양시영내과의원

[[매년 초, 1월3일 안에!! 챙겨서 온라인 보고해야 하는 것들.의료비 소득공제 증빙자료..]]

(진료실 온라인 상) 메뉴바에서..도구 ==> 의료비 소득공제 증빙자료..이것을 클릭해서 요양기관 정보 사항을 확인해 주면 자동적으로 자료 화일 생성되고, 이것을 제출하면 완료됨

**카드 사용내역(삼성..하나..현대,. 신한은 엑셀화일 그 자체로 보내달라하고 대백도 엑셀로 보내달라할 것, : 대백은 분량이 작기에 메일로 보낸것을 직접 따로 출력해 두라!!) + 은헹 거래내역 엑셀화일로 만들어서 저장해둘것 ==>USB에 (20--년도 카드_은행. 부가세 신고용)으로 따로 저장하여 두라..

**건강검진료, 의보-보호 환자 1월~12월 최종지급금액을 [요양기관정보마당]으로 들어가서 출력하고, 진료실 통계자료에서 1-12월별 총 수입 내역, 또 의보-보호, 급여 비급여 별 분류가 있는 것 따로 출력시켜두고, 11월, 12월분은 월별로 분류자료로 따로 추가 출력해둘것

[[카드로 국세 납부 1 % 캐쉬백 , 그 절차]]...임상데스크좌하서랍.

SH (세금 납부 전용 법인카드) 개통 완료 후-> 국세와 지방세 등 활성화가 필요한 세금마다 각각 한꺼번에 담당자에게 자료 송부--> 금액마다 한꺼번에 승인 받은 것을 확인 후 공동인증서(범용..@kkyk동일)가 있는 제 2PC상<익스플로러로 들어감>에서 작업하게 됨.....SH (세금 납부 전용 법인카드) 개통 완료 후-> 국세와 지방세 등 활성화가 필요한 세금마다 각각 한꺼번에 담당자에게 자료 송부--> 금액마다 한꺼번에 승인받은 것을 확인 후 ((ms edge이용))홈택스 상에서 진행함(yk0403_@kkyk) [가끔 홈택스 홈피가 개편되거나 pc운영체계 업데이트 시에는 홈택스 홈피가 공인인증서의 하드디스크 로딩 부분을 지워버려서!! ....공인인증서 로그인 하려 할 때 ((하드디스크)) 부분이 흐려진 상태로 되어 뜨는데, 그 때는 바로 그 흐려진 부분을 눌러서 공인인증서를 갱신시켜주고 난 다음에 다시 공인인증서 진행을 새로 진행해야 함]..공인인증서(범용..@kkyk동일...[공동인증서(구,공인인증서)가 등록되어 있자 않다고 나오는 경우에는, 먼저 주민번호를 쳐 넣어서 인증서 등록해준 후-- 공인인증서 로그인을 해야 함] 공인인증서가 있는 제 2PC상 를 띄워서 홈택스 작업

... 홈택스[국세], <지방세 납부도 먼저 홈택스 연결 상태에서 공인인증 로그인한 다음, 국세 납부한 다음, 홈택스 홈피에서 지방세 납부세액 확인 누르면(지방세 원천세금납부 항목을 눌러서) 연결되는 위택스 홈피를 이용하게 됨>...위택스[지방세] 홈피에서 해당 카드로 (동일하게)각각 결제작업을 수행

... 지방세는 카드납부해도 수수료가 없음. (이 때, 국세납부총액에 대해 1% 계약한 카드사는 국세청이 따로 징수하는 카드대납수수료를 포함하여 총 1%를 더 산정한 값으로 금액이 뜨는데 바로 그 금액으로 결제하지만 ...대납수수료를 뺀 나머지 잔금만 [카드 개통시 미리 지정한] 은행계좌에서 출금하게 됨 ).

@@@홈택스 홈피 새로 단장할 경우, 가끔 생기는 문제는!!! 분명히 공인 인증서가 있음에도 연동 인증서 내역이 지워져 버리는 경우가 있음.., 그런 때에는 반드시 먼저 하드디스크에 공인인증서가 있고, 그 기한이 충분함을 확인한 후 (인증서를) 띄워야 하는데 공인인증서로 인증하려 할 경우, 선택 항목들을 보면 진한 글자로는 브라우저상의 클라우드에 잏른 금융인증서, 금융인증서만 뜨도록 되어 있어서 당황하게 되는 경우가 자주 있을 수 있다. 그런 경우는 [글자가 흐려진 상태로 (하드디스크)란 글자가 띄워져 있는 상태이므로] 흐리게 씌여져 있는 (하드디스크)를 눌러서 선택해 주면!!.... 하드디스크의 공인인증서를 읽어서 등록할 수 있게 되므로 당황하지 말고 실행해 주면 됨..

----[2022년 월임금총액]210713.------210713현재 월210 지급 + 법정부과금 따로

중소기업계에 따르면 최저임금 인상으로 주 40시간 근로자의 내년 최저 월급은 238만원 수준이다. 올해 227만원보다 11만원가량 높다. 2022년 최저임금 9160원에 월 소정근로시간 209시간을 곱하면 191만4440원(주휴수당 31만8800원 포함)이다. 여기에 법적으로 의무화된 연차수당 9만1600원, 퇴직금 15만9500원, 4대보험료 21만7000원 등을 종합한 결과다.

[2391700원/월] = (법정 부과금 468100 ::: 연차수당91600 +퇴직금159500+4대보험료217000)을 순수근로시간급 1923600[48*9160*4.375 =1923600]에 더한 값 <---366일/7일=52.5주/12개월=4.375주/1개월

○ (신청자격) 코로나19 확진 또는 접촉 등으로 보건소가 격리 또는 입원치료를 통지한 사람에게 감염병예방법 유급휴가 제공 사업주

** 격리조치위반자, 4..1. 일 0시 이후 모든 국가 입국자, “국가”・“공공기관”‧“국가 등 인건비 재정지원을 받고 있는 기관” 등은 제외

○ (지원금액) 격리기간 동안 개인별 임금 일급 기준(1일 최대 13만원)○ (신청기관) 국민연금공단 지사

② 입원치료 또는 격리통지서, ④ 재직증명서 ③ 근로소득원천징수증명서

① 유급휴가 지원 신청서 ⑤ 유급휴가 부여 및 사용 등 확인서 ⑥ 사업자 등록증, ⑦ 통장사본

-((예상 최저 지급액))---무노동실시간 82시간 *8720 = 715140-----시간당 8720원

----14일/30일...일당7만원 =98만원... == 총14일자가격리치료/6월1달총30일 = 0.46

2020년 현재 사대보험료(21만7천원 =: 국민연금, 국민건강보험, 산재보상보험 및 고용보험) + 연자수당91600 + 퇴직금159500 합하여 468000원

[일 7만] 월임금수령액 210만*0.46=96.6만(최소) ~ 256800*0.46=118만1280원(최대)

===(검색) 유급휴가 지원 신청서 -->[국민연금공단] 코로나19 환자 및 격리자 유급휴가비용 지원사업 (출처)=====

[매월 실질수령액 210만] +[4대보험료217000] = 2317000원 ...총30일중 14일간 유급휴가 =0.466 ....2317000*0.466 = 107만9722원..

* 격리(입원치료)통지서를 받은 날이 속하는 달의 과세대상금액 ÷ 26일

: 실수령액(4대보험료 비포함) 기준시 210만/26일 = 80769원 *14일 = 113만766원

: 과세대상금액(4대보험료 포함) 기준시 2317000/26일 = 89115*14일 = 1247615(원)

제70조의4(감염병환자등에 대한 생활지원) ===하기 내용으로 지원받은 것이[코로나 생활지원비]

① 질병관리청장, 시ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이 법에 따라 입원 또는 격리된 사람에 대하여 예산의 범위에서 치료비, 생활지원 및 그 밖의 재정적 지원을 할 수 있다. <개정 2020. 8. 11.>

② 시ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 사람 및 제70조의3제1항에 따른 의료인이 입원 또는 격리조치, 감염병의 발생 감시, 예방ㆍ관리 및 역학조사업무에 조력 등으로 자녀에 대한 돌봄 공백이 발생한 경우 「아이돌봄 지원법」에 따른 아이돌봄서비스를 제공하는 등 필요한 조치를 하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 지원ㆍ제공을 위하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2015. 12. 29.]

6/4-6/14(총11일..유급휴뮤) : 매월 실수령액 210만*11/30=77만원 ,,,여기에 (소득세원천징수자료에 나온대로 산정한) 매월 4대보험료129055원*11/30=47320원을 합하여 817320원 신청

**초음파 기계조작 ::: 깊이(Depth)-복부는 14정도로 먼저 세팅하라...Focus,-대개 깊이의 1/3정도면 적절 ...Gain(B, C, D 전체화면의 명암조절)...TGC(프로브에서 멀어질 수록 초음파 감쇠가 많아지므로 그것을 조절하기 위함...깊은 곳을 밝게 하려면 우측으로 이동)

Depth초음파영상의 투과깊이를 조절(복부에서는 횡경막을 포함해서 약1-2cm하방까지 나오도록)...깊이가 길어지면 PRF가 저하되므로 시간분해능이 저하될 수 있다..가까운부위는 얕게, 깊은 부위는 깊게 조절하면서 보라

Focus 초음파빔의 폭을 줄여주는 기능( 폭이 좁을수록 측방분해능이 좋아짐)...검사시 중점부위에 포커스(focal zone.....초음파강도가 가장 크다)를 맞추면 좋다(여러개를 설정하면 frame rate가 반비례적으로 저하되므로 시간분해능이 떨어자게 되므로 여러개를 설정하지는 않는 것이 좋다.. NearFieldLength(NFL)과 FarFieldLength(FFL)사이를 Focal Zone이라 한다

**PLAX에서는 항상 승모판부착부가 항상 화면중심에 오도록 할 필요....M-mode커서라인과 심실후벽곡선의 꺾임부위와 심실중격이 수직묘출로 측정에러를 최소화 하라..

[심초음파record]PLAX(MV-AVgCd, TVgCd, PVgCd) ==>PSAX(AV-MV-PM-APX)-Mmode//RVOT-gCd ==>A4C : MV-gCd, A5C : AV-gCd AR2C : TV-gCd ==>MVinflow +MVTDIsep +MAPSE /// TVinflow + TVTDIlw +TAPSE /// PV, IVC Mmode

1)M모드 물리학 : transducer를 통해 내보낸 ultrasound beam이 해부학적구조물사이의 표면에 부딪히면 반사파를 만드는데, dots (B- mode) or spikes (A-mode)로서 탐촉자에 감지되며 이는 그 진폭에 따라 그 범위가 달라지고 B-mode스캔에 시간조건을 주고 좌우로 펼쳐놓은 것이 M모드영상이다

---따라서, 더 좋은 temporal resolution 을 얻을 수 있게 되고, 구조물의 motion and timing 에 있어서 미묘한 비정상소견들을 보다 잘 평가해 낼 수 있다..그 적절한 예로서는 systolic anterior motion (SAM)of mitral valve in HCM & RV diastolic collapse in tamponade등이 있다. high sampling frequency를 원한다면 초당1000회까지도 제공해 주므로 M모드스캔은 뛰어난 axial resolution 을 얻을 수 있고 연관된 구조물 위치과 그 움직임의 범위를 동정하는데에 매우 유용하며 이로써 구조물의 모양들, 즉 심장판막의 움직임과 속도, 진행양상을 알 수 있다(진폭, 속도, 시간간격, 모양)

===Mitral stenosis[협착]: Decrease EF slope(박출혈액량을 최대한 좌심실내로 들여보내기 위함)..... Paradoxical anterior diastolic motion(PADM) of PML.(판막간 경화/유합으로 인해) =.dec. Seperation between leaflets /Thickening of leaflets.....Early diastolic dip of IVS(판막의 오해??)......Reduced mitral valve leaflet excursion( D-E excursion일탈....DE사이에 정상적으로 나타나는, 혈류유입량의 증가에 따라 움직이는 판막의 운동속도차이로 인해 만들어지는 V-모양)......이것이 사라짐으로 인해 유발되는 것이 Earlier pliability(조기유연성....판막이 빨리 펴짐=판막의 IVS를 향한 상대적 진동폭은 증가) for BMV(= D- E amplitude.20mm이상으로 증가).

===Mitral regurgitation[역류] : 이 경우의 m-mode 소견들은 대체로 간접소견들임----LA enlargement, LV enlargement.....Exaggerated septal motion (>1cm...심실내 유출입혈류량 증대로 인해 그만큼 IVS의 진폭변화가 커짐 )...... LAE with systolic expansion of the posterior left atrial wall.

=== Mitral valve prolapse[탈출] : .....Thick redundant mitral valve leaflets...........Mid to late systolic sagging back of the anterior, posterior or both MV leaflet >2mm from C-D point (가상기준선)of MV..........때로는 Holosystolic sagging back of the anterior, posterior, or both MV leaflet >3mm from the C-D point of MV.

===Flail mitral leaflet(마치 채찍처럼 휘어짐이 증가한 도리깨형MV) : .....Coarse diastolic fluttering of mitral leaflets.......Flail mitral leaflet흔적이 LA안에서까지도 관찰됨

=== Infective endocarditis[감염성심내막염]: “smudged”, “shaggy”(판막모양이 얼룩지고 너덜너덜함)..... 한편, 판막에 달라붙은 부착물(vegetation)은 판막움직임을 제한하지는 않음.

=== LA myxoma[좌심방점액종]: ....Blunted E point of the mitral valve.......Decrease E-F slope....Heavy band of echoes behind the anterior mitral leaflet in diastole (=funnel-shaped 깔때기상)........Echo free space at anterior mitral leaflet at onset of diastole prior to dense echoes from tumor

=== Premature closure [조기폐쇄]of MV(판막의 C-point 가 심전도의 QRS complex가 나오기전에 발현) + MV Fluttering [조동]of AML in aortic regurgitation

=== “B” bump due to elevated EDP B-bump or notch.......A와C사이에 inc. LVEDP로 인한 소견

===Hypertrophic Cardiomyopathy [비후성심근증] .....Systolic anterior motion (SAM) of mitral valve s/o dynamic LVOT obstruction

3)대동맥판막 == 3 cusps – right coronary, left coronary and non-coronary cusps. ....... 정상적인 경우 PLAX view 에서는 right coronary and the non-coronary cusps만 나타남. ....건강인에게서도 때때로 AVLeaflet 의 fine systolic fluttering 을 볼 수도 있음..........AorticRoot, Aortic Valve LA dimension. Aortic Valve Cusp Separation (전후1.5-2.5cms in adult) 측정은 빔선과 일치하게측정 --- from leading edge to leading edge.

=== Aortic stenosis[협착]: ..... Thickening valve leaflets......Decreased excursion of valve leaflet.......Absence of systolic flutter of aortic valve leaflet.

=== Aortic Valve Bicuspid Valve 이엽대동맥판 :........ Eccentric closure line (AorticRoot전벽쪽으로 치우침)

===Aortic regurgitation[역류]: ...............Diastolic fluttering of AML. — Diastolic fluttering of aortic valve....... Premature closure of mitral valve..... Premature opening of aortic valve.....Dilated LV............. Fluttering of AML in aortic regurgitation.........Premature opening of Aortic valve in AR......... Diastolic fluttering of aortic valve in AR

===coarse fluttering of aortic valve cusp- SUBAORTIC MEMBRANE[대동맥하 막형성]

===Early closure of AV due to Severe LV dysfun M-mode in a pt with LV dysfunction- showing rounded closure of AV,indicating decrease forward flow at end of systole

판막움직임== a- downward motion, concides with A-wave of MV; b- represents onset of ventricular systole; c- max downward position ; d- closure begins; e- closure is completed...... In adults it is unusual to record more than posterior leaflet of the pulmonary valve.....In children or in pt with unusually large pulmonary arteries, one may also record anterior leaflet. ......In reality one can rarely record the entire excursion of the pulmonar valve throughout cardiac cycle in adults. : E-Fslope ==>a-dip/b-recovery-->c :::dowanwardMotion --->:d ::: PVclosure

===Pulmonary stenosis .........increase depth of pulmonary valve “a” wave (increased a-dip)

===Pulmonary HTN with “Flying W sign”(PV opening time인 d-e사이에 발현) ................Pulmonary hypertension m-mode feature- loss of A-dip of pulmonary valve

-------Ventricular end-diastolic dimension- 37 to 56mm---------Ventricular end-systolic dimension- 26 to 36mm --------- LV diastolic IVS thickness- 7to 11mm ------IVS excursion – 6 to 11mm --------IVS % thickening- 27 to 70% ----------LV posterior diastolic wall thickness- 7 to 11mm -------- LVPW excursion- 9 to 14mm --------LVPW % thickening- 25 to 80% ---------%FS- 28-41% --------EF- 48-78%

===LV parameters….-------Stroke volume- 75 to 100cc.............Cardiac output- 4 to 8L/min .........Cardiac index- 2.4 to 4.2L/min/m2 ........LV mass- male< 294gm; female<198gm ............Mitral valve EF slope- 50 to 150mm/sec ..........DE Excursion- 15 to 25 mm .............. Mitral valve E-point septal seperation- <7mm

===Increase LVW thickness :.....LVPW이 기준...LVPW이 두꺼워지기시작하는 수축기시작지점에서 측ㄱ정해야함..

=== Ischemia ........Normal Wall thickness .......... No systolic thickening .........Reduced Motion

=== Post Infarct........Thin echogenic wall ..........No systolic thickening .........Reduced Motion

=== Dilated Cardiomyopathy......... marked LV dilatation....dec. motion of IVS&LVPW

=== Normal E point to septal separation is < 6 mm With reduced lvef, EPSS may be increased.

===M모드스캔상 심낭삼출/늑막삼출 DX point ::: ....: 1)echo free space가 점차감소하는 소견– pericardial effusion 2) echo free space가 갑자기 끊기는 소견- pleural effusion.....심낭삼출액정량은 M모드상에서도 가능하나2D에서가 더 낫다 (특히 대량이거나 국소형일때)

===Cardiac tamponade- .......Compressed RV (RVID<7mm).......Increase in RV dimension with inspiration and simultaneously decrease in LV dimension during inspiration. ..............Decrease mitral valve EF-slope with inspiration.............. Decrease mitral valve DE-amplitude with inspiration.......RV early diastolic collapse.(specific) ...........RA diastolic collapse.(sensitive) .............Dilated IVC with blunted respiratory changes.(=Plethora)

=== Constrictive pericarditis: .....Pericardial thickening ................Paradoxical septal motion ..... Septal bounce( abrupt displacement of the IVS during early diastole...특징적임...MS와 비교해서 기억하라) .............Flattening of mid & late diastolic motion of the posterior LV wall. ............Rapid early diastolic, or E-F, slope of the mitral valve. ............Rapid downward motion of the posterior aortic wall in early diastole......... Premature opening of pulmonary valve .........Dilated IVC with blunted respiratory changes.

7)좌심방/대동맥 ....대동맥후벽의 움직임은 좌심방의 충만/비움을 반영 ..... impaired LA emptying시, 대동맥후벽운동저하(during the rapid emptying phase, or the first third of diastole)...LA emptying index-.........If the first third of diastole does not represent at least 40% of the total amplitude of the aortic wall motion during diastole, then restriction to ventricular filling is suspected.

===LA emptying index: Decreased in c/o mitral stenosis Increased in c/o mitral regurgitation

8). Color doppler m-mode imaging ................Used to determine velocity of propagation (Vp) of LV inflow. ..........Determination of width of AR jet. .......... Duration of MR.

9)삼첨판막..... TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion)TV외측벽에서 beam을 주고 Mmode시행시 우심실벽의 수축이완시 상하움직임delta의 정도(15이하는 비정상).......... a measure for assessing RV function ... TAPSE reference range 15 to 20mm .... Mildly abnormal- 13 to 15mm .... Moderately abnormal- 10 to 12mm .......Severely abnormal- <10mm

@MS-SEVERITY :::: MVarea(cm^2)//meanGradient(mmHg)//PASP(mmHg) ::::: (mildMS) >1.5....<5.....pasp<30)..(modMS) 1-1.5.....5-10.....pasp30-50)..(severe.MS) <1....>10.....pasp>50)

@AS-SEVERITY :::: jetVelocity//MeanGradiwnt//AVA ::: (mildAS) jetV<3m/s...<25mmHg....AVA>1.5cm^2 :::(modAS) jetV3-4...25-40mmHg...1.0-1.5cm^2 :::(severeAS) jetV>4...40mmHg...<1.0cm^2

@우심실 수축기능=TAPSE:우심실외측TV판막륜의 수축기움직임( )(정상>16). TV-TDI-s'( )(정상>10)

@좌심실 이완기능장애......Grade0정상 (: wide, relat.highE > wide, relat.smallA : E/A>1)

//Grade1이완장애(wide, lowE, incDT, +wide,high A : E/A<0.8)-2위정상(wide, highE +smallA : E/A>1)-3제한성장애(wide, highE +smallA : E/A>>2(3)//Grade4(불가역적 제한성 장애..=압축성심낭염..narrow,highE+smallA,E/A>>2(3)..발살바로도 역시 Grade3패턴 유지)

[[실측치]] ...MVinflow(E, A)-정상/발살바, MVtdi-e'.a'(ann. LW) TRV , 이 세가지는 반드시 측정 필요

***MVedv-TDI(mean)[판막륜:e'<7 or 외측벽:e'<10] ***Ratio of edvLVfilling=inflow- E/meanTDI-e' =E/e'>14, ***TRV>2.8, ***LAVI>34)

#좌심실구축율(변형Simpson법>60%)정상시 [좌심실이완기능부전]판별기준 4가지.......4중3개이상 충족시 이완기능부전(..1개이하 충족시 정상이완기능, 그 사이는 이완기능부전불명확단계..

....MVinflow E/A =0.8이하 + E=50이하 ---정상좌심방압, 1단계 이완기능장애(relaxAbn)--증상이 있다면 CAD, 이완기스트레스검사 고려//....MVinflow E/A>2.0 --좌심방압 상승, 3단계 이완기능장애(restrictive)

(예시)좌심실 박출률 61%, 좌심방 최대 용적지수 38.5 mL/m2, E 102 cm/s, E/A 1.79, DT 171 msec, septal e’ 6 cm/sec, lateral e’ 7 cm/sec, average E/e' 15.8, 최고 TR 속도 2.84 m/sec

---주의>>매우건강한 젊은 운동선수들의 경우 MVinflow에서 전형적인 grade4(비가역적제한성 장애...narrow, high E, low A)패턴을 나타내기도 함!!...이것을 superNorm이라 함!!(DDF가 없는 정상 MVinflow소견은 E/A>1이면서 TDI에서는 그것의 거울상이 그대로 나오는 것처럼, superNorm에서도 역시 MVinflow에서 나온 superNorm형태 그대로의 거울상이 TDI에서 나옴(S3가 들림..LA정상, PASP정상)

@좌심실 이완기능 평가 약식법 : MVinflow(E, A). MVann-tdi(e', a')--------

MVann-TDI e'>a'(거울상) e'<=a'(거울상) 더작은e'<=더작은a' 더작은e'<=더작은a'

진행 <-심근염/CAD/HOCM-><-이뇨제/수분과다-> <-이뇨제/수분과다->

**highOutput(=normCO)Failure+diast.HF: LC. 갑상선기능항진증, 빈혈, 임신,Beriberi

@좌심실 이완기능 평가 4 지표와 비정상 값---------------------------------

1) 승모판륜 e’ 값; 중격측(septal) e’<7 cm/sec, 외측(lateralWall) e’<10 cm/sec,

----이중 세 가지 지표 이상이 정상 수치라면 LV이완기능 정상,

----두 가지 지표만 비정상 수치에 해당되는 경우에는 결론을 내릴 수 없다

*좌심실이완기에서 초기충만은 LV suction(relaxation)으로 인한 것이나, 후기충만은 atrial kicking에 의하며 LVEDP는 LVcompliance(유연성=가소성 : 스트레칭능력)에 따라 달라진다.

*MV질환없이 LA만 확장되는 경우는 diast.DF의 존재를 시사(원인질병 찾으라!!)

*폐고혈압증의 가장 흔한 원인들은 LAP상승으로 인한 것이며 이 범주는 대개 MVD. syst.DF, diast.DF

===>이완기심부전DHF치료 : {체중조절::제일중요!!]--고혈압(ARB, ACEI, BBK, CCB, SPR) --폐울혈(소금제한, 이뇨제) --심방세동--CAD치료

==HCMP : PLAX/Mmode-PSAX-A4C(기준)LVWTany>15, IVS/LVPW>1.3 (부위/형태)Symm-concentric(Diffuse, Apical, midseptal), Asymm(BasalSeptal, totalSeptal, LatWall) .....MmodeSAM(유/무)---LVOT협착=수축기후기,단검상,후측벽MR>30(유/무)

==DCMP : inc.LVEDV-dec.EF(유/무)- LVRWMA(유/무), LV이완기장애(유/무), MR(유/무)--TR(유/무)--Phbp(유/무), LVthrombus(유/무)......주산기심근병증(출산1개월전~출산5개월후 기간)

==RCMP : Bilat.AE(유/무)--LV이완기장애(유/무)--Pul.edema(유/무)--RHF/Phbp(유/무)

==Stress-inducedCMP : 국소벽(심첨or 중격부) 두께(이상/정상)//움직임(이상/정상) --ST상승/inv.T(유/무)///심실비치밀화증///부정맥유발성우심실심근병증(RVE/trivTR+ RWMA-RV + RVaneurysm)

>>IVC <2.5cm ((흡기시50%이상감소=5//흡기시50%이하감소=예측치10) ....>>.IVC>2.5(흡기시50%이하 감소=15....>>간정맥도 확장+흡기시IVC변이없음 =20

-----Pulhbp(판단기준mmHg)eastimatedPASP=4*TRV^2 +RAP(안정시>25, 운동시>30)

***심낭삼출액 양에 따른 분류 : 100CC이상일때는 대개 이격거리(mm)*25배를 곱해서 저류용량을 예측...이격거리가 10mm(1cm)이상이면 moderate중량....중량등급이상에서는 심장압진등 합병증이 잘 발생하므로 증상에 따라 진단/치료적 천자 필요)

::: 정상 20-50ml......심낭삼출과 늑막삼출의 감별은 PLAXview에서 하행대동맥바로 상방이면 PeriC,Eff.이고 DAo 근처이면 늑막삼출이므로 감별할 수 있다..

1>미량minimal/scantyl ==수축기때만 뚜렷.. 확장기때 이격 거리는 5mm이내 =50~100ml ;

@@삼낭압진(subc4cView)...급사발생여부는 심낭삼출액증가속도가 관건 : 진단기준 1))우심실의 이완기 전반시점 허탈, 우심방의 이완기 후반시점 1/3이상의 invagination, 2))IVC의 내경이 2.5cm이상 확장 + 흡기시 정상적 감소변이 소실(=IVC plethora sign...원래 subc4cView에서 흡기시 IVC직경감소는 50%이상이 정상임), 3))승모판inflow E velocity흡기-호기변이>25%(호기시 흡기때보다 25%이상 저하) 또는 흡기시 TRinflow E velocity가 40%이상증가

@@압축성심낭염 [JVP상승+말초부종등의 우심부전증상은 있는데 우심부전소견들(RVA-RAE, IVS좌향편위..TV-TDI에서 비정상TAPSE(정상>16)와 비정상S’속도(정상>10)는 없는 경우에 가장 먼저 의심...]--심낭<심장막>비대>4mm +간혹 보이는 석회화(만성CP에서 삼출액은 없다).....심초음파상 이완기초기에 심실이 좌측으로 밀리는 중격되튐(septal bouncing) +정상우심방/좌심실이 있으면 심장압진 유발한 CP의심..IVC Plethora도 양성..MVinflow E/A>1.5, 흡기-호기시E변이폭>25%((아주 뚜렷...제한성CMP에서는 이것이 정상) DT<150으로 짧아짐---->Ann.e'>7-8 E/e'<15((제한성CMP에서는 >15))

B-bump(inc.LVEDP). flattenedEFS(MS). fluttering(Afib), holoSyst.hammock/lateSyst.tearDrop(MVPS). funnel-shapeMass(myxoma/Vegetation)

**[AV]: syst.multipleLinesDensity OR narrowing of AVopening(AS) eccentricAVClosureLine(bicusp).. NCCearlyDecresendoClosure(severeLVdysf) RCCearlyClosure(thickening) variableShapeOpening(LVADdysfunction) flail AV-MV(Veg??)

mvAMLfluttering(chrAR-subaorticMemb) AVnarrowDenseOpening(BE)+VearlyClosure(earlyF=VeryHighLVEDP)MV(acuteAR) SAM+AVmidsyst.notching(HOCM)

insp.IVSshifToLV(pericared.eff./const.pericarditis) diast.RV collapse(Card.tamp) paradox.septalMotion(op.)

**[PV]PS : shortDT+exaggerated deep indentation with prominent A(norm.indentation and atrial Kick) wave of diast.PV (PS)

@@TAPSE와 MAPSE측정하기 : 움직임이 가장 뚜렷하게 보이는 부분의 연속운동선상에서 측정하되 최저점과 최고점을 마킹한 후 그 이격거리를 측정하면 됨...영상을 확보 고정시킨 후 마킹한 다음 TAPSE, 또는 MAPSE를 선택해서 D-E excursion을 눌러서 측정

#TAPSE (정상>16mm): 중증의 수축기심부전의 단기-장기 예후를 결정하는 독립적 예측요소는 결국 RVdysfunction 여부이며, 이를 측정하는 간단한 방법이 TAPSE임....TAPSE는 실제로는 우심실의 장축방향에 있어서 심장주기에 따른 길이 변화[즉, 우심첨부~우심실TVann외측벽지점간거리의 이완기말길이-수축기말길이의 차이]이며, TAPSE가 15mm이하로 저하되는 경우는 RV dysfunction/strain이 존재함을 뜻함=Bad prognosis), 물론 동반되는 COPD존재여부도 또 다른 독립적인 예후결정요소임.....TAPSE의 측정은 A4CView에서 시행하게 되는데, IVS을 가상의 수직beam과 평행하게 되도록 만들어서 가능한한 화면중앙에 가까이 두고 TVannulus외측벽의 삼천판륜접점부위에 커서를 두고(확대시켜서 정확한 지점에 커서를 두라) M mode스캔을 시행하여 외측내벽움직임의 최저점과 최고점 그 사이의 수직이격거리로 결정함 ----->Ambrisentan(볼리브리스정5mg, 10mg)-폐고혈압치료

==우측심장기능 제대로 보려면 RV-RA 크기, RV의 이완기기능부전[diast.dysfunction](을 보는 TVinflow, Tvlat.wallTDI(E/A <0.8 or>2.1, E/e'>6 DT<120ms은 비정상소견임), 이와 함께, RV의 수축기기능부전[syst.dysfunction]을 보는 TAPSE, IVC직경(간정맥근위부에서 측정), PV의 M mode스캔이 필요함..... IVC직경의 크기가 커져있고(>2.1cm)와 흡기에 따른 IVC크기감소가 50%이하인 경우는 highRAP,=10~20mmHg(15) 또 RAP와 동반된 TR정도로 PASP가 결정됨(=4*TRV^2 +RAP), 이에 더하여 PV Mmode소견의 변화여부가 중요한데..PV의 M mode는 E-F, a-dip, b bounce, c decrement, d syst.enpoint로 구성되며..... PS때에는 a-dip이 깊어지고, pulm-HBP(PASP>25mmHg)때에는 loss of a-dip, d-e사이에 notch가 발생하여 flying W패턴이 나타남

#MAPSE(정상 12-15mm...외측벽수치가 중격벽수치보다 일반적으로 높게 나옴)...MAPSE는 기저선부터 post-systolic motion이 나오기직전의 높이까지 측정함) : 일견 보기에 EF이 정상인 고혈압 등을 정밀분석, 좀 더 세밀하게 LVsyst.Dysfunction을 나타내는 요소임.....meanMAPSE 10mm이상이면 real EF=55%이상, MAPSE 8mm이하면 EF의 실제수치는 50%이하....편균MAPSE가 7mm이면 실제 EF은 무려30%까지 하락함...측정법은 TAPSE에서와 동일한데 다만 커서를 MV annulus의 septum에 두고 M mode스캔을 시행함-------심부전, 심방세동,PMI, severeAS (AVR시행한)의 향후 예후가 불량할 것을 의미

MAPSE는 좌심실기능, 특히 장축수축력이 어떤지를 보는 중요한 변수(parameter)로서 좌심실구출률ejection fraction (EF....이는 장축상과 원주상 심근섬유의 수축기능의 합작임)에 대해 상보적인 정보를 제공한다. endo- (and potentially epi-) cardial ischaemia, fibrosis, or increased wall stress로 인해서 야기되는 장축심근섬유의 기능이상 또는 스트레스여부를 알수 있게 됨... AS환자에게 있어서 MAPSE감소가 보이는 경우 subendocardial fibrosis를 시사하며 특히 EF가 정상인 고혈압환자에게서 MAPSE감소가 보인다면 LV기능부전이 올 것을 시사하는 민감도가 높은 조기마커로 사용할 수 있는데, 이 경우 장축기능이상은 흔히 보상적으로 나타나는 원주상(circumferential) 섬유의 기능이상에 의해 가려지게 되기때문.

**물론 MAPSE와 EF간의 예측인자로서의 상관관계는 정상 또는 확장된 LV일 때 적용함 됨...즉, concentric hypertrophy환자인 경우는 EF 및 FS이 정상이라도 MAPSE감소가 이미 발생해 있기 때문(장축심근섬유는 기능이상이 이미 와 있으나 원형심근섬유기능은 보존되거나 오히려 증가되어 있음). 게다가 나이가 들수록 MAPSE는 감소하지만, EF은 변함없거나 오히려 증가되는 경향이 있기 때문. **게다가 특히 심부전이 있으나 preserved LVEF을 보이는 환자에게서 휴식시/운동시 MV-TDI의 수축속도Sm은 MAPSE와 아주 깊은 상관성을 나타내고 있음 **MAPSE는 LV strain때 감소하게 됨(심근섬유 strain종류에는 장축상longitudinal, 원형상radial, 원주상circumferential이 있음)

==chr.HF : DCMP나 MI에 속발된 만성심부전에서는 MAPSE가 크게 감소하게 되는ㄷ[ 이는 EF와의 상관성이 매우 크게 나타남.... 뿐만아니라 EF이 정상인 심부전환자를 진단하는데 있어서도, 특히 운동시 MAPSE는 매우 유용하면서도 쉬운 측정도구임이 입증됨

==symptomatic AS(LVEF보다 더 예민한 조기지표이면서 독립적 예측인자..7mm이상이면 AVR예후가 좋다...또한 같은 low grade이기 때문에 감별이 힘든 severeAS와 mod.AS감별도 가능케 되었는데 MAPSE<9mm의 컷오프수치를 적용했을 때 민감도.특이도 모두 100%였음..

==ACE 억제제 << ARB(칸데살탄qD 32mg까지 증량, 발살탄 Bid 160mg까지 증량, 로살탄 qD 250mg까지 증량)......

==베타 차단제( bisoprolol qD 10mg까지 증량, sustained-release metoprolol (succinate) qD, 200mg까지 증량, cavedilol Bid 20-50mg까지 증량 , nebivolol qD 10mg까지 증량.. 등 4가지 약제만이 박축률 저하 심부전에서 예후 개선 효과를 입증.사용가능//.....

==Aldosterone 길항제....Ivabradine(( ACE 억제제/ARB, 베타 차단제 및 mineralocorticoid receptor 길항제(eplerenone/spironolactone) 3제 요법을 사용했음에도 불구하고 (i) 심부전 증상이 지속되면서 (ii) left ventricular ejection fraction이 35% 이하이고 (iii)정상 동율동이면서 (iv) 심박수가 70 bpm을 초과하는 환자에게는 ivabradine을 추가하는 것을 권고

==디곡신 ......정상 동률동이면서 ACE 억제제 등 다른 약제의 투여에도 불구하고 심부전증이 지속되거나 심방 세동이 동반되어 맥박수를 조절하기 위해 투여할 수 있다. 일반적인 유지 투여 용량은 0.125 mg/day를 권장.

@@장축심실기능의 정량적 측정 :: 방실접합부 운동폭(MVPSE, TAPSE), 조직도플러이미징기법TDI으로 측정한 동일부위의 수축기속도, 이들과 심실strain/strain rate로 본 장축형태손상정도는 상호연관성을 가지고 나타남....물론 아래에 제시된 값들은 LV와 RV의 장축기능의 하한선을 제시하고는 있지만 확정된 전세계적인 기준은 아직 없다....이 수치들에 관여하는 요소들은 적어도 4개정도를 고려하는데, 나이, M mode및 TDI측정시 검사beam의 angulation, 호흡과 선택한 검사수단 등이 그것이다. ................. Cardiac function and PA pressure에서 발췌

--모두 외측벽접합부에서 측정했음(MV중격벽측은 MV외측벽에서 보다 낮다)---

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▶분획단축률 Fractional shortening (FS) ::: Normal >30% (25-45%)...• Severe LV dysfunction <15%

▶ Mitral E point septal separation (EPSS) :: 정상은 <5, 7이상시는 EF30%이하로 감소

▶ 좌심실구혈률 Ejection fraction (EF) ::: M mode법보다는 Modified Simpson법을!!

▶ 일회박출량/심박출량 Stroke volume / cardiac output(3차원 초음파)

▶ Ejection acceleration time in LVOT(LVOT ACC)정상은 8-14.....A3C에서 LVOT, AV에서 1cm원위부에 샘플볼륨 두고 PW로 얻음

▶ dP/dtmax-MV(A4C, MV에서 시행CW-MRjet로부터 얻음...1m/sec에서 3m/sec에도달하기까지의 초당압력...정상 > 1,200 mmHg/sec....• 중증 수축기능 저하< 800 mmHg/sec 이하

▶ Mitral annular systolic wave (Sm) by TDI ::: MVsetum-TDI에서 Sm>7.5cm/s이면 LVEF>50%(민감도79% 특이도88%)

▶ Tei index (Index of myocardial performance, IMP) ::수축기+이완기 기능이상을 함께 고려

[[LV이완기/수축기 기능부전, RV이완기/수축기 기능부전]] TDI/Mmode지표들

**RVDD(RV이완기능부전) : TV-TDI e' (flat, IVS dyskinesia + RVEDA>LVEDA는 이미 RVSD수축기부전!!)

**RVSD(RV수축기능부전) : s'<10 , TDI-MPI<0.54 TAPSE<17..........PulmHBP[.dil.IVC>2.1cm + respVariation(-).. TR>2.8]?? .........PV stenosis[ PV Mmode : flying W sign]??.......Peric.Eff/Card.Tampon[freeSpace + RV/RA diast.invagination]??..