발의 위험성이 높은 사람은 당뇨병이 있거나 디스크의 형태등도 관계될수도 있다는 보고도 있다.
일부 보고에 의하면 수술한 사람들에서 10~40%에서는 원하는 만큼의 결과를 얻지 못했고(The Encyclopaedia of Medical maging Volume VI:1), 5-10%에서는 처음 수술후 오히려 증상이 더 악화되었다고 하였다. (BMJ 2003;327:985-987).
여러번 재수술은 경막외 섬유화나 불안정 률이 60%이상 증가되었고 단기간 환자의 평가에서는 80%에서 만족하였지만 장기간 관찰(2~22년)에서는 22%로 감소되었다고 한다. (Spine 1996;21(5):626-633)
미세척추원반절제술(microdiscectomy)은 그 성공률이 95~98%라고 광범위하게 인용되고 있다( Surg Neurol 1998; 49:588-598).
그러나 성공이라는 의미가 통증에 대한 약물처치 없이 원래의 직업으로 돌아가는것이라고 정의한다면 전체 성공률은 74%로 떨어 진다고 하였다. 환자를 극복하여 노동자로서는 성공률은 29%라고 하였다(Surg Neurol 1998 ;49(3):263-267; discussion 267-268).
[ 수술실패증후군의 원인 ]
허리 수술후에도 통증이 지속될수 있는 원인은 다음과 같은 많은 요인이 있을수 있다(Spine 1996;21(5): 626-633, Spine 1992;17(8): 957-960, Neurosurg Clin N Am 1991;2(4): 899-919, J Neurosurg 1988;69(1): 61-71).
+ 디스크가 완전 제거되지 못하고 남아있거나 수술한 부위에서 재발되는 경우
+ 신경이 나오는 부위 즉 신경근 부위에 수술에 의한 유착(신경병증성)
+ 다른 부위에서 디스크 발생
+ 수술 후 척추관이 좁아져 생기는 척추관 협착증
+ 유착성 지주막염
+ 마미증후군 : 후궁절제술후 2-6%(Neurosurg Focus 2004;16(6):39-41)
+ 척추의 불안정성이 커지는 경우
+ 추간관절 증후군
+ 연부조직 기능 장애 :
장기간 서있거나 앉아 있고 누어 있을때 엉치와 허리 통증은 수술에 의한 흉터조직이나 짧아진 척추 인대가 땅겨져서 통증, 체위를 바꾸면 통증 소실
+ 반사성 교감신경 위축증(RSD)
수술후 드물게 발생하며 신경근 자극으로 하지의 온도 변화, 발한과 화끈거림등 증상
+ 추간판염
+ 디스크 내장증(IDD) :추간판 조영술 로 진단
삽입된 금속(metallic implant) 내부 고정시 삽입된 금속 에 의한 자극으로 가성수막류(pseudomeningoceles), 나사못 부러짐, 황색인대 자극으로 협착 등등
+ 가관절( pseudoarthrosis ) : 후측방 고정시
+ 기술적 문제
+ 감염
+ 심리적 요인
+ 다른 원인의 통증 :이상근 증후군, 천장관절 증후군, 고관절 관절염등 이상과 같이 그 원인은 매우 다양하다.
[ 최근 시행되는 여러 방법의 척추디스크수술 ]
- APLD: 자동화 경피적 수핵제거술(Automated Percutaneous Lumbar Discectomy),
- PLDD:Percutaneous Laser Disc Decompression
- 경피적 레이저 추간판 감압술 : 추간판내부가 열처리 될때 추간판 안에 있는 종판(endplate)의 혈관들이 열에 의해 응고되어 막힐수 있다. (Acta Neurochirurgica, Wien/1997;139:404-410) 이는 시간이 경과하면 척추뼈의 일부 변형(osteonecrosis)이 생기고 추간강도 좁아질 가능성이
있다고 한다.
- 추간판내 열치료술 : IDET(Intra Discal Electro Thermal) Annuloplasty :30cm의 spine catheter를 17G introducer trochar needle 을 사용 ,투시하에 디스크내에 C형 구심성 섬유를 가열 파괴하여 섬유륜의 통증을 제거한다는 이론으로 수술 후 back spasm 또는 섬유륜 천공 위험이나 다시 절개 수술이 필요한 경우도 있다.
- IDET nucleoplasty : arthroscopic surgery system을 이용 디스크내에 바늘을 삽입후 기구(Perc-D™ SpineWand™)를 이용해서 ablation과 coagulation (coblation) 즉 bipolar RF coagulation을 하여 proteoglycan을 줄여 intradiscal pressure 감소시킨다.
- METRx™System : Minimally invasive lumbar laminotomy/discectomy 현미경적 미세수술로서 직경 22mm의 METRx튜브를 이용해서 피부를 최소절개후 그통로를 통해 수술, 신경근감압술, 디스크 절제술, SEXTANT ™System을 이용한 척추체 고정술 등을 시행
[ 증 상 ]
개인에 따라 다르며 정도에 따라 차이가 많다.
허리통증이나 다리쪽 통증이 약간의 행동에도 악화된다.
밤에 심한 통증이나 아래 쪽 이상 감각 마미 증후군 : 관략근 기능장애, 항문 주위쪽 감각 저하 무릎, 발목 반사 소실 기타
[ 진 단 ]
일반 X-선 촬영,
CT, MRI 등
심리적 검사 MMPI,
근전도 검사 등
[ 치 료 ]
수술 후에 생기는 통증의 치료는 일반적 요통의 치료에 비해 어렵고 예후 또한 좋지 않다.
그러나 통증을 최대한 줄여 일상생활을 할 수 있도록 하는 것이 최대의 치료 목표라 할 수 있다.
수술부위 유착이나 다른부위의 디스크 돌출, 남아있는 디스크, 척추관 협착증 등은 외래에서 신경차단치료요법등으로 먼저 치료하여 좋은 결과를 얻는 경우가 많아 먼저 시도해보아야 할 방법이라고 추천된다.
1. 약물요법 : 단 심리적 요소가 강한 경우 약물요법과 심리요법 병행, 저린감에 대해선 항불안약과 항우울제 투여
2. 물리치료 요법 : 온열요법, 한냉요법, 견인요법
3. 장구요법 : 연성 코르셋 이용
4. 체조요법 : 요통 체조
5. 신경 차단 치료요법 : 수술에 의한 흉터에 의한 경막외강의 유착이 있어 경막외강 차단을 시행하기 어려운 경우 천골 경막외 차단(꽁지주사) 시행을 고려한다.
- 신경근 차단술 : 직접 유착된 신경부위에 치료 약제를 주사하여 박리
- 증식 요법(프롤로테라피) : 척추 불안정성의 원인일때 척추주위의 인대를 강화함으로서 매우 효과적인 치료 효과를 얻을수 있다(6 주 이상 소요)
- 근육내 자극요법 : 추간관절증을 합병하고 있을때는 척추신경 후지내측지 고주파 열응고를 시행
- 후근신경절파괴술(microsurgical dorsal root rhizotomy) : (Spine 1980;5(4):371-379)
- 경막외강경하 유착박리술: 경막 파열 위험 있음
- 지속적 척수강내 약물 주입(펌프)
- 신경자극법(neurostimulation) : 50%이상에서 통증완화(Spine 2005;30(1):152-160)
- 경피적 추간판 적출술
6. 아피톡신 주사
7. 수술 : 감압, 안정, 고정등의 수술
전방 요추 추간고정술(anterior lumbar interbody fusion : ALIF) 등등 적절한 환자 , 정확한 진단, 적합한 수술 조작을 선택하여 재수술을 한다면 통증을 완화시킬수 있다고한다.
Skaf G등은 50명의 수술실패증후군환자를 다시 수술하여 1년에 50%이상 통증 완화가 있었던 사람이 92%였다고 보고 (Surg Neurol 2005;64(6):483-488)
8. 수술후 유착을 예방하기 위해 흉터조직을 방지하기 위해 지방을 신경근 주위에 이식했었지만 최근 새로운 물질 (Oxiplex/SP Adhesion Barrier Gel : FzioMed 社) 이용
(Spine 2003;28(10):1080-1087)
9. 기타
@@@마미증후군(馬尾症候群 - Cauda Equina Syndrome-CES)
마미(馬尾-cauda equina)란 말꼬리(horse's tail)와 유사하다 하여 붙여진 이름으로 척수끝에 신경근(nerve roots)을 뜻하며, 마미증후군이란 이곳에 신경근이 압박을 받게되고 그로 인해 하복부(low extremities)와 방광(bladder)을 관할하는 감각신경(sensory nerve)과 운동신경(motor nerve)에 장애가 오게 된다.
척수(spinal cord)끝에 신경근은 가장 아랫부위인 요추(lumbar spine)의 시작부위와 만나게 되는데 척수끝에서 나온 각각의 신경들이 방광의 감각기능과 운동기능에 관여할 뿐만 아니라 요추지역의 신경근으로 지속이 되면서 다리와 골반장기(plevic organ)로 부터 오는 메시지를 받고 보내게 된다.
마미증후군은 인종이나 남여에 관계없이 일어나며 주로 성인에게 오며 외상으로 오는 마미증후군일 경우는 나이에 관계없이 오게 된다. 일부는 요추탈장디스크(lumbar herinated disc)수술을 받고난후 오기도 한다.
@원인
가장큰 원인은 요추부위의 심한 디스크탈장이 되는데 탈장의 원인은 요추지역에 부상이나 압박(compression), 노화로 인한 디스크 구성물질의 퇴화와 이곳을 받쳐주고 있는 인대(ligaments)의 약화로 오게 되는데, 나이에 따른 디스크의 퇴화가 진행되면서 비교적 약한 긴장감이나 부자연스런 동작에도 디스크 파열(rupture)이 쉽게 오게 되기 때문으로 알려지고 있다.
그외에 원인으로는
척수부상(spinal lesion)이나 종양(tumor)
척수감염(spinal infection)이나 염증(inflammation)
요추협착(lumbar stenosis)
허리부위에 심한 부상(자동차사고, 총상, 낙상)
선천성 결함(birth abnormalities)
척추동정맥 기형형성(spinal arteriovenous malformations-AVMs)
척수출혈(spinal hemorrhages)
요추수술후 합병증(postoperative lumbar surgery complication)
척수마취(spinal anesthesia)
탈수초화(demylination)
@증상
마미증후군의 증상은 다른질환의 증상과 유사한 경우가 많으며, 진행도 서서히 이루어지게 되며 압박의 정도에 따라 증상의 정도가 달라지게 된다.
심한통증(severe pain)-허리, 엉덩이, 회음부(perineum), 외음부(genitalia), 넓적다리(thighs), 다리(legs)의 통증이 온다.
감각상실(loss of sensation)- 엉덩이 쪽인 안장(saddle area)부위가 따끔거리(tingling)거나 저리게(numbness)게 된다.
허약감(wakness)-한쪽 또는 양쪽다리 모두 느끼게 된다.
배뇨/배변/성기능장애 -요실금, 변실금, 지나치게 오랫동안 소변 유보, 발기부전(impotence), 성적극치감상실, 반사신경손실-무릎이나 발목의 반사신경뿐만 아니라 항문과 성기 사이에 회음부(perineum)의 반사신경도 손상을 입게 된다.
@치료
진단으로 병이 확인되었을 경우 신속한 치료가 이루어져야 한다.
심한통증이 오기에 몰핀과 같은 강력한 진통제로 일시적 처방이 이루어지게 되는데 멈추었을 경우 어느정도 금단증상(withdrawl syndrome)이 오게된다. amitriptyline 와 같은 저도수의 항울제(antidepressant), Tegretol, neurontin과 같은 항경련제(anticonvulsant)등이 보조제로 처방된다.
방광조절도 정확한 원인을 찿아 치료를 하게 되는데 신경적인 요인일 경우 Oxybutynin과 같은 약이 처방된다.
신경압박이나 붓기를 낮추기 위해 항염증제(anti-inflammatory medications)와 스테로이드(steroid)가 처방되게 되며, 원인이 감염으로 올 경우 항생제가 처방되게 된다.
압박이 심할 경우 대개는 수술이 시행되는데 탈장된 디스크나 골절(fracture)부위를 제거 한다거나 위치가 바뀐 부위를 교정을 통하여 압박부위를 완화시켜주게 된다.
###신경인성방광 http://blog.naver.com/PostView.nhnblogId=nurse96&logNo=20001739388&beginTime=0&jumpingVid=&from=search&redirect=Log&widgetTypeCall=true
http://sev.iseverance.com/children/healthinfo/health_inform/disease_info/view.aspcon_no=24954&page=1&SearchField=&SearchWord= |
제 목 : 수술실패증후군, 마미증후군
다음글 : 
이전글 : 
