제  목 :   뇌졸중 독감 TTE PE

==독감유행주의보가 발령되지 않은 시점이면 --인플루엔자 검사 양성이라도 타미플루 자가부담

==독감유행주의보가 발령되면 

-------일반인들은 인플루엔자 검사를 반드시 실시해야 하고, 양성으로 나오면 항바이러스제 처방에 건강보험이 적용된다. 

-------한편, 유행주의보가 발령되면 9세 이하 소아, 임신부, 65세 이상, 면역저하자, 신진대사장애자((대사증후군-당뇨병-고지혈증-통풍-췌장염-산혈증-유전분증-철과잉증-포르피린혈증)), 심장질환--폐질환--신장기능장애 등 (독감합병증 발생)고위험군은 인플루엔자 검사 없이 건강보험 적용을 받을 수 있다.

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>>2018-10-26 뇌졸중 조기증상 절반이 몰라…마비 등 증상 알아둬야

뇌졸중은 조기에 증상을 인지하고 치료를 해야 회복율이 높다

매년 10월 29일은 세계 뇌졸중 기구가 제정한 ‘세계 뇌졸중의 날’이다. 뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져 뇌 손상이 오고 그에 따른 신체장애가 나타날 수 있는 질환이다. 뇌혈관 질환은 2007-2017년 국내 사망원인 통계에서 3위, 뇌졸중은 2016년 WHO 전세계 사망원인 2위로 각별한 주의가 필요하다.

#골든타임 중요한 뇌졸중, 조기증상 인지율 전국 약 52.7%에 그쳐

뇌졸중은 뇌경색과 뇌출혈로 나눌 수 있다. 뇌경색은 뇌혈관이 막혀서 뇌가 혈액과 산소 공급을 받지 못하고 뇌세포가 죽게 되는 질환이다. 뇌출혈은 뇌혈관이 터져 흘러나온 피가 뇌에 고여서 뇌 손상이 오는 경우다.

뇌졸중이 발병하기 전 일과성 뇌허혈발작(일과성 허혈발작: transient ischemic attacks)이 일어날 수 있는데, 일과성 뇌허혈발작은 심하게 좁아진 뇌혈관으로 피가 흐르지 못하다가 다시 흐르거나 뇌혈관이 피떡(혈전)에 의해 막혔다가 다시 뚫린 것을 말한다. 즉 뇌졸중 증상이 잠깐 왔다가 수 분에서 수 시간 내에 좋아지는 증상이다. 이 증상은 앞으로 발생할 뇌졸중의 강력한 경고지만, 금방 아무 일도 없었던 듯 사라지기 때문에 대부분의 사람들이 이를 무시하기 쉽고, 치료 시기를 놓치는 경우가 많다.

골든타임이 중요한 뇌졸중이지만, 2018 통계청의 ‘시군구별 뇌졸중 조기증상 인지율’ 자료에 따르면 전국적으로 뇌졸중 조기증상 인지율은 약 52.7%로 절반 수준에 그쳤다. 서울의 경우 인지율이 가장 높은 강남구가 63.4%, 인지율이 가장 낮은 성동구가 20.1%에 그치는 등 뇌졸중 조기증상 인지율을 높일 필요성이 있다.<

#어지러움, 두통 등 조기증상 무시해선 안돼

뇌졸중의 조기증상에는 ▲반신 마비 ▲언어 장애(실어증) ▲발음 장애(구음 장애) ▲운동 실조 ▲시야, 시력 장애 ▲연하 장애 ▲치매 ▲어지럼증 ▲두통 등이 있다.

미국에서는 뇌졸중의 주요 증상을 기억하고 인지할 수 있도록 F.A.S.T. 캠페인을 하고 있다. F(Face, 웃을 때 얼굴 좌우 모양이 다른가), A(Arms, 한 쪽 팔다리에 힘이 약해지나), S(Speech, 말이 잘 나오지 않나), T(Time to act, 한 가지 증상이라도 의심되면 즉시 응급치료를 받아라)의 의미다.

최근에는 한국형 F.A.S.T.도 등장했다. 아주대병원 신경과 홍지만 교수가 만든 '이웃-손-발'이 그것이다. '이~ 하고 웃어 보세요' '손을 들어 보세요' '발음이 정확한지 확인하세요' 등 중요한 뇌졸중 확인 방법에서 앞 글자를 딴 것이다.

고대구로병원 신경과 김치경 교수는 “뇌졸중이 발병했을 때 신속한 대처가 필요하므로 꾸준한 교육을 해야 한다”며 “평소 조기증상을 숙지하고, 최대한 발병 2시간 내 병원에 도착해 늦어도 6시간 이내에 치료해야 한다”고 말했다. 한번 죽은 뇌세포는 다시 살릴 수 없으므로 되도록 빨리 병원에 가서 뇌졸중의 원인을 밝히고 그에 맞는 치료를 시작해야 한다.

#뇌졸중, 예방이 중요

뇌졸중의 위험인자로는 고칠 수 없는 위험요인과 고칠 수 있는 위험요인으로 나뉜다. 고칠 수 없는 요인으로는 나이, 성별, 가족력이 있다. 하지만 고혈압, 흡연, 당뇨병, 심장병, 고지혈증 등은 관리할 수 있는 위험인자들이다. 즉, 본인에게 어떠한 위험인자가 있는지 알고 조절해나가는 것이 중요하다.

담배는 반드시 끊고, 술은 하루에 한두 잔 이하로 마시도록 한다. 음식은 싱겁게 골고루 먹고, 채소와 생선을 충분히 섭취하도록 한다. 매일 30분 이상 충분히 운동해 적정 체중과 허리둘레를 유지하고, 무엇보다 정기적으로 혈압, 혈당, 콜레스테롤을 측정하는 습관을 기르고, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 있다면 치료해야 한다.

뇌졸중 예방을 위해서는 전문의와의 상담을 통해 저용량 아스피린 복용도 고려해볼만 하다. 이전 일과성 허혈 발작 또는 허혈성 뇌졸중 경험이 있는 환자에 대한 10회 임상 시험을 메타분석한 문헌에 의하면 저용량 아스피린은 일과성 허혈성 환자나 뇌졸중 환자에서의 허혈성 뇌졸중 위험성을 17% 감소시켰다.


>>2018/10/24 심근경색 후 3개월 동안 뇌졸중 위험 커

급성 심근경색으로 입원 후 3개월 동안은 허혈성 뇌졸중 위험이 크다는 연구 결과가 발표됐다. 미국 웨일코넬의과대학의 알렉산더 머클러 박사는 노인 의료보장 수혜자 약 170만 명을 대상으로 연구를 진행했다. 여기엔 심근경색 입원환자 46,182명도 포함됐는데, 고령 남성이 심근경색인 경우가 많았다. 이들은 심근경색이 없는 환자보다 뇌졸중 위험요소가 많았고, 평균 4.6년 동안 80,466명에게 급성 허혈성 뇌졸중이 발생했다.

연구자들은 이를 통해 급성 심근경색으로 입원한 후 최대 12주까지 허혈성 뇌졸중 위험이 크다는 것을 발견했다. 머클러 박사는 “12주는 현재 뇌졸중 위험기간이라고 생각하는 한 달보다 길다”고 설명하며 “한 달이라는 기간은 1970~1980년대에 실시한 연구에서 기인한 것으로, 이번 연구 결과가 그동안의 기준을 바꿀 수 있을 것”이라 덧붙였다. 

한편 존스홉킨스대학의 레베카 코트만 박사는 이번 결과에 대해 “허혈성 뇌졸중이 심근경색 때문인지, 심근경색과 뇌졸중의 공통된 위험요소 때문인지 알기가 어렵다”고 말하며 “이는 노인 의료보장 행정 데이터를 이용했기 때문에 환자의 위험요소와 질병코드가 일치하지 않을 수 있다”며 이 연구의 제한점에 대해 지적했다.


>>2018/09/18 10월 1일부터 뇌 MRI 건강보험 적용, 환자 부담 1/4로

보건복지부는 제15차 건강보험정책심의위원회를 열어 뇌·뇌혈관(뇌·경부) 특수검사 자기공명영상법(MRI) 건강보험 적용 방안을 의결했다. 이에 따라 환자의 의료비 부담은 4분의 1 수준으로 완화될 것으로 기대된다.

MRI는 뇌 질환 등의 진단 또는 질환의 추적 관찰이 필요한 경우에 주로 실시하는 검사로, 특히 뇌·뇌혈관 검사와 병행하는 경우가 많다. 기존에는 뇌종양, 뇌경색, 뇌전증 등 뇌 질환이 의심되는 경우 MRI 검사를 하더라도 중증 뇌 질환으로 진단되는 환자만 건강보험이 적용되고, 그 외는 보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담했다.

오는 10월 1일부터는 신경학적 이상 증상이나 신경학적 검사 등 검사상 이상소견이 있는 등 뇌 질환이 의심되는 모든 경우에 건강보험이 적용되어 의학적으로 뇌·뇌혈관 MRI가 필요한 모든 환자가 건강보험 혜택을 받을 수 있게 된다.

또한 중증 뇌 질환자는 해당 질환 진단 이후 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 횟수가 확대된다. 다만 해당 기간에 건강보험 적용 횟수를 초과하여 검사가 이루어지는 경우는 본인부담률이 80%가 적용되며, 뇌 질환을 의심할 만한 신경학적 이상 증상 또는 검사상 이상 소견이 없는 경우는 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다.

건강보험이 적용되면 환자들의 의료비 부담은 종전의 40~70만 원에서 4분의 1 수준으로 크게 완화될 전망이다.

적용 확대 이후 MRI 검사의 오남용을 최소화하기 위한 보완책도 함께 실시한다. 우선 건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 검사 적정성을 의료계와 공동 모니터링하고 필요 시 건강보험 적용 기준 조정 등 보완책을 마련할 예정이다.

정확한 질환 진단과 치료계획 수립이 가능하도록 표준 촬영 영상 요구, 촬영 영상에 대한 표준 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화하여 건강 검진 수준의 간이 검사를 방지한다. 또한 입원 진료(통상 20%) 시 환자 본인부담률을 외래 진료(30∼60%)와 동일하게 적용해 불필요한 촬영 방지와 함께 대형병원으로 환자 쏠림도 최소화한다는 계획이다. 

복지부는 “올해 말로 예정된 신장·방광·하복부 초음파 보험적용도 일정대로 충실히 준비해 나가겠다”고 덧붙였다.


===(심초음파검사는 프로브세팅시 거의 우측에 두는 마커를 때때로 좌측에 두기도 함))===

**판막의 협착/역류등 이상여부 보기== 먼저 칼라를 적용하여 움직이는 판막주변의 모자이크혈류패턴을 본 후 그 근처에 CW 도플러 샘플볼륨을 두고 측정......한편, MVinflow, PVinflow측정은 PW를 적용 == 판막이 서로 맞닿아 닫히는 Valve coaptation 지점에서 약3mm이격지점에 sampleVolume을 두고 측정

***초음파 화면의 질 조절

==gain(B, C, D)/Freq.조절 :::혈관내 칼라충만상을 원할 때 C-gain올리고 반대로 Freq.스케일을 낮춤  

==reverberation artifact 조절은 HAR를 on-off함으로써//

==샘플볼륨각도조절은 angle-Ref.Slice//

==스피드버튼(화면진행속도 조절)

[[TTE]].....**심장초음파--일반 E9433...981.74

**HF: syst.diast/RHF.LHF **VHD(cong,acq)  **CAD  **CMP **PE/CT 

--**[PLAX] 대부분 3/4늑간에서 잘나옴--비만자는 3/4늑간보다 위에서 잘나오며, COPD/슬림체형에서는/4늑간보다 아래쪽에서 좀더 잘나옴..RV변곡부가 중앙에 올 때 가장 좋은 영상 나옴..MV m-mode는 Valve Leaflet이 합쳐지는 포인트에, AV는 Ao.Root에, LV는 IVS와 LVPW최장, 평행포인트에서 획득**[심첨4방도] : PMI를 먼저 촉지하라(..에코전에 반드시 먼저 APT-M2245에서 심음확인하면서 ..대개 유두 하외방에 형성됨).프로브마커는 3시, 프로브는 PMI에 대고서 그 주위를 탐색.......지향점은 흉골 뒤쪽..***[[우측심장중심 변형4방도]]심첨4방도 심첨4방도의 심첨스캔위치에서 직하방으로 좀더 내려와서 (유두하내방까지) 심장저부를 향해 스캔하면 TV-RV가 잘 나옴**[흉골하방도] 프로브마커는 3시, 먼저 약간 좌측향해 피부에 직각으로(위를 찌르는 느낌으로) 스캔 시작..점점 좌견쪽 향해 기울여가면서 스캔진행..IVC를 보려면 90도 시계방향 회전(마커6시..반시계방향도 OK)하여 간이 있는 우측을 향해 약간 기울여 발견..((IVC는 정상의 경우 2.1cm이하 직경, 호흡변이가 50%이상 일어남 :: 이때가 정상...하지만 1.5cm이하이면서 완전 허탈시는 저혈량상태로 CVP=RApressure는 5mmHG이하, 직경1.5-2.1cm사이, 호흡변이 50%이하일 때는 혈류량이 약간 과다로서 CVP는 10-15mmHG, 2.1cm이상이면서 50%이하 허탈이면 15-20mmHg, 호흡변이 소실시 20mmHg이상으로 판단))..좀더조절해서 AAo묘출.. 배꼽까지 따라 내려 가라!!

*베게를 머리와 T12레벨에 베어 주어 상체를 좀 높이되 그래도 화면이 잘 안나오는 비만자의 경우는  더 높여주라....PSLAX시작점은 비만체형은 3늑간까지 올라가기도 하고(PMI는 유두하방), 슬림체형인 경우 4늑간아래까지 내려올 수도 있다(PMI는 유두하내방)..처음엔 semi-LLD시킨 상태로 시작...2D에서 심실중격에 수직으로 beam을 주사해서 나온 M-mode echo로 수축기 구축혈류량을 얻도록..^^PLAX에서는 항상 MV와 AV가 항상 화면중심에 오도록 콘트롤....M-mode커서라인과 심실후벽곡선의 꺾임부위와 심실중격이 수직묘출로 측정에러를 최소화 하라..

***PMI(최대심장박동부) =심첨부 : @@유두는 대개 제4늑간(3-4번째 늑골사이)에서 쇄골정중선MCL의 약간 외측===>PMI는 정중선에서 5번LICS + MCL 교차 지점. (LLD해 주면).유두 기준시 PMI는 유두하1늑간의 약간외하방.. A4Cview를 묘출시 프로브 위치...유두하 1-2늑간 내측부(슬림체형은 하내방.. 비만자는 그 정도에따라 유두하 또는 유두하외측/유두외측)

**ParasternalAxis :View (환자 좌측 반사위):: (마-우견)프상면-좌측쇄골향  : PLAX

==>시계방향90도 rotation : (마-좌견)  : PSAX :::: AV-->MV-->PapM-->Apex....modifiedPSSX4cV

**Apical Image ::: ==>(환자 앙와위) 유두하외방 접촉, 프상면 : 좌견향 : Apic4C

==>약간 상향 tilting :::: Apic5C (AV)

==>Apic4C원위치 후 반시계방향 60-70도 rotation : 2C

==>반시계방향 20-30도 더 rotation : 3C = ApicLXView 

**Subcostal Image : 프축은 피부와 45도 상방향

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00**PLAX == semi-LLD 위치에서 3-4늑간 흉골좌연에 프로브를 위치...프로브마커는 우견방향/프상면은 좌측쇄골내단향......화면상에서는 MV leaflets가 중심에 오도록 프로브를 미세조정....판막들은 항상 그레이이미지/줌인이미지를 획득저장한 후--->칼라 적용해서 판막근처혈류 모자이크유무를 확인 CW영상 획득 저장...루틴화 하라......특히, 여기에서는 LVOT 직경, RV, LA최대직경을 여기에서 미리 체크, 저장해두라.....프로브를 살짝 시계방향으로 돌리면서 좌쇄골향해 눕혀 주면 PV-RVOT영상 획득, ...프로브를 세운후 좀 더 시계방향으로 돌리고 우측등 향해 프로브를 기울여 주면 RA-TV-RV영상 얻음

**.PSAX == 원위치 한 다음 이제 .시계방향으로 프로브를 90도 돌려서  PSAX-MV상을 획득(PSAX에서는 항상 원형의 wall image를 만들어 주라)....(프로브 슬라이딩 이동축은 우쇄골-심첨라인)..약간 프로브를 우측쇄골쪽으로 상행이동한 AV레벨에서는 먼저 세개의 AVcusp들이 삼각형으로 잘 열리는지를 먼저 확인 저장, 그 다음 칼라를 적용, 줌인하여 AV안의 AR혈류유무, VSD혈류, ASD혈류유무 확인/저장 --->이제 MV레벨로 원위치한 후, 먼저 MV석회화유무, MV의 AML-PML 간 개구시 거리이상유무 확인 저장, wallMotion이상유무는 눈으로만 확인......MV움직임을  Mmode로 D-E-F-A-C 묘출 체크 저장 --->LV wall레벨에서는 Mmode로 IVS, LVPW 두께, LVESD-LVEDV, EF 묘출, 체크 저장 : LV WallMotion이상유무 확인-->PapM(midLV)에서 wallMotion이상유무 확인--->Apex레벨근처에서 wallMotion이상유무 확인

**modified PSAX4cV== (TV, RV전장의 수축기영상이 특히 잘 보임):....PSAX-apex레벨, 즉 심첨부가까이의  PSSX단면상을 보는 화면에서 wall motion을 다 본후 apic4cView볼 때 처럼 프로브를 좀더 시계방향으로 틀어주고 약간 흉골상흔을 향해 눕혀서 modified PSAX4cV를 묘출==크게 잘 나오는 RA-RV와 함께 TV변화(특히 TR)를 특히 잘 볼 수 있어서  PE발생시 RV확장, RVinfacrtion때 야기되는 wall motion이상을 보기에 매우 유용.....칼라를 적용해서 TV근처에 모자이크가 있으면 이미지 저장

**APic4CV ==프로브 위치는 좌측유두의 하부, 외측(전액와선근처)까지 충분히 내려서 스캔하되 LV길이와 LA길이가 2:1정도될 때의 프로브위치가 가장 적절한 위치....프로브상면은 흉골상흔을 향한다...*일단 먼저 왼팔을 팔베게 삼아 반좌위로 돌아눕게 하고  남성기준으로 말하자면 유두에서 1-2늑간 하외방~전액와선근처에 프로브를 위치, 스캔 축은 우견, 마커는 상완내측방 --- 좌심첨이 제대로 보이도록 하고 중격이 중앙에 오도록 조절...먼저 MV 모양과 움직임을 확인한 후 칼라를 적용하여 MV, TV의 역류유무를 확인 저장,  PW(D버튼 누른 후 샘플볼륨위치 정확히 한 후 Update버튼 누름) 샘플볼륨을 MV inflow(MV Coaptation상부)에 두고서 E-A-DT-IVRT를 체크하여 relaxAbn를 확인)...TissueDopplerImage는 MV가 중격벽에 붙는 med. hinge에 TissueDoppler를 적용해서 E', A'을 얻게 되는데.....여기에서 .LV wall motion은 depth를 낮춰서 LV를 확대하여  확인...

==>그 후 프로브를 우측시계방향으로 살짝 돌리면서 상방향해 눕혀주면 AV-LVOT가 포함된 Apic5cV가 나옴(CW로 AS, AR확인...Vmax구함)...

==>다시 Apic4CV로 돌아와서 반시계방향으로 60도 돌려서 좌측액와상부향해 살짝 기울여 주면 Apic2CV나옴(MR여부 확인에 매우 좋다.판막CW저장....,LV wall motion을 유의해서 보라 :::.Apic2CV에서는 전벽, 후벽을,  Apic4CV에서는  전외벽과 하중격벽을 보는 것임.!!)...

==>.이제 반시계방향으로 20도 정도 더 돌려서 역시 좌견 향해 기울여 주면 Apic3CV=ApicLXview(LV Apex를 가장 잘볼 수 있음--EF이 감소된 사람들은 LVapex에 혈전이 잘 발생함...LVapex thrombus가 가장 잘 보이는 영상) : 그레이 영상과 칼라적용한 CW 영상 저장

**Subcostal view(앙와위에서 체크 ....RV-TV-RA, 심방중격, LA-MV-LV가 잘보임.. 심낭삼출액과 RV의 찌그러짐도 매우 잘 보임)  : 먼저 좌쇄골 내단을 향하여 프로브를 45도 눕힘(ASD유무가 확연히 드러남, 심낭삼출액의 양을 매우 정확하게 측정가능, ...원래 위치에서 프로브를 피부에 45도의 스캔각도를 유지한채 반시계방향으로90도 돌려주면[=마커12시] PSSX가 그대로 나오고  이제 피부에 수직으로 세워주면 AbdAo가 매우 잘 보임(배꼽까지 따라가보라)...이제 바로 그 수직스캔위치에서 우측간을 향해 약간 기울여주면 IVC가 우심방으로 들어가는 모습이 보이고(호기시 확대, 흡기시 줄어듬) 우상방향으로 약간 틀어 기울여주면 간정맥들이 IVC로 유입되는 영상을 볼 수 있음.

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1>>PLAX : LLD-orSemi...팔베게 하도록 ...마커는 우견쪽이고, 가상축은 우측쇄골중간~심첨부 (하외방~상내방으로 프로브를 움직여 보면서 LV-mv-LA의 횡축이 프로브의 종축에 거의 수직을 이루는(일단, mv가 먼저-그 다음은 AV) 가장 좋은 위치를 확보하라.) 

==MV 후엽 밑에서 CoronarySinus 나오는 것을 DA와 혼동말라..(MV, AV병변 동정에 탁월..관상정맥동은 방실구를 따라 심장후변에 위치한 정맥으로서 심실수축기에 심실정맥으로부터 혈류를 빋아서 심방수축기에 우심방으로 보냄..)--->colorFlow -->M-mode[LVEF, MV, AV] 

==살짝 CWR : 좌견 향해  프로브 tilting(PV-RVOT)

==살짝 좀더 CWR : 오른쪽 등 향해 프로브 tilting(TV)

2>>PSAX : 90도 CWR ....마커는 좌쇄골측, 실행(프로브이동) 가상선은 흉골상부절흔~심첨

==MV먼저 나옴-->약간상행하여 AV먼저 확인한 후 다시 MV-->Papillary M.-->apex를 보라//상향하면서 AV레벨에서 TV-RVOT-PV를 함께 확인

==프로브를 약간 우측으로 돌리면서  좀더 위쪽을 향해 살짝 누이면 PA분기부 나옴

---원위치해서 apex벽을 보는 단면부위치에서 흉골상흔을 향해 기울여주면 RV병변을 가장 잘 볼 수 있는  modified PSAX4C를 얻음

3>>APICAL IMAGE : 가상선은 심첨(유두 약간 하방 외측)~(흉골상흔...4c를 보기위한 영상은 항상 프로브상연이 흉골상흔을 향하면 좋다!!)...4Chamber View가 기본상

==4 Chamber View : 여윈 사람은 때로 관상정맥동이 좌심방하단을 가로질러 나오는 것을 볼 수 있다...colorFlow

--**Area 측정법으로 LVEF를 직접 측정 가능

--**MV PW Doppler를 적용하여 이완기심부전 확인 가능 (MV 닫히는 포인트 위의 LV에 샘플볼륨을 위치시키고 PW도플러 실행해서 나오는 E, A파의 모양을 분석 : 정상에서는 E/A비율이 보통 1.5정도(A: AT-DT,LV수축에 따른 flowPeak Velocity(w정상수축에서 AT=DT...A : Atrial kicking) [심비대는 없는데, 노작성호흡곤란발생시 :::고혈압, 좌심실비후, 당뇨병, 비만의 경우에 많다] 의심되는 확장기심부전증의 초기(grade I)-A가 상승//중기(Grade II)-inc.DT despite normal E-A.//말기(grade III) inc.DT + dec.A

==AV-LVOT가 추가된 5 Chamber View로 전환(약간 우측으로 틀면서 흉골 향해 조금 눕혀준다...AV 동정) 

==APICAL 2 Chamber View ::: 조금  CCWR(4chamberView기준 60-70도 CCWR..가상선은 우측쇄골을 향함...좌측액와 상부향해 기울여 주면) ::::AMI로 인한 LV aneurysm을 발견 가능...이때에도 좌심방옆에서 관상정맥동을 관찰 가능

==APICAL LX =3chamber View :: 프로브를 20-30도 더 CCWR하고서 좌견향해 기울여 줌(가상선은 우측쇄골외단 향함) Apex가 잘보이는 상태에서(LA-MV-LV-AV-LVOT) 동시에 MV-AV가 뚜렷하게 잘 나온다(:::PSLX에서 가려져 잘 안보이던 심첨부가 가장 잘 보임)

==RV focused A4C : A4C에서 프로브위치를 늑간따라 우측으로 이동(흉골상흔지향) :우측심장이 더 잘 나옴

4>>Subcostal IMAGE -- 마커를 우측/식지측에 두고서 (:: 즉, 반대로 잡는다) ...좌측쇄골내단 향함...심와부 횡스캔 위치에서 피부에 45도 각도로 취한다

== 세우고 더 밑으로 기울여주면 IVC-HV, AbdA0  위쪽으로 기울이면 4chamber view(TX. MV. ASD관찰 용이)....더 상향하면 AV가 포함되는  5Chamer View가 나옴

== 마커를 우측식지에 둔 기본위치에서 이제 프로브를 반시계방향CCWR으로 90도 틀어보라..(90도로 틀었으니, 마커가 위쪽에 있게 됨)하면 PSAX와 동일한 LVwall 단면상이 나옴

== 이제 CCWR90도 그 상태에서 밑을 향해서 angling하면서 약간 우측향해 Tilting해 주면 RA-IVC-MHV연결부가 나옴(계측은 RA-IVC유입부에서 1cm떨어진 지점, 중간간정맥의 바로 외측단에서 Mnode상을 기록)

::::::HV 정상직경<6.2mm--울혈>8mm//간외문맥 정상직경<13mm//IVC정상직경 <2.1cmㅡ울혈>2.3cm 

== 이제 CCWR90도 상태에서 CWR로 45도정도 돌려주면서 우측 견갑골하단을 향해 기울이면 약60도각도즈음에 간내의 3HV들이 IVC로 합류하는 것을 볼 수 있고, CCWR90도상태에서 약간 좌측향해 Tilting해 주면 Ao-Celic axis-SMA가 나옴

5>>흉골상(Suprasternal) IMAGE...상부흉추에 베게를 대고 안면부를 뒤로 젖혀준다...45도 정도 틀어서 마커가 우전측, 마커 없는 쪽은 좌후측이 되도록 스캔위치에 댄다(=45도 CWR)...

==먼저 하방향을 향하면서 동시에 약간 좌측향해 기울이면 AoArch(직하부에 PA단면상 보임) 와 BrachioCephalic Trunk, LCCA, LSubCA가 나온다 

==좀 더 하방 향해 눕혀 기울이면서 (45도 더 CWR로 돌림)...우측에서부터 SVC-Ao-, 그 직하방에 RPA, 그 직하방에 LA가 나온다....이제 프로브를 약간 우측으로 이동해서 SVC를 보도록 한다

--- https://www.youtube.com/watch?v=7WNc2ND32Hk&list=PLIcQ5UBBKLHb7GLFOtqLJtKkw2GJZFlSv  Echocardiography for beginners


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@PARASTERNAL APPROACH..

==.Paradternal Long Axis ((PLAX..마커-우견~우측쇄골중간))...다 본 후.--->반시계방향으로 틀면서 좌견을 향해 기울임(PV 타겟) --->좀 더 우측으로 돌려 이제는 R.nipple아래를 향해 기울임(TV 타겟) 

==>90도 시계방향회전 PSAX...Parasternal Short Axis ((마커--좌견내단)) ...다 본 후--->우견을 향해 기울임(PulmA.br 타겟)

@APICAL APPROACH....

==Apical4 Chamber View ((마커--좌측액와중간...종축타겟은  MV...))...프로브상연은 유두하외방전액와선근처에서 흉골상흔을 향함..4Chamber(LV-LA-RV-RA타겟...AP4C에서는 우심실최대내경은 좌심실최대내경의 1/3이 정상)...다 본 후 --->흉골 향해(AV는 MV의 우상측)  약간 우측으로 틀면서 기울여 주면  Apical5chamber view가나옴(AV 추가됨) --->4C 원위치시킨 후 60-70도 반시계방향회전 , 좌측 액와쪽 향해 살짝 기울임...Apical2hamberView(LA-mv-LV 타겟) ...다 본 후---->반시계방향으로 20-30도 더 회전한 후 좌측액와 향해 기울여 주면<즉, 4Chamber View로부터는 90도 반시계방향으로 회전>((마커---우견 방향...종축타겟은 mv)...프로브는 몸통에 수직))...ApicLX=3chamberView(LVOT-LV-LA 타겟 --PSLX를 시계방향으로 비튼 화면으로서 심첨부까지 확보)

@Subcostal Approach

==4 Chamber View ((마커-식지3시방향...심와부횡스캔 위치..프로브축은 좌측쇄골내단향함, 피부와 45도 각도...종축근처에 tv, mv)).....다 본 후 --->상방향으로 좀 더 기울임(AV 나타남)...5chamber...다 본 후 4C로 원위치--->반시계방향 90도 회전((마커--검상돌기 하부에서 상방향...심와부종스캔 위치...이것이 이제는 기본 위치가 됨))...subcostal short axis(PSAX의 단면상의 반시계방향 회전상이 나옴)..다 본 후  ---> 수직으로 세운 심와부종스캔 위치에서 우측향해 살짝 TILTING(RA, IVC타겟) --->원위치하고 시계방향45도 회전 후 우견향해 기울여 눕힘(간-IVC영상, 즉, 간-간정맥, IVC 타겟) -->다시 원위치, 즉 수직으로 바로 세워서 좌측향해 TILTING : (복부Ao-Celiax axis, SMA타겟)

@SUPRASTERNAL approach...

==흉추상방에 베게 대고 고개 뒤로 최대로 젖히게 한 후 프로브를 흉골상흔부에 위치,  시계방향으로 45도 회전((마커-좌후방2-3시 방향...종축타겟은 우폐동맥))  몸통 앞쪽으로 횡스캔 시행하되..왼쪽 향해 약간 기울임(대동맥궁-완두동맥간-LCCA-LSCA-우폐동맥단면 타겟)  --->좀 더 몸통 앞쪽 향해 세우고 30도 더 시계방향 회전((마커는 좌측쇄골단 바로 뒤...종축타겟은 AV))....(타겟..상행대동맥과 AV동시에 나옴) ---->다시 105도 시계방향 회전((마커는 앞쪽...흉골절흔에 프로브가 수직...종축타겟은 Ao단면상))....(타겟...화면상 대동맥단면상을 중심으로 우측에 SVC, 대동맥 직하방에 우측 폐동맥, 그 직하방에 좌심방이 위치) --->우측 쇄골상와에 프로브를 밀착((마커-식지,,,,종축 타겟은 RA))...(타겟..SVC가 옆의 RA로 들어가는 것을 확인)

*** **2D-mode==>color( valve혈류이상 확인)==>Doppler(sampleVol 위치 조정) ==>Update(파형 나옴)-->(줄자모양)측정마커를 누르면 나오는 좌상메뉴 중 선택....마지막에 엔터 누르면 확정 //저장//...물론 그전에 선택한 메뉴를 해지하려면 두번 눌러주면 각각의 메뉴 적용이 해지됨-->EXIT누르면 2D로 복귀

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@@이완기 심부전.

....MV Inflow( MV leaflet 상부에서 측정한 MV flow PW pattern)모양으로 감별진단

정상 구혈율(EF)를 가진 환자가 심부전의 증상및 징후를 보일때 진단할수 있다. 

전체 심부전증 환자의 약 절반 정도가 심장기능이 보존되어 있는 이완기 심부전이며, 이때 흔히 동반되는 질환으로는 남<여, 노령연령, LVEF>40%, 심비대(-)/LVH(+) 고혈압, 좌심실비대, 당뇨, 비만이 있다.

((남자, 50-70세사이, 심비대, LVEF<40%,S3, prevAMI Hx ---대개 수축기 심부전 발생))

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1. 이완기능이상(grade I)  relaxation abnormality (impaired myocardial relaxation pattern)

- 대부분의 심장질환의 initial abnormality로 나타나는 myocardial relaxation의 impairment가 일어나는 시기 

- 전형적인 예 : LVH, H-CMP, myocardial ischemia/infarction등 

- resting시에는 LVEDP의 증가는 없어 resting dyspnea는 없고 운동시 호흡곤란이 생길 수 있는 시기 

- mitral E velocity (early filling period of LV 시기에 좌심실로 들어오는 혈류의 속도)는 줄어들고 상대적으로 mitral A velocity (atrial kicking시 발생)가 증가되는 즉 atrial kicking이 LV의 filling에 기여하는 정도가 증가하는 상태 ( DT> 240msec, IVRT > 90msec, E/A <1)

- 운동이나 다른 원인에 의해 빈맥이 생기면 주로 심실 이완기가 감소되어 LV filling pressure(LVEDP)가 증가할 수 있으므로 prevention of tachycardia가 중요한 치료 목표가 됨. 

2. restrictive physiology (restrive filling or decreased compliance pattern)

- 이 상태는 이미 LV compliance가 저하되면서 LA pressure가 심하게 증가되어 있는 상태로 resting시 이미 LVEDP가 증가되어 resting Sx.이 있는 상태. 

- LA pressure가 증가되어 있기 때문에 mitral inflow pattern을 보면 early diastolic filling period의 inflow인 E velocity는 markedly 증가되어 있고 상대적으로 atrial kicking시의 A velocity는 감소된 상태 ( DT < 160msec, IVRT < 70msec, E/A > 1.5 )

- LA pressure를 줄이는 즉 LA의 preload를 줄이는 것이 치료 목표(이뇨제!!)가 됨. 

이완기 심부전 치료에 입증된 치료방법은 없으며 따라서 이완기 심부전을 유발하는 기저 질환 (예, 심근허혈, 고혈압)과 악화인자 (예, 빈맥, 심방세동)을 치료하는데 초점이 맞추어진다.

호흡곤란은 혈액량 감소 (저염식, 이뇨제), 중심 혈액량 감소 (nitrate), neurohumoral activation 감소 (ACE inhibitors, ARBs, beta-blocker) 시키는 치료를 통해 호전될 수 있다.

이러한 이완기 장애는 심근허혈 등에 의해 심근의 능동적 이완과정에 소요되는 ATP의 농도가 감소하거나 심근비대 혹은 섬유화에 의해 심근 유연성(compliance)가 감소하는 경우 발생한다. 심박수가 증가되는 경우 심장주기중 이완기 길이가 수축기에 비해 보다 짧아지게 되므로 이러한 환자에서 빈맥이 발생하면 심부전의 증상이 악화되게 된다.((심박수를 줄이라!!))

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Dias. dysfunction   Normal  Abnormal relaxation       Pseudonormal      Restrictive filling

                                     (Grade 1)                   (Grade 2)            (Grade 3-4)

Mitral flow DT (deceleration time), ms  --EF해당  **DE 즉, AccelerationTime은 <160정도.

                          160-240      >240                     160-200               <160

IVRT (isovolumetric relaxation time), ms --CD해당

                           70-90        >90                     <90                   <70

E/A                       1-2 ::E>A   <1.0  :::E<A          >1.5(2) ::E>A      >>2(3):1 ::E>>A      

Tissue doppler(mitral annular velocity)

e'/a'                      >1 ::e'>a'         ≤1                   ≤1                ≤1  :::e'

E/e'                    normal(8)    normal or ↑(8)             ↑(8-15)           ↑↑(>15)

Estimate of pulmonary capillary wedge pressure

Pulmonary vein PVS2:PVd

                            ≥                >>                        <                     << 

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@@심초음파를 이용한 좌심실 이완기능의 평가

>>좌심실 이완기능의 평가

좌심실 이완기능의 평가는 임상 정보, 심박수, 혈압, 기본심장박동 리듬 그리고 좌심실 용적과 좌심실 벽 두께, 좌심실 박출률, 좌심방 용적, 승모판 질환의 여부와 심한 정도에 대한 2D 심초음파 영상과 도플러 소견을 종합하는 과정을 거치게 된다. 특히 검사 과정에서 도플러 신호의 적합성을 판단하고 각각의 지표를 얻는 과정에서 그 지표를 해당 환자에게 적용하는데 제한점이 있는지 파악하여 부적합한 소견을 제외하는 것이 중요하다[4]. 측정 값 하나가 정상 범위에 있다고 하여 이완기능이 정상이라고 단정지을 수는 없으며 임상 소견과 여러 가지 심초음파 측정 값을 종합하여 해석하여야 한다. 

또한 검사 시행자가 혈역학적 값에 대한 정확한 이해를 가지고 측정된 각각의 변수가 믿을 만한 값인지 판단하고 적용하는 것이 매우 중요하다.

>>좌심실 이완기능 장애의 진단

좌심실 이완기능 장애는 좌심실 복원력(restoring force)과 조기 이완기 흡입(early diastolic suction)의 감소가 동반되거나 동반되지 않은 상태의 좌심실 이완(relaxation) 장애와 좌심실의 경직도(stiffness)가 증가되어 생긴 결과이고, 이러한 변화는 심장의 충만압을 증가시킨다. 

정상인과 이완기능 장애를 가지고 있는 사람 사이에 도플러 측정 값들이 중복되는 구간이 있기 때문에 이완기능을 정상과 비정상으로 나누는 것은 매우 복잡한 일이다. 

게다가 정상적인 노화과정에서 좌심실의 이완 시간이 느려지는 특징을 가지므로 이완기능 장애와 연령의 연관성을 항상 고려하여야 한다[5,6].

정상 좌심실 박출률을 보이는 환자에서, 특히 고령 환자의 이완기능 장애는 좌심실의 경직도가 증가되고 심근 이완이 느려지는 것과 관련이 있다[7]. 조기 이완기 승모판 유입혈류 속도(early diastolic mitral inflow velocity, E)/후기 이완기승모판 유입혈류 속도(late diastolic mitral inflow velocity, A)의 비율과 조기 이완기 승모판륜 조직속도(e’) 값의 감소가 이를 반영하지만 연령과 일관성 있는 관계를 나타내지 못하였다. 

그러나 E/e’ 값이 14를 초과하였을 경우 정상인에서는 매우 드물기 때문에 연령과 관련 없이 이상 소견을 반영한다[8]. 

승모판 유입혈류 속도를 평가할 때 거짓 정상충만(pseudonormal filling) 여부를 E, A 값만으로 감별하기 어려운데 발살바조작(Valsalva maneuver)을 이용하여 E/A 값이 50%이상 감소하는 것을 확인하면 좌심실 충만압이 상승되어 있음을 알 수 있으며 이는 특이도가 높은 소견이다[3,9]. 

또한 폐정맥에서의 도플러 값이 좌심실 충만압을 반영하는데, 좌심방이 수축할 때 좌심방에서 폐정맥으로 역류되는 혈류(Ar)의 지속시간에서 승모판 유입혈류인 A 지속시간을 뺀 값(Ar-A)은 좌심실 이완기말 압력(left ventricular end-diastolic pressure)과 이완기능 장애를 반영한다. 

폐 질환을 배제하였을 때 폐동맥 수축기압이 상승할 경우 연령과 관련 없이 좌심실 충만압의 증가를 반영하고 좌심방의 크기 증가도 만성적인 좌심방압의 상승을 반영한다[3].

M형 심초음파검사에서 승모판륜의 수축기 이동 값(mitral annular plane systolic excursion), 승모판륜 수축기 조직속도(tissue Doppler-derived mitral annulus systolic velocity) 및 좌심실의 전반적인 종축 변형(global longitudinal strain, GLS) 값을 통해 좌심실 종축 수축기능(left ventricular longitudinal systolic function)을 평가하고 심근기능 이상을 확인할 수 있으며, 수축기능 저하는 결국 이완기능 저하와 관련이 있으므로 이를 반영하여 이완기능을 평가할 수 있다[10].

좌심실 이완기능을 평가할 때 많이 사용하는 네 가지 지표와 비정상 값은 다음과 같아서, 

1) 승모판륜 e’ 값; 중격측(septal) e’ < 7 cm/sec, 외측(lateral) e’ < 10 cm/sec, 

2) 평균 E/e’ 값 > 14(외측 E/e’ > 13, 중격측 E/e’ > 15), 

3) 좌심방 최대 용적지수(volume index) > 34 mL/m2, 

4) 최고 삼첨판 역류(tricuspid regurgitation, TR) 속도 > 2.8 m/sec이다(Fig. 1). 

이중 세 가지 지표 이상이 정상 수치라면 이완기능이 정상이라고 간주할 수 있으며, 세 가지 지표 이상이 비정상 수치라면 이완기능 장애라고 볼 수 있다. 두 가지 지표만 비정상 수치에 해당되는 경우에는 결론을 내릴 수 없다[4].

>>이완기능 장애의 단계와 좌심실 충만압의 평가

이완기능 장애의 단계를 평가하는데 중요한 요소는 승모판 혈류속도(mitral flow velocities), 승모판륜 e’ 값, E/e’ 값, 최고 TR 속도 및 좌심방 최대 용적지수이다. 

보조적으로 폐정맥 혈류속도와 좌심실 GLS 값이 이용될 수 있다. 

가이드라인(ASE/EACVI guidelines 2016)에서 제시한 알고리즘은 평균 좌심방압을 평가하기 위해 지표들을 사용하였으며 심방세동, 유의한 승모판막 질환, 좌각차단, 심박동기의 사용 등을 배제한 상황에서 평가할 수 있다. 좌심실 박출률이 저하된 환자에서는 좌심방압이 상승되었는지 알아보기 위해 보통 승모판 유입혈류 패턴이 충분하고 E 속도의 감속시간(deceleration time, DT)이 예후의 중요한 예측 인자이지만, 좌심실 박출률이 보존된 환자에서는 2D 변수를 포함한 여러가지 지표들이 좌심방압을 평가하기 위해 필요할 수 있다.

좌심실 박출률이 저하된 환자나 박출률이 정상이면서 심근 질환이 있는 환자에서는 E/A 값이 0.8 이하이고 최고 E값이 50 cm/sec 이하일 때 평균 좌심방압은 정상이거나 낮고 I 단계 이완기능 장애(grade I diastolic dysfunction)라고 평가할 수 있다. 

이들에서 E/A 값이 2 이상이면 평균 좌심방압이 상승되어 있고 III 단계 이완기능 장애(grade III diastolic dysfunction)라고 할 수 있으며 이런 환자에서는 DT 값이 160 msec 미만으로 감소되어 있는 것을 관찰할 수 있다. 

그러나 E 값이 120 cm/sec를 초과하는 환자에서는 높은 E 값이 감속하는데 시간이 오래 걸려서 DT 값이 160 msec 이상 측정되는 경우도 있다. 

최근 심장율동전환(cardioversion)을 시행한 환자에서는 A 값이 작게 측정되기 때문에 E/A 값이 2 이상 나올 수 있어 DT 값으로 평가하여야 할 수도 있다. 

또한 40세 미만의 환자에서는 E/A 값이 2 이상 나올 수 있어 승모판륜 e’ 값의 저하가 동반되었는지를 확인하여 이완기능 장애 여부를 판단할 수 있다.

E/A 값이 0.8 이하이고 E 값이 50 cm/sec를 초과하는 경우, 또는 E/A 값이 0.8보다 크지만 2 미만인 경우에는 추가적으로 다음 세 가지 지표를 평가하여야 한다. 최고 TR 속도 > 2.8m/sec, 평균 E/e’ 값 > 14, 좌심방 최대 용적지수 > 34 mL/m2의 비정상 수치에 해당되는지 확인하여야 한다. 

최고 TR 속도가 폐동맥압을 직접적으로 반영하므로 폐동맥압을 상승시킬 수 있는 다른 질환이 동반되지 않았다면 좌심방압의 상승을 가장 잘 반영하는 수치는 최고 TR 속도이다. 

만약 위 세 가지 지표 값을 모두 얻었는데 하나만 비정상 수치에 해당되면 좌심방압은 정상이고 I 단계 이완기능 장애로 평가할 수 있다. 

두 가지 또는 세 가지가 비정상 수치에 해당되면 좌심방압은 상승되어 있고 II 단계 이완기능 장애에 해당된다고 할 수 있다. 

만약 한 가지 지표만 평가 가능할 때는 좌심방압에 대한 결론을 내릴 수 없다[11]. 

좌심실 박출률이 저하된 환자에서 폐정맥의 peak systolic velocity/diastolic velocity (S/D) 값이 1 미만일 때 좌심방압의 상승을 시사한다.

좌심실 박출률이 유지된 환자에서는, 좌심실 이완기능의 평가를 돕기 위해 임상 증상을 평가하고 2D와 칼라 도플러 심초음파검사를 이용해서 좌심실 박출률, 국소벽운동 장애, 좌심실 비대, 좌심방 최대 용적지수, 유의한 승모판막 질환 등을 평가하여야 한다. 

좌심방의 크기가 심첨4방도에서 우심방에 비해 확실히 커져 있을 때 빈혈, 심방성 부정맥, 승모판막 질환 등이 배제된다면 좌심실 충만압이 만성적으로 증가된 것을 강력하게 시사한다. 

이완기능 장애의 초기 상태 또는 급성으로 좌심실 충만압이 상승되어 있는 상태에서는 좌심방 크기가 정상일 수도 있으므로 주의하여야 한다.

구조적 심장 질환이 있고 박출률이 정상인 환자에서 E/A값이 0.8 이하이고 최고 E 값이 50 cm/sec 이하이면 좌심방압은 정상이고 I 단계 이완기능 장애라고 할 수 있다. 

E/A 값이 0.8 이하이고 E 값이 50 cm/sec를 초과하는 경우, 또는 E/A 값이 0.8보다 크지만 2 미만인 경우에는 마찬가지로 최고 TR 속도, E/e’, 좌심방 최대 용적지수를 추가로 얻어 단계를 구분하게 된다[12-14]. 

두 가지 또는 세 가지가 비정상 소견이라면 좌심방압은 상승되어 있고 II 단계 이완기능 장애라고 판단하고, 반대로 두 가지 또는 세 가지가 비정상 소견이 아니라면 좌심방압은 정상이고 I 단계 이완기능 장애가 있는 것이다. 측정할 수 있는 두 가지 지표 중 하나는 해당되고 다른 하나는 해당되지 않거나 한 가지 지표만 측정 가능하다면 좌심방압이나 단계에 대해서 언급하여서는 안 된다. E/A값이 2 이상이면 III 단계를 시사한다.

증 례

고혈압과 고지혈증 치료를 받고 있는 69세 여성이 New York Heart Association 기능등급 II의 운동시 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압은 130/80 mmHg, 심박수는 분당 67회였다. 흉부 X-ray 검사에서는 경도의 심비대 소견을 보이고 있었으며 심전도는 정상 동율동 소견을 보이고 있었다. 심초음파검사 변수들의 값은 다음과 같다. 좌심실 박출률 61%, 좌심방 최대 용적지수 38.5 mL/m2, E 102 cm/s, E/A 1.79, DT 171 msec, septal e’ 6 cm/sec, lateral e’ 7 cm/sec, average E/e' 15.8, 최고 TR 속도 2.84 m/sec (Fig. 2-4).

이 환자의 좌심실 박출률은 정상이므로 이완기능 장애를 가지고 있는지 평가하기 위해 네 가지 지표를 측정하여야 한다. 평균 E/e’, 중격측과 외측 e’ 값, 좌심방 용적지수 및 최고 TR 속도가 모두 이완기능 장애에 해당되는 수치이므로 이완기능 장애가 있다고 할 수 있다. 다음으로 이완기능 장애의 단계를 평가하기 위해 E/A 값을 살펴보면 1.79로 0.8과 2사이에 해당되므로 추가적인 지표를 획득하여 이완기능 장애의 단계를 평가해야 한다. 평균 E/e’ 값은 15.8이므로 14보다 크고 최고 TR 속도가 2.8 m/sec를 초과하며 좌심방 용적지수는 38.5 mL/m2로 34 mL/m2보다 큰 값을 가져 세 가지 지표가 모두 양성 소견이다. 따라서 좌심방압은 상승되어 있고 II 단계 이완기능 장애가 있는 것으로 평가할 수 있다. 특히 환자의 승모판 유입혈류의 E파와 A파 사이에 이완중기혈류(L velocity)가 관찰되고 있어 좌심실의 이완기능 저하로 인해 좌심방의 압력이 상승되어 있음을 확인할 수 있다.

결 론 

이완기능 장애에서 침습적인 검사로 얻은 지표와 심초음파검사로 얻은 지표가 완벽하게 연관된다고 결론지을 수는 없지만 임상에서 쉽게 시행할 수 있는 심초음파검사가 이완기능의 평가에서 점점 더 큰 비중을 차지하고 있다. 이완기능 장애에 대한 특별한 치료는 아직 없지만 좌심실 충만압상승에 대한 평가가 감별 진단을 위해 중요하다[14,15]. 호흡곤란을 호소하거나 심부전의 진단을 위해 내원한 환자에서 좌심실 충만압이 상승되어 있는지 또는 정상인지 혹은 결론 지을 수 없는 상태인지 평가하고 이완기능 장애의 단계를 평가하여야 한다[16]. 가능하다면 이전 검사 기록과 비교하여 시간에 따른 이완기능의 변화도 기술해 주어야 한다. 그러나 이러한 평가가 완벽하지는 않으므로 이완기능 장애의 진단이 애매할 경우 심초음파검사를 이용한 이완기 운동부하 검사를 하여 감별하는 경우도 있고 폐혈관 질환을 동반한 환자들에서 우심도자술을 시행하는 경우도 있다. 심초음파검사를 통한 이완기능 장애에 대한 새로운 가이드라인이 발표되어 이전에 비해 임상에서 좀더 쉽게 접근할 수 있게 되었지만 아직 모든 환자에게 적용하기는 어려운 상태여서 향후 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.


[2019-2/1시행, 신장부신방광(비뇨기)초음파......충수초음파 보험급여]

마) 나944나 신장_부신_방광 : [증상증후]일측성 또는 양측성 측복통(옆구리나 등 뒤의 통증), 혈뇨, 단백뇨, 농뇨 등의 소변검사이상 소견, 원인미상의 발열 

(1) 신장․부신 

==표준영상 범위==((좌우 각각)) 장축, 횡축(상중하)

신문(renal hilum)을 포함하는 좌·우신 각각의 관상면 스캔, 좌·우신 각각의 상부 횡스캔, 좌·우신 각각의 중간부 횡스캔, 좌·우신 각각의 하부 횡스캔

※ 부신 종괴가 있는 경우 종괴를 포함한 스캔 

(2) 방광 표준영상

***방광 횡스캔(방광 상부, 중간부, 경부), 방광 중간부 시상면 스캔

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가) 나944가(2) 충수 : [증상증후]우하복통 및 우하복 촉진압통/골반통 또는 우상복통 + 소화불량증

==표준영상 범위==상행결장(횡, 종스캔) 충수(장축상, 단면상)

상행결장 횡스캔, 상행결장 종스캔, 충수의 장축스캔, 충수의 횡축스캔  

※ 충수가 안 보일 경우 맹장 말단부 스캔


- 아  래 -

[하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사의 급여기준]

1. 하복부(충수․소장․대장․서혜부․직장․항문), 비뇨기(신장․부신․방광) 초음파검사는 「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 충수․소장․대장․서혜부․직장․항문․신장․부신․방광에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함.

가) 하복부, 비뇨기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회

나) 경과관찰이 필요한 경우 -  (1) 복합 신낭종, 신혈관근지방종, 원인 미상의 수신증, 신결석, 만성신부전(2단계 이상), 선천성 요로계 기형 환자 연 1회(다만, 선천성 요로계 기형환자 중 만 1세미만 소아는 연 2회)

==이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명후 비급여로 함. ==

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나) 검사소견에는 해당 장기의 내용을 포함해야 하며, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함.

(1) 충수 =  충수 관찰 여부, 충수가 관찰된 경우 충수의 직경, 장벽의 비후 여부, 종괴 유무, 충수석 유무, 농양 또는 액체저류 유무

(6) 신장·부신 = 신장 실질의 에코, 신장의 크기, 신장의 국소병변(낭종, 고형종괴 등) 유무, 수신증 유무, 부신 이상 유무

(7) 방광 = 방광벽 비후 여부, 방광 종괴 유무, 방광 결석 유무

고령/고혈압/당뇨병 등 뇌졸중 주요위험인자를 가진 환자가 어지럼을 호소하는 경우 급여 인정여부

----신경학적 진찰 상 이비인후과적 문제(돌발성/자세성 어지럼증, 전정신경병증 등)로 인한 어지럼증의 가능성이 낮다고 판단되었을 경우 뇌혈관질환을 진단하기 위해 시행한 경동맥 초음파는 급여대상임.

과거 뇌경색과 경동맥 협착이 있었던 환자에서(과거 시술 여부와 무관하게) 경과 관찰을 위해 내원 시 주기적으로 협착의 정도를 파악하기 위해 경동맥 초음파를 시행한 경우 급여 인정여부 

---질환이 의심되는 새로운 에피소드의 발현 없이 주기적으로 내원하여 시행한 초음파 검사는 급여대상이 아님

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**어느쪽다리를 검사하든지간에 마커는 항상 하지의 외측에 두라 --하지에서도 상부쪽에서는 동맥이 외측에 나올 것....칼라를 항상 적용하고 사운드도 켜 두라(동맥은 박동하므로 적색과 청색이교호되고, 정맥은 청색을 띠게 된다) ....감별하려면 칼라종단상으로 전환해 보면 잘 알 수 있다

.....기억해 두어야 할 것은 동맥, 정맥 모두 일단 혈관내부는 무에코로 나오는 것이 정상소견이며....동맥은 박동성이며, 정맥은 프로브로 가압시 전후벽이 맞닫아 공간이 사라지는데, 동맥은 그대로 원형이 보존되는 특징을 보이는 바, 심부정맥초음파검사는 압박검사라는 것을 기억해야 한다...

.....한편, 혈전생긴 정맥과 감별이 필요한 것은 사이즈가 작은 단독 베이커낭종 및 임파절이 커져있는 경우인데, 임파절은 정맥보다 얕은 부위, 즉 화면상 상방에 거의 대부분 단독으로 떨어져서 존재하고, 대개는 납작한 타원형의 저에코형상인데, 그 중심부에 고에코 hilum가 관찰되며, 칼라 적용시 hilum에만 혈류가 나온다, 그러나 혈전이 발생한 정맥은 주변부의 저에코띠는 얇고 흐릿하며, 내부는 대부분 저에코/등에코의 혼합에코물질함유상을 보이기도 하고, 때로는 단일한 저에코로 채워진 일그러진  타원형상이며((물론, 때때로 타원형주변부의 저에코띠는 얇고, 내부는 대부분 고에코로 이루어진  타원형상을 임파절이 나타낼 수도 있기 때문에 언뜻 보면 감별이 힘들 수가 있는데...)) 정맥옆에 바로 인접한 동맥은 박동성혈류를 보이지만, 혈전이 생긴 정맥에서는 혈류는 소실되며, 압박검사에 압박되지 않는다는 특징으로 거의 항상 감별이 가능하다.

---1>하지의 상부에서는 서혜인대 직하방부터 4cm까지면 대개 충분하다...서혜인대직하방에서는 총대퇴동맥과 정맥(CFA, CFV)이 나오고 

---2>프로브1폭 하방, 동맥분기부에서는 총대퇴동맥이 SFA, DFA로 분기되는 것이 보이며 바로 여기서 살짝 프로브를 15도 정도 외회전해주면 대복재정맥이 CFV에 내상방향에서 합류하므로 전형적인 미키마우스형상이 나타난다

---3>이제, 검사부위를 슬와부로 이동하라..환자를 걸터 앉게 하되 검사할 쪽 다리를 의자위에 얹고 무릎은 굴곡시키되 프로브가 충분히 움직일 수 있도록 공간을 확보하라.....슬와부에서는 정맥이 얕은 곳에 위치하므로 프로브가까이, 즉 화면의 상방에. 동맥은 하방에 나오게 된다.

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@@신장부신방광초음파 소견서]] 시행일자2019-00-00

[[실행이유]]  측복부 통증, 빈뇨, 배뇨통, 하복통, 요통, 발열

[[검사소견 및 진단]]

[[확인소견]]

신장이상소견 ::: 우신(유/무), 좌신(유/무) 

-----크기 : 정상, 종대(유/무) 위축(유/무) ---종괴(유/무), 

-----수신증(유/무), ---결석(유/무) ---기형(유/무) 

부신이상소견(유/무) 

방광이상소견(유/무) : 방광종괴(유/무) 방광벽 비후(유/.무) 방광결석(유/무) 원위부요관결석(유/무)

[[체크영상]]

신장>>좌신/우신 종스캔영상 + 좌신/우신 횡스캔(상/중/하) 영상

부신>>좌측/우측 부신 영상 

방광>> 횡스캔(상부/중부/하부)영상 + 종스캔영상  ***횡스캔  ::: 상부(저부-양측벽)  :::중부(UV junction.....이중의 얕은 언덕모양 아래 관상요관) :::하부(자궁-난소/전립선....방광하부 dome모양) 

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**방광스캔 기본영상 : 검사 1시간전까지는 물을 1리터이상 충분히 마시게 하고 1시간후 검사실시.

1>먼저 종단상(마커는 상방)을 확보.....좌우로 sliding/tilting해서 병변 확인

2>횡단상(마커는 우측)

---방광중부 횡단상 = (남)SP에서 수직횡단면 (여) Uterus(stripe)Mass with Adnexae (L.OV )

---방광하부/경부 횡단상 = SP에서 60-70도 하부 (남)전립선 (여)Vag(stripe) 묘출

---방광상부 횡단상 = (남)SP에서 수직횡단면보다 상방부위(여)자궁저부<언덕모양> 묘출 직전 상방부위


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***심낭삼출액 양에 따른 분류  ::: 정상 20-50ml

( 위치표시 필요 === PSLXpw//Ap4c-LVlatWall12mm//SubC-RA10mm )

1>minimal/scantyl  == 확장기때 심장과 심막사이 이격 거리가 5mm이내 =50~100ml ; 

2>mildmoderate/small == 확장기때 이격 거리 5-10mm = 100 ~ 250 mL

3>moderate == 확장기때 이격 거리 10-20 mm  = 250  ~ 500 mL); and 

4>large == 확장기때 이격 거리 >20mm  = 500ml 이상 


===심낭삼출(pericardial effusion)===

심장은 두 개의 심낭막(pericardium)으로 둘러싸여 있는데, 심장에 붙어 있는 심낭막과 그 바깥쪽으로 폐와 경계를 이루는 심낭막 사이에 공간이 존재하며, 이를 심낭(pericardial cavity)이라고 한다.

원래 두 심낭막은 거의 붙어 있는데(아래 좌측 그림의 검은 선), 여기에 수분이 쌓이는 현상을 심낭삼출이라고 하며(아래 우측 그림의 두 검은 선 사이), 삼출액이 증가하면 심장 자체, 상대정맥, 하대정맥 등이 압박되어(아래 우측 그림 화살표)  심박출량이 감소하고 심장으로의 혈액 유입이 제한 받게 된다

▶ 원인

 1. 원인불명 (idiopathic) -- 대부분의 경우 기저질환이 밝혀지지 않는다.

 2. 감염 질환 

 ① 바이러스 : coxsackievirus, hepatitis viruses

 ② 세균성 : 폐렴구균, 연쇄상구균, 포도상구균, Nisseria, Legionella 

 ③ 결핵

 ④ 진균 : Candia, etc.

 ⑤ 기타 : 매독, 기생충, 원충

 3. 암  --- 폐암, 유방암, 림프종, 백혈병, mesothelioma

 4. 외상

 5. 기타 --- 만성신부전(요독증), 갑상선기능저하증(점액부종), 약제, 류마치스성 관절염, 전신홍반루프스

 ▶ 증상

삼출액의 양이 적은 경우는 별 증상이 없이 검사 중 우연히 발견된다. 

삼출액이 많은 경우는 심장을 압박하여 심장이 확장되는 것을 방해하여 기침, 딸꾹질, 호흡곤란, 쉰 목소리, 배부름. 식욕부진 등의 증상이 나타날 수 있다.

삼출액이 많은 경우에 신체검사에서 맥이 빨라지고(심장 압박으로 심박동량의 감소, 사진의 C), 경정맥이 확장되며(상대정맥의 압박으로 혈류유입 방해, 사진의 A), 간비대(하대정맥의 압박으로 혈류유입 방해, 사진의 C), 말초 부종 등이 관찰되고 심음이 멀게 들리기도 한다.

▶ 진단

1) 흉부 X선 : 삼출액이 적은 경우 X선 사진에 특이한 변화 발견할 수 없으나 삼출액이 많은 경우는 심장 음영이 좌우로 커져서 물병 모양으로 확장되는 소견이 관찰된다.

2) 심전도 : 전반적인 저voltage 소견

3) 심초음파검사 : 가장 유용한 검사로 20 mL 정도의 소량 삼출액이 있는 경우에도 확인 가능.

 A. Parasternal long axis view(외측벽)  B. Apical four chamber view (우심실벽)==가장 잘 묘출됨 

 C. Parasternal short axis view      D. M mode 

 심장 주변의 심낭삼출액이 심하여 심장을 압박하고 있음(화살표)      

 심한 심낭삼출액이 심장을 압박하고 있는 상태와 M mode에서는 심낭벽 사이가 벌어져 있음(화살표).

▶ 치료

심낭삼출은 삼출액의 양에 따라 치료 방침이 다를 수 있다. 

대부분의 경우에 우연히 발견된 적은 양의 심낭삼출은 특별한 처치가 필요 없으나, 중등도 이상인 경우는 조금만 더 증가해도 심낭 내 압력이 증가하여 증세가 갑자기 악화될 수 있으므로 감시가 필요하며 원인의 확인도 필요하다.

심낭삼출액이 많은 의 치료 원칙은 ① 우선 심장을 압박하여 발생하는 혈류역학적 이상을 교정하고, ② 원인을 확인하여 치료를 하는 것이다. 

증상이 있는 경우는 심낭천자술로 우선 혈류역학 이상을 교정하고, 삼출액검사로 원인을 확인한다. 외상에 의한 경우는 천자로 증상을 완화하고 천자 시 혈액이 나오는 것으로 진단할 수 있으므로 추가검사는 필요 없다. 그 외는 배양과 세포검사를 시행하여 원인을 확인한다.  

악성 삼출액은 80% 정도에서 암을 진단할 수 있으며 필요한 경우 심장막 생검으로 진단하게 된다. 심낭삼출이 오래되어 섬유화 된 경우는 비수술적 치료로 해결하기 어려우므로 심장막 절제술을 시행한다. 

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심낭삼출/심장막 삼출액 (Pericardial effusion) 
-->>증상 ::: 빈맥, 기침, 딸꾹질, 호흡곤란, 식욕부진, 목소리 변화 
-->>관련질환 ::: 울혈성 심부전, 전신 홍반성 낭창, 류마티스 관절염, 심내막염
원인>>원인 모르는 일시적인 바이러스 감염 등에 의한 염증---결핵이나 악성 종양----갑상선 기능저하증에 의한 점액부종, 전신홍반루푸스, 류머티스 관절염, 진균 감염, 방사선치료, 만성 신부전증 등
증상>>적은 양의 삼출은 대개 무증상, 많은 양의 삼출은 심장을 압박하여 심장이 확장되는 것을 방해하기 때문에 기침, 딸꾹질, 호흡곤란, 쉰 목소리, 배부름, 식욕부진 등의 증상 유발 --- 빠른 맥, 경정맥의 확장, 간비대, 말초부종 등이 관찰되고 청진에서 심음이 멀게 들리기도 
치료>>심낭삼출의 치료는 심장을 압박하여 발생하는 혈류역학적 이상이 있는가와 함께 원인이 되는 질환이 무엇인가에 따라 다름...우연히 발견된 적은 양의 심낭삼출은 특별한 처치가 필요 없으나 중등도 이상의 심낭삼출이 있는 경우에는 조금만 더 증가해도 심낭 내의 압력이 증가해 증세가 갑자기 악화될 수 있으므로 심낭 내 압력의 증가와 심낭삼출량의 갑작스러운 증가를 잘 감시하여야 함. ==증상을 일으키고 혈류역학적 변화를 동반한 심낭삼출은 진단과 동시에 심낭천자술을 시행하여야 하고 이를 통해 얻어진 삼출액은 외상에 의한 심장눌림증을 제외하고는 배양과 세포검사를 반드시 해서 원인 질환을 찾아야 함 ==악성 삼출액의 경우는 대략 80% 정도에서 암을 진단할 수 있으며, 그 나머지 경우는 심장막 생검으로 진단이 가능.... 심낭천자술 이외에 간단한 수술을 이용한 심장막 절제술을 통해 심낭삼출을 치료할 수 있음.
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