| ###Clinical characteristics of the Glucocorticoid Resistance syndrome(당류코르티코이드 저항증후군의 임상 특징)
-glucocorticoid receptor(GR or GCR) defect가 부분적으로 발생하게 되면, GCR defect로 인해 발생된 end-organ insensitivity는 상승된 코티솔로 충분히 보상이 가능하다. 하지만 excess ACTH 로 인해 부신스테로이드호르몬들 - 예를 들면 DOC와 corticosterone같은 salt-retaining (mineralocorticoid. MC) activity, androstendione, DHEA, DHEAS처럼 androgenic activity를 가진-들이 또한 증가하게 된다. 임상증상으로는 환자의 정상 MCR에 작용하는 과다코티솔 자체와 MC excess가 hypokalemic alkalosis 동반유무와 관계없이 고혈압을 유발시킬 수 있다. 반면에, 안드로젠 과다는 여성에서 여드름, 체모과다, 남성형탈모, 월경불규칙(oligo-amenorrhea) , oligo-ovulation, 불임 등을 나타낼 수 있고, 소년기에서 prepubertal adrenal androgen 분비가 조기에 과다하게 나타남으로써 ambiguous genitalia와 precocious puberty를 보일 수 있다. 성인남성에서는 oligospermia and infertility가 나타날 수 있는데, 이는 아마도 FSH feedback regulation의 차단 결과로 보이며 classic and “late-onset” congenital adrenal hyperplasia 에서 보듯이 excessive adrenal androgens and/or ACTH –induced intratesticular growth of adrenal rests에 의한 것이라 생각된다. adrenal androgens의 excessive secretion 때문에, bone mass (BMD measurements)는 보통 GCRS환자에게서는 high-normal이거나 상승하는데, 이것이 골다공증이 그 특징 중 하나인 CS과 뚜렷한 차이점이다. 그러나 GCRS의 임상적스펙트럼은 매우 넓어서 completely asymptomatic에서부터 mild and to severe symptomatic conditions에까지 이른다.. 실제로 현재까지 진단된 환자 및 가족연구에서 발견된 여러 주체들은 생화학적변화만 있고 무증상인 경우가 많다.
###Diagnosis of the Glucocorticoid Resistance syndrome
GCRS의 진단적 특징 :
1.혈청 및 소변 코티솔 증가-ACTH 정상이거나 상승(DHEA도), CS의 임상적 모습은 없음.
2.ACTH와 코티솔의 스트레스에 대한 주기리듬반응변화는 정상
3.DXM 1회-수회 투여에도 반응없다.(no Suppression)
4.필요한 진단적 검사 : Thymidine incorporation and dexamethasone binding assays on peripheral blood mononuclear cells or cultured skin fibroblasts, as well as sequencing of genomic DNA or complementary DNA
@@Differential diagnosis
-- Cushing’s syndrome, especially early or mild forms : hypercortisolism+ normal or mildly elevated ACTH levels, a preserved ACTH and cortisol circadian rhythm, and lack of cortisol suppression by dexamethasone
-- pseudocushing’s states : generalized anxiety disorder, melancholic depression and/or chronic active alcoholism에 의해 야기
-- conditions associated with elevated serum levels of cortisol-binding globulin
-- other causes of mineralocorticoid-induced hypertension
-- idiopathic hirsutism
-- polycystic ovary syndrome, and other causes of hirsutism, such as “late-onset” congenital adrenal hyperplasia (20).
###Therapy of Glucocorticoid Resistance syndrome
--Asymptomatic, normotensive subjects with primary glucocorticoid resistance :치료가 필요 없음..
--symptomatic generalized glucocorticoid resistance : high, individualized doses of oral dexamethasone (0.5-1.0 mg two or three times daily), a synthetic, potent glucocorticoid with minimal intrinsic mineralocorticoid activity. ***치료목표 : ACTH, endogenous cortisol, DOC, corticosterone, adrenal androgen secretion을 억제시키고, mineralocorticoid and androgen excess states를 바로잡는 것. 치료가 잘 안되면(즉 Adequate suppression of the HPA axis가 일어나지 못하면) severe impairment of GR function의 경우에서는, longstanding corticotroph hyperstimulation in association with decreased glucocorticoid negative feedback 으로 인해 ACTH-secreting adenoma가 생길 수 있다.
@@Hypertensive patients : MC를 억제하고 전해질균형을 회복시키는 최소량을 쓰고,
@@Hirsute patients : androgen excess를 줄이는 용량을 사용하는 것이 원칙.
@@GCRS환자 치료 목적으로 쓰는 dexamethasone doses은 정상인에게 있어서는 분명히 약 리학적 용량으로서 부작용을 유발 시킬 수 있지만 GCRS에서는 장기간을 써도 부작용이나 Cushingoid feature가 나타나지 않는다.
@@치료하지 않는 환자에게서 adrenal insufficiency 발생위험은 없고, 수술이나 중병 발생시에도 DXM를 새롭게 투여할 필요는 없다 . 하지만 이미 DXM치료하는 사람들은 GC coverage가 필요하다.
##참고 : http://www.endotext.org/adrenal/adrenal16/ch01s02.html http://jcem.endojournals.org/cgi/reprint/84/12/4454.pdf
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