###만성통증###
--통증이 있음에도 불구하고 검사를 하면 딱히 이유가 없는 경우가 있다. 그래서 만성통증은 종종 ‘꾀병’으로 오인받곤 하지만 꾀병이 아니다.
통증은 몸에 이상이 있음을 알려주는 황색신호등이다. 황색신호등을 무시하고 달렸다가는 큰 사고로 이어질 수 있으니 2주 이상 같은통증이 지속된다면 치료를 받는 것이 좋다.
만성통증에 대해서 제대로 알아보고, 어떻게 치료해야 하는지 알아본다.
##만성통증의 정의
--미국 마취과학회에 의하면 만성통증은 ‘통증의 기간과 강도가 환자의 기능과 복지에 해로운 효과를 일으키는 것’으로 정의되어 있으며, 세계통증연구학회는 ‘명백한 생물학적 가치 없이 정상적인 조직 치유기간이 보통 3개월을 넘어서서 지속되는 통증’으로 정의하고 있다.
--만성통증의 유병률은 20~60%로 추산되고 있으며 여성에게 더욱 흔하고 노인일수록 더욱 증가되는 양상을 보이고 있다.
--만성통증의 평가는 상세한 병력 청취 및 진찰, 신경학적 검사, 근골격계 검사, 검사실 검사, 방사선 검사 등을 통해 이뤄지며, 통증정도의 측정은 시각통증등급(visual analog scale), 언어통증등급(verbal rating scale), 숫자통증등급(neumeric rating scale) 등이 흔히 이용된다.
--시각통증등급은 길이 10cm의 직선등급을 이용하여 환자가 경험하는 통증의 범위를 시각적인 형태로 표현하는 방법이다.
한쪽에는 통증이 전혀 없을 때의 정도를 나타내는 점을 찍고, 그 반대편에는 가장 심한 통증을 나타내는 점을 찍음으로써 통증의 정도를 표시하도록 하는 것이고, 언어숫자통증등급은 통증의 정도를 0에서 10까지의 숫자로 표현하는 방법으로써 통증이 전혀 없을 때를 0으로 정하고 가장 심한 통증을 10으로 정하여 환자로 하여금 자신의 통증을 숫자로 표시하도록 하는 방법이다. 언어통증등급은 통증의 정도를 일정한 언어로 표현하게 하는 방법으로 통증이 전혀 없음, 약함, 중간, 심함 등으로 표현해 통증의 정도를 측정하는 방법이다.
##대표적인 만성통증의 증상과 치료법 --대표적인 만성통증은 복합부위통증증후군, 근막통증증후군, 대상포진후 신경통이다.
1.복합부위 통증증후군(complex regional pain syndrome)
연부조직의 손상 또는 골절 등 각종 외상을 받은 후 그 손상부위를 중심으로 나타나는 통증으로 신경손상이 없는 제1형과 신경손상을 동반한 제2형이 있다.
--복합부위통증증후군은 조직손상의 정도와 통증의 정도 및 범위가 일치하거나 비례하지 않는다.
--통증의 성질은 깊은 부위의 쑤시는 듯한 통증이며, 제2형에서는 타는 듯한 표재성 통증을 호소하고 75% 이상에서 지속적인 자발통이 나타낸다.
--이질통과 통각과민 때문에 외부로부터의 자극을 피하기 위해 싸매고 움직이지 않으려 하며,
--환부에는 교감신경기능 이상으로 초래되는 부종, 체온변화, 발한이상 및 영양장애를 보이며, 근력저하, 근긴장 이상, 진전(tremor)등의 운동장애도 나타난다.
--통각과민과 이질통 같은 임상증상 및 징후가 진단에 중요하며 발한기능검사, 체열검사, 삼상 골스캔 등이 진단에 도움이 된다.
--치료는 손상 후 형성된 병적 반사반응을 중단시키기 위해 성상신경절 차단, 신경파괴제에 의한 흉부 또는 요부의 교감신경 차단과 같은 교감신경 차단이 주로 행해지며, 물리치료, 약물치료, 전신치료 등도 병행된다.
2.근막통증증후군
어깨, 목, 등, 허리에서 발병하는 가장 흔한 통증질환으로 근육이나 근육을 싸고 있는 근막에서 유발되는 통증증후군이다. 우리가 흔히 담이라고 하는 것이 이에 속한다.
--골격근이나 근막 내 유발점(trigger point, TP)이라고 하는 자극에 과민한 부위가 있으며, 근육의 주행에 따라 딱딱한 줄처럼 만져지는 단단한 띠(taut band)내에 있는 통증유발점을 자극하면 근육이 수축하면서 전이통이 발생하고, 환자는 유발점 자극에 의한 자극을 피하기 위하여 몸을 뒤틀거나 벌떡 일어날 수 있는데 바로 그곳을 아픈 부위라고 호소한다. 이런 현상을 양성점핑현상(positive jumping sign)이라고 한다.
--근막통증증후군의 진단은 병력, 환자의 자세 및 걸음걸이 등을 관찰하며, 통증부위의 근력, 긴장상태, 운동범위 및 근육촉진 등에 의해 이뤄진다.
--치료는 보다 근본적인 유발요인을 제거하는 것이 가장 중요하며 다른 만성통증의 치료처럼 다과적인 치료가 행해진다.
국소마취제와 소량의 스테로이드를 통증유발점에 주사하면 효과를 볼 수 있다. 그밖에 약물치료, 열치료 경피적 자극, 신전 및 분무요법, 심리치료 등이 있다.
3.대상포진후 신경통
수두 바이러스의 재활성화에 의해 발생하는 질병인데 대개 피진이 치유된 후 1~3개월 이상 통증이 남아있는 경우로 정의한다.
--대상포진후 신경통의 증상은 지속적인 화상성 통증과, 박동성이며 쑤시는 듯한 통증, 간헐적인 예리하고 찌르는 듯한 통증 등 다양하다.
--최선의 대책은 예방이며 급성감염기에 국소마취제를 이용해 교감신경차단을 시행함으로써 통증을 완화하고, 피부수포의 건조화 및 신경통의 발생 빈도를 감소시킬 수 있다.
--일단 대상포진후 신경통으로 이행되면 신경차단에도 잘 반응하지 않기 때문에 amitriptyline과 같은 항우울제나, gabapentin과 같은 항경련제를 투여하거나 경피적 신경자극, 심리치료 외에 피부동결법, 레이저조사법, 물리치료 등을 시행한다.
4.이 외의 만성통증 질환
두통, 삼차신경통, 비정형안 면통, 요하지통, 경견상지통, 흉배부통, 경견완증후군, 말초혈행장해, 외상성경부증후군, 복부내장통, 설인신경통, 암성통증, 수술후 통증 등이 있다.
--만성통증을 예방하는 최선의 방법은 조기에 치료를 받아 만성화되는 것을 막는 것이며, 통증이 있다 해서 활동량을 줄이는 것은 오히려 증상을 악화시키는 것이다.
--운동과 스트레칭 등을 통해 통증을 유발하는 주변 근육을 강화하고, 균형잡힌 영양섭취를 하는 주변 근육을 강화하고, 균형잡힌 영양섭취를 하는 것이 바람직하다.
###Complex Regional Pain Syndrome (복합부위통증증후군)
##1. 정의
복합부위통증증후군은 주로 후천적 원인에 의해 발생한다. 외상,골절,화상 등에 의한 신경 손상,환지통(절단 후에 생기는 통증)이 주요 원인. 이외에 척추나 폐,심장 복부 수술은 물론,축농증 미용성형 치과 수술 후에도 발생할 수 있다. 또 대상 포진 후 신경통,뇌혈관 장애,매독,척수 손상 등에 의해 생기기도 한다. 적절한 치료를 하지 않으면 근육의 위축이나 관절 장애를 일으킨다. 그러나 어떠한 과정으로 발병을 하는 지는 아직 알려져 있지 않다. 일부 환자에서 말초신경의 위증축에 관여하는 교감신경이 관여하는 것으로 밝혀졌지만 또 다른 과정이 있을 것으로 추정되고 있다.
# 정의 : 중추신경계/말초신경계의 기능 이상으로인해 유발되는 만성통증성질환 상태.
침범부위(체간이든 사지이든) 피부의 색조와 체온의 뚜렷한 변화를 유발하는 것이 그 특징, 이어서 강력한 타는듯한 통증, 피부지각과민, 발한, 부종이 동반됨.
CRPS I은 보통 조직손상으로 야기됨 --위 증상을 모두 가지고 있는데 신경손상의 기왕력이 없을 때로 정의
CRPS II --위증상이 모두 있는데, 분명한 신경손상의 기왕력이 있을 때로 정의
--과거에는 CRPS는 "반사성교감신경성이영양증:reflex sympathetic dystrophy syndrome" 과 "작열통:causalgia,"이라 하였음
--미국내전 기간동안에 조직손상을 받고 나은 퇴역군인들이 훨씬 오랜기간후에 발병한 강력한 타는 듯한 통증을 지칭할 때 처음 사용되었음
--대부분의 전문가들은 젊은 여자에 좀 더 호발하는 경향을 인정하고 있지만, CRPS는 어떤 연령대이든지, 남녀노소 불문하고 침범가능함 ,
##2, CRPS 증상군
원인과 증상에 따라 두 가지로 유형으로 나뉜다. 첫번째 유형은 주로 이질통,통각 과민,부종,색깔변화,운동 제한,근육 위축 등의 증상을 보이는 ‘반사성 교감신경성 위축증’. 이는 ‘복합부위통증 증후군 1형’이라고도 부른다. 반복적인 외상 후에 발생하는 게 보통이다. 그러나 신경손상은 없는 게 특징. 두 번째 유형은 이질통과 작열통 증상을 보이는 ‘카우살기아’ 혹은 ‘복합부위통증 증후군 2형’으로 부른다. 총상이나 교통사고로 인한 신경손상을 특징으로 한다. 다만 교감신경 관련 증상들은 제외된다. 두 유형 모두 심한 통증을 우려,환부 접촉을 막기 위해 장갑이나 부목을 대고 다니며 결코 움직이려 하지 않는 게 특징이다. 또 피부 위축증이 생기고 냉감을 느낄 때도 있다. 때론 땀이 나고,털이나 손톱의 발육이 나빠질 수도 있다. 심하면 불안과 우울증 등 정신적인 질환을 동반하기도 한다. CRPS진단의 열쇠가 되는 증상은 조직손상정도보다 훨씬 과다하게 나타나는, 강력하고도 지속적인 통증이 시간이 지날수록 더 악화되는 것이다.
# CRPS는 대부분 자주 손-발-팔-다리 등 사지의 일부를 침범하며 또한 자주 다음 증상들을 동반한다:
* 타는듯한 통증 -"burning" pain
*피부감각과민incresed skin sensitivity
*피부온도 변화 changes in skin temperature: 반대편에 비해 더 따뜻하거나 더 차가움 warmer or cooler compared to the opposite extremity
*피부색조변화 changes in skin colour: 자주 얼룩지거나, 자줏빛, 창백, 또는 붉어짐often blotchy, purple, pale, or red
*피부촉감 변화 changes in skin texture: 윤기가 나거나 얇아지거나 때때로 발한과다 shiny and thin, and sometimes excessively sweaty
*발톱이나 모발 성장 패턴의 변화 changes in nail and hair growth patterns
*침습관절의 부종과 뻣뻣함 swelling and stiffness in affected joints
*침범부위의 운동능력상실이나 저하, motor disability, with decreased ability to move the affected body part
--처음 시작은 손가락이나 발가락으로부터 시작된다하더라도 때때로 자주 팔이나 다리 전체로 퍼지기도 한다.
--때로 멀쩡했던 반대측으로도 이동되기도 하는데, 여기에는 감정적 스트레스로 더 강화되어 나타나기도 한다.
--CRPS 증상들은 그 심각한 정도와 기간은 아주 다양하다. 피부-근육-관절-인대-뼈의 점차적인 변화에 따라 보통 전문가들은 3단계로 나눈다.
@Stage 1 : 1-3 개월 째 -- 심한 작열통이 근육통, 관절뻣뻣함, 모발의 성장속도 증가, 피부의 색조/온도 변화를 유발하는 피부혈관 변화와 함께 나타남.
@Stage 2 : 3-6개월 째 -- 통증증강, 부종, 모발성장속도 둔화, 손발톰의 균열-약화-쉽게 부서짐-점상변화, 골통, 관절경직, 근육 톤의 약화가 특징.
@ stage 3 : 6개월 이상 지날 때 -- 피부-뼈의 변화는 더 이상 가역적이지 않은 상태까지 진행.
--통증이 침범한 쪽 체지 전체에 파급되며 더 이상 듣지 않는 경우가 많다.
--근육 위축이 심해지며, 관절굴곡에 관여하는 근육과 건의 움직임 의 심각한 장애 및 불수의적인 근 수축이 나타난다. 체지가 뒤틀리기도 함.
##3.CRPS의 원인 - 그 병인기전은 아직까지 확실히는 모름..
--여러가지를 고려할 때, 통증 지속의 원인은 교감신경계가 중요한 역할을 하는 것으로 생각하고 있음.
-- 가장 최근의 이론 : 침범사지의 통증감각수용체가 카테콜아민으로 알려진 일련의 신경전달물질에 반응하기 때문으로 생각.
: 동물실험 결과, 교감신경계전달물질인 norepinephrine은 조직이나 신경 손상후에 통증전도계를 활성화하는 능력을 획득하는 것이 확인됨. 그러나 교감신경성 원인으로 인해 생기는 상태의 발병율은 아직 모름.
--교감신경계의 중요성이 질환의 병기와 관련있을 가능성에 대한 이론
--특히, 손상후 CRPS (CRPS II)에 대한 이론 : 면역계 반응 과잉 이상으로 생각하고 있음. --- 침범부위의 체온증가 부종, 발적을 유발
--CRPS는 그러므로 치유과정의 어떤 결함을 시사하는 것으로 볼 수 있으며, 모든 가능성을 고려할 때, 단일한 원인이 아니라 동일한 증상들을 야기할 수 있는 다양한 원인들의 결과일지도 모름.
##4. CRPS 진단
외상,수술 및 신경손상을 일으키는 질환의 기왕력이 중요하다. 통증 유발 시점을 조사하고 임상 증상을 통해 진단할 수 있다. 그러나 MRI나 X선 촬영 검사는 확진 수단이 되지는 못한다. 별다른 이상이 안 나타날 때가 많기 때문.
--먼저 특징적인 증상-징후 관찰이 중요 : 비슷한 증상을 가진 다양한 질환들을 고려해야 함. 증상이 별로 업고 뚜렷하지 않은 초기에는 감별이 불가능할 수 있다. -- 예를 들면 단순한 신경포착도 때로 CRPS와 매우 비슷할 수 있다.
-- 특별한 치료 없이도 어떤 사람들은 점차 호전되기도 하기 때문에 진단은 더욱 복잡해 질 수 있다.
--CRPS 진단에 결정적인 진단법이 없기 때문에 다른 질환들을 감별하는검사법들이 더 도움이 될 수 있다는 것을 명심할 것.
--때로 <촉각, 핀으로 찌르기, 열자극, 냉자극 등>유해자극을 주어 감각과민을 검사해보기도.
--triple-phase bone scans (3상 골주사) -- 뼈의 변화 및 혈액순환 변화를 보기도 함.
##5. CRPS 예후 - 매우 다양
때로 저절로 호전 , 다른이들은 치료에도 불구하고 통증과 뒤틀림 등 등 영구적 장애를 겪기도 함
--조기 진단/치료가 질환의 경과를 제한하는데 도움되리라고 생각하고 있으나 반드시 그렇다는 결정적인 증거는 아직 없음. 아직 병인기전과 진행과정, 치료 수단의 효과에 대한 확증이 없기 때문임.
##6. CRPS 치료 -- 완치불가. 통증에 대한 대증요법+정상생활 유지가 치료의 목표
--주로 사용되고 있는 치료법들로는
*물리치료 : 침범된사지의 정상범위의 운동과 기능을 유지하도록 운동을 증가시키는 방향으로 시행
*심리치료: 가족 포함.
우울증, 불안장애, 손상후스트레스장애를 가지고 있는 경우가 많다. 이 모든 것이 통증감각을 악화시키며 효과적인 재활을 어렵게 한다.
* 교감신경차단술 :
--펜톨라민 정맥주사법
--척추방교감신경신경직접차단술
* 약제들: 진통제들, 항우울제, 스테로이드제, 아편양제제들 --지속적인 효과는 없음.
* 수술적 교감신결절제술: 논란의 여지가 많음. 때로 극적인 효과가 소수에서 보고됨..
* 척수전극삽입자극요법: 통증이 심한 이들에게 때때로 효과적.
* 척수내 지속적약물주입법 : 마약성약물과 국소마취제를 직접 주입하여 통증을 줄이고 약제효과를 높임
치료는 조기에 진단하여 통증 치료와 함께 물리치료를 하는 것이 원칙. 이 때 중요한 것은 정신치료를 함께 하는 것이다.
# 통증치료는 약물요법과 신경차단, 기타 요법이 있다. 약물은 이질통과 통각 과민을 방지하거나 제거한다.
발작통에 대해서는 테그레돌 등 항경련제가 효과적이며 지속통에는 삼환계 항우울제나 항불안제가 필요하다. 이런 항정신제는 환자의 고통을 줄이는 데 도움이 되고 고통에 동반되는 우울증 개선에도 효과적이다. 그러나 진통 소염제는 과용하면 약물 중독 우려가 있으므로 조심해야 한다.
# 신경차단요법은 국소마취제 주사로 교감신경을 차단하는 방법. 발증 초기의 환자들에게 가장 효과적이다. 하지만 시술이 쉽지 않고 환자에 따라 효과가 제한적이다.
#이외에 척수신경자극요법은 척수 자극기를 삽입해 전기 자극을 줌으로써 통증을 줄이는 방법. 비교적 안전하고 효과적이지만 환자에 따라서는 효과가 안 나타나기도 한다. 또 장비값이 비싼 것도 흠이다.
*복합부위 통증 증후군 환자들에게는 두 가지 절박한 문제가 있다. 우선 환자들에게 마지막 치료 수단인 ‘척수 자극기’가 워낙 고가의 의료장비인 데다 건강보험 혜택이 전혀 주어지지 않는다는 점이다.
척수자극기는 한 대 당 1500만∼2000만원씩 하는 고가의 장비. 전량 수입에 의존하고 있어 숫자도 충분치 않다. 게다가 한 번 삽입수술을 받고 나면 5년이나 10년에 한 번씩 교환을 해줘야 하는데, 이 때마다 1300만∼2600만원 정도의 추가비용이 들게 된다. 결국 척수자극기를 삽입하려면 기본적으로 3000만원 이상이 드는 셈이다. 중산층 가정으로서는 엄두도 못낼 형편이다.
두 번째는 환자들의 대다수가 장애인으로 인정받고 있는 미국 등과 달리 국내에서는 장애인 등록이 안 된다는 점이다. 통증에 대한 인식 부족으로 ‘눈에 보이지 않는 통증’에 대해 명확한 증거를 제시할 수가 없기 때문이다.
국내 병원에 ‘통증 클리닉’이 갖춰진 곳은 많지만 복합부위 통증증후군은 일반 통증 질환과는 다르기 때문에 전문가가 드물다. 의대 교육과정에서도 제대로 다뤄지지 않고 있다. 앞으로 의사들이 좀더 관심을 가져야 할 질환이다.
현재 국내에서 이 병을 치료할 수 있는 곳은 서울대병원과 아주대병원 두 곳 정도. 전문의들도 손가락으로 꼽을 정도로 적다.
**neuropathic pain http://www.cybermedk.com/MedicalInfo/Index.aspAction=View&Gubun=topic&Idx=966&Page=22&LocalSearchString=
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