제  목 :   ERA2 CAUS.UAS

[[ERA2]]PPI 하루 2회, metronidazole 500 mg 하루 3회, bismuth 120 mg 하루 4회,  tetracycline 500 mg 하루 4회로 7-14일간 투여한다(근거수준 및 권고등급: Grade 1A).


**모든 초음파 프로브를 쥘 때는 손잡이에 볼록마커가 있는 쪽에 엄지를 항상 위치시키고 나머지 손가락들은 넓은 면에 자연스레 밀착하고 손목은 세워서 가압이 쉽도록 한다.


[[CAS에서 IMT-Velocity]]

@1>IMT**프로브세팅에서>사각형-VASC선택 ..왼쪽 먼저 스캔//고개를 우측으로 최대한 돌리고 약간 뒤로 젖힘((때로는 얕은 베게를 T2-4레벨에 대어주면 자세 잡게 하면 더 좋다)....프로브 위치는 (프로브 가동성이 최대가 되도록) SCM의 후외측에 대고  내측의 CCA를 따라 프로브를 90도로 세워 상향스캔..  +CCA주행은 SCM후외측에서 귓바퀴로 가는 가상라인을 따라가다가 갑상선 상부/C3근처에서 팽대된 후 내측ECA-외측ICA로 분기되는데 ECA는 안면부근육에 혈류공급 위해 하악각을 향하고 ICA는 귓바퀴 뒤쪽으로 상행하다가 두개내로 이행함 ......CCA에서 ICA-ECA가 분기된 직후 ICA는 약간 팽대된 다음 다시 원래 직경으로 돌아감...ECA는 분기된 직후 바로 상갑상동맥이 분지됨....일반적으로 ICA내경이 ECA내경보다 약간 좁다(단면상에서도 먼저 확인가능)

::::**LCCA먼저 볼 때, LCCA를 따라 올라가다가 팽대부-분기부를 확인한 후 약간 내려와서 팽대부 직하 LCCA단면상을 묘출 저장하고 다시 분기부로 올라가서 분기직후 ECA-ICA단면상을 묘출저장...그 다음, 프로브중심을 유지한 채 프로브내측을  먼저 하악각을 향해 약75도 이상 시계방향 터닝,... 주행하고 있는 ECA를 확인한 후 그 다음 귀뒤쪽을 향해 더 터닝해서 ICA주행을 확인..(자유롭게 터닝하면서 분기동맥들을 반복확인하라...이때 Color를 적용하면 정맥과 구분 가능)..우측 볼때에도 동일하게 시계방향으로 프로브를 돌려주라(이 때는 먼저 귀뒤쪽의 RICA가 나오고 이어서  하악각 향해 더 터닝해주면 RECA를 보게 된다) --->CCA분기부에서 외경/내경동맥 주행을 각각 끝까지 확인하여 숨겨진 플라크 유무확인을 위해 C(color)를 적용하면 붉은색이 내강을 채우게 되는데 비어있는 공간이 있으면 숨겨진 플라크를 의심해 본다, 이어서 D(Doppler)를 적용하여 sample volume을 협착 의심부위에 위치시켜 update누르면 나오는 파형에서 (파형이 혈관저항때문애 베이스라인 밑으로 내려가는 확장기중간 notch sign이 있고 EDV가 거의 베이스라인에 가깝다면 ECA) ECA PSV-EDV를 측정한 뒤 측정메뉴를 두번 눌러서 해지하고 EXIT눌러서 2D로 돌아오라....다시 bulb하단의 dist.CCA로 내려와서 동일하게 먼저 칼라적용하여 숨겨진 플라크를 찾아보고 도플러적용하여 샘플볼륨을 최적위치에 두고 update를 눌러서 파형 나오게 한다음 측정자-autotrace로 측정한 다음 동일메뉴를 두번누르거나 EXIT로 2ㅇD모드로 복귀한 다음 dist.CCA의  IMT를 측정((주밍으로 확대 가능))...줄자모양의 측정마커를 누르면 메뉴가 뜨고 IMT를 선택하여 측정....물론 직접 측정도 가능 ===>그후 Exit마커를 누르면 다시 2D모드로 변함 //IMT측정한 dist. CCA에서 후외방으로 프로브 기울여주면 VA가 나올 것...color를 넣어주면 붉은색으로 나옴...이것이 파란색으로 나오거나 소살시는 SCA steal ayndrome진단에 도움됨

@2>유속체크위해서는 먼저 Color 선택 (평행사변형 나옴...붉은색이 동맥이다!!..세팅은 바꿀 수 있다)--->Doppler누르면 그안에 sample vol과 각도가 나옴(방향을 조절하고) 파형은 Update 누르면 나온다-->(줄자모양)측정마커를 누르면 나오는 좌상메뉴 중 Autotrace선택하면 저절로 측정됨//물론 직접 포인터를 이동해서 PSV EDV 상단점을 마킹해도 됨...그 메뉴를 두번 눌러주면 각각의 메뉴 적용이 해지됨-->EXIT누르면 2D로 복귀

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@LCCA는 대동맥궁에서, RCCA는 brachiocephalic A에서 나오게 되며, 각CCA는 갑상선레벨을 지난지점에서 분기(대략 C3위치)되면서 ECA는 내측으로 나와서 하악각을 향하며 ICA는 외측으로 나와 귀뒤쪽으로 상행항 후 두개내로 들어감 

@플라크 정의

((플라크 정의의 절대적 기준))IMT>1.5mm이상..((상대적기준))병변의 IMT가 주변IMT보다 0.5mm이상, 또는 50%이상  더 두꺼울 때로 정의함....일반적으로는 IMT가 1.5mm이상으로 더 두꺼워진 것을 지칭... 플라크성상이 중요..그 표면이 불규칙하거나(파인 깊이가 0.4~1.9mm까지), 궤양형성(깊이가 2mm이상), 불균질, 저에코성의 내부에코인 경우 불안정성 플라크라 함(저에코는 플라크내부에 혈액이 고였다는 뜻으로 잘 떨어져 나가며 혈관내강과 에코가 비슷.. isoech는 ICA, SCM과 비슷,  ..고에코는 석회화된 것으로 뼈와 비슷...캡이 형성된 플라크나 후방음영 생기는 고에코성 석회화플라크는 위험도가 감소된 안정성 플라크임), 병변 성상이 궤양형성-저에코성-유동성이 있는 unstable plaque일 때 합병증 발생 위험도가 매우 높아짐//따라서 숨겨져 있는 저에코병변을 놓치지 않으려면 반드시 칼라를 적용하여 찾아보라......플라크는 혈관염증을 의미..... STATIN+ASA+ARB(ACEI)  사용시 플라크의 생성 및 합병증(플라크가 떨어져 나와서 유발되는 TIA, embolic infarction)을 억제 소퇴 가능....플라크생성자체를 억제하는 스타틴의 2가지 중요한 기전들로서는 간내에서 콜레스테롤 생성 억제+혈관내피세포 염증 억제....(플라크는 지질이 풍부, 플라크내 출혈-->파열-->thin capping이 일어나지만, 관동맥플라크에 비해 궤양형성이 더 잘 발생됨) ....대략적으로 max. IMT(MCPT)만 보는 경우도 있으나 면적(CPA.)을 계산한다음 스타틴치료(목표 보통 LDL을 100이하로, 때때로 고위험군에서 불안정성이 심하거나 다발성플라크인 경우에는 70이하로도 목표함) 개시 3-6개월 후 추적시 감소여부가 중요 --->먼저 플라크리모델링(에코강도가 증가=안정성 증가)된 후, 볼륨이 감퇴되는 것은 6개월째부터... 1년후부터는 최대경동맥플라크두께(MCPT..) 감소도 발견됨...호모시스테인 감소시 엽산제도 같이 사용하라..플라크가 전주성으로 확대되어 결국 내강이 좁아지면 뇌혈류량이 감소하게 됨(스텐트 시술이나 내막절제수술이  필요함)........먼저 플라크가 일단 형성되면 반대편에는 보상성 혈관벽 확장이 일어나므로 혈류량감소는 없음(self-remodelling)-->그러나, 전주성으로 반대편에도 플라크가 발생시는 협착으로 인한 혈류감소가 발생(협착정도측정은 면적 측정 방법<내경측정 방법[재현성은 NASCET이 ECST보다 더 좋다]

= 플라크가 잘 발생되는 곳.(호발부위....)....Carotid Bulb>>proxICA>>CCA 순서....이것을 종단.횡단상으로 그려두라....PW를 적용해보면 좁아지는 곳은 Acc.Time이 빨라지고 PeakVelocity가 급상승하며, 그곳을 지난혈류는 와류를 형성한후 혈류량이 감소하므로 post.stenotic region에서는 PW를 볼 때 Acc.Time이 지연되고 더불어 낮은 Peak velocity로 특징지어지는 Pulsus tardus 가 나오므로 이것이 발견되면 이미 좁아져 있는 병변을 못보고 놓쳤을 가능성을 시사한다

= ** 50%이상 협착시에만 파형의 변화가 온다는 것 잊지말라 

****정상 PSV :::: CCA PSV (90mmHg.. 상하20 범위) **ICA PSV(65mmHg...상하 20범위)....

****협착이 50%이상~70%이하인 경우 정상PSV의 상한치 125mmhg, 정상EDV의 상한치40mmHg.... 이 때, CCA/ICA의 PSV ratio는 각각 2배이하...

****협착이 70% 넘으면 PSV 230 EDV 100mmHg이상 CCA/ICA PSV ratio는 4배를 상회

@IMT(내중막 두께)측정 : CCA가 ICA-ECA로 분기하는 바로 그지점에서 2cm(또는 CCA 팽대부시작점하방 1cm) 의 dist. CCA 이내의 Near-wall이 뚜렷하게 잘 보이는 지점의 Far-wall에서 측정

@IMT(mm)의 나이별 정상수치 계산

***기준수치=(나이x 0.1 +0.2)........정상범위는 50대이내는(59세이하) 표준편차 0.1을, 60세이상에서는 0.21을 적용....즉, 기준수치에서 마이너스 0.1~0.2 빼준 값~ 기준수치에서 0.1~0.2를 더한 값 --->예>만58세라면 5.8+0.2=6.0이 기준수치이고 정상범위는 5.9~6.1mm범위가 됨...일단 1mm이상이면 반드시 스타틴+항혈소판제 치료/추적관찰대상이 됨

^^45세 이상성인 남녀 유병율 

:::: 죽상경화증50%>대사증후군28% >고혈압27.3%>고지혈증14.9%>당뇨병11% 

^^  뇌심혈관질환 발생율 ::: 1플라크:2.3배 <2플라크 3.54배 <3플라크이상 6배

[[스타틴 가이드라인(뇌심혈관질환 발병위험요인들 중 2개 이상)]] 

::: 흡연, 고혈압, 40세이상, HDL<40, 가족력, 나이>40 중 2개 이상 저촉 +  당뇨병, 말초동맥질환, 복부대동맥류, 유증상경동맥질환 등이 있으면서 LDL>100  

::: 급성관동맥증후군에서 LDL>70 

[[CP위험도]]**저에코>저에코편향>고에코편향>고에코 **궤양형성>거친표면>평활표면 **다발성 **MCPT(max.CP.thickness--경동맥플라크최대두께)

---스타틴 투여시 먼저 플라크의 에코강도가 증가-->6개월경 이후부터는  두께, 면적, 볼륨변화가 나타나기 시작

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**가능하면 일관되게 화면상에서 분기된 ICA 및 ECA는 왼쪽에, CCA bulb가 오른쪽에 나타나도록 프로브조작을 연습해 두는것이 매우  유리하다...엄지마커가 오른쪽에서든지 왼쪽에서든지 모두 하향터닝되도록 하면  즉, 왼쪽 CCA를 시행시는  분기된 후 먼저 ICA가 나오도록 엄지마커(프로브내측)를 반시계방향으로 70-80도 하향 터닝시켜주고 그 다음에 40-50도 더 터닝해서 ECA가 나타나도록//우측 CCA접근시는 반대로 엄지마커를  시계방향으로 돌려서 ICA가 먼저 나오고 더 터닝하면 그후 ECA가 나오도록 

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***엄지마킹이 위를 향할 때(즉, 분기부에서 시계방향으로 프로브를 돌리라) CCA는 화면상 우측에 ECA-ICA는 화면상 좌측에 나오게 된다면 그것이 일관성이 있어서 판단에 더 좋다 =시계방향으로 프로브를 돌리므로 좌측CCA검사시는 LECA가 먼저 나오고 LICA는 나중에 나오게 되며, 우측CCA검사시는 먼저 RICA가, 프로브를 더 돌려주면 RECA가 나옴.

...ICA는 분지동맥(상갑상선동맥)이 나오는 ECA보다 내경이 더 크고 PSV혈류속도가 낮다 [[대개 정상PSV는 CCA는 평균이 95, ICA는 65...상하한20 정도임 --->PSV기준으로 볼 때 125이상이면 50%이상협착(이 때 CCA/ICA는 2이상), 230이상이면 70%이상 협착(이때 CCA/ICA는 4이상), EDV기준으로 볼 때 EDV가 40 이상이면 50%이상 협착, 100이상이면 70%이상 협착이다!!), IMT기준으로 볼 때 측정된 IMT가 연령기준((59세 이하에서는 연령*0.1 +0.1한 값이 평균두께이며 표준편차는 0.1, 60세 이상에서는 연령*0.1+0.2한 값이 평균두께이며 표준편차는 0.2))보다 크고, 59세 이하에서는 실측치에 표준편차0.1을, 60세 이상에서는 실측치에 표준편차0.2를 더한 값이 1mm를 넘는다면 이미 동맥경화리스크가 커졌기 때문에 반드시 ASA+statin을 써 줘야 한다.......I652(경동맥죽상경화증) I70880(단발성죽상경화) I70920(다발성죽상경화증)

==암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 등 4대중증질환/산정특례질환 의심되어 실시한 경우 급여 대상==((보험수가 :::: 경동맥초음파 923.05   상복부초음파 [일반 1021.64 정밀 1517.17] 신장-부신-방광 821.83....,상복부초음파+신부방초음파 동시 검사 가능??...문의_ 박은주 과장, 강현수 과장(033-739-1549, 1541) 수가개발실 수가개발2부 김은지 과장(02-2149-4643) 급여기준실 의료행위기준부))

1. 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환을 의심하여 실시한 초음파검사 인정  

2. 환자의 과거력상 의심되는 질환에 특이적인 과거력이 있어 실시한 초음파검사 인정  

3. 무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 초음파

검사 인정  - 단, 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파검사는 불인정(비급여)

4. 중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시한 초음파 검사 인정

---고령-고혈압-(고지혈증??)-당뇨병 등 뇌졸증의 주요위험인자를 가진 환자가 어지럼증 호소하는 경우..((BPPV, Vest.neuropathy, orthost. dz 등 ENT문제가 아니라고 판단되는 경우))....경동맥초음파 급여 대상임......그러나, 과거 뇌경색이나 경동맥협착기왕력자의 경과관찰 위해 실시한 경우는 비급여대상임.. 

---경동맥초음파(1차)와 동시에 시행하는 척추동맥초음파(2차) : 50%만 가산됨??(두개외 혈관도플러초음파-기타동맥에 해당)

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==비만-고지혈증-고혈압-당뇨병자-흡연/알콜

//급격한 두통 어지럼 발생 == 뇌질환 의심하에 경동맥초음파 실시

//흉통발생 --->심전도상 정상, 심근효소 정상  == 허혈성심질환 의심하에 심초음파 실시

==알콜 또는 지방과다식단시 복통 빈발 -

--->급격한 상복통 유발 == 상복부질환 의심하에 상복부초음파 실시 

--->급격한 구역/구토/복통 및 소변 불리 + 측복부반발통 ==신요로계 질환 의심 하복부초음파 실시

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[경동맥초음파 판독지]

*1.Gray-scale imaging

1>IMT(carotid bulb prox.1cm) : RT.     mm//LT.      mm

2>Atheroma or other finding (No/Yes)

----stenosis?? **NASCET = A-B/A 

----경동맥, 내경동맥, 외경동맥의 단면상 그리기....**Takayasu dis의 경우는 경동맥단면상이 양파를 잘라놓은 단면모양(Onion app)이 특징적임

*2.Measurement

CCA-PSV(cm/sec) (RT    //LT      )

ICA-PSV(cm/sec) (RT    //LT    )

ICA-EDV(cm/sec) (RT    //LT    )

ICA/CCA PSV Ratio : 

ECA-PSV(cm.sec) (RT    //LT    )

*3.both Verteb.Aa. ----steal // normal doppler waveform    


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***((경동맥초음파 진행))

----갑상선횡단화면 양외측의 동그란 CCA를 SCM외연에서 확인하고 그것을 화면중앙에 둔 채 시작..

.......환자우측에 앉아서 먼저 좌측경동맥을 횡단주사로 검사..

.......경동맥초음파 프로브는 손잡이중간을 가볍게 쥐라(**참고>여기에서는 마킹은 항상 엄지쪽으로 두었다..횡스캔위치에서 프로브를 90도 틀어서 수직으로 만들어서 보는 종스캔의 원칙은 배꼽상단에서는 시계방향으로 , 배꼽하단에서는 반시계방향으로 보통 틀어준다...물론 횡스캔상태에서 관상스캔하여 우측을 볼 때는 프로브의 우단을 좌측을 볼때에는 프로브좌단을 상향-하향시켜서 본다 !!)

.......SCM후연에 프로브를 대고....(이 때 프로브는 약간 내측으로 향하게 하면서 압력을 가하면 CCA가 잘 보임)... CCA에서 귓볼까지 마음에 그은 가상수직선(경동맥선)과 갑상연골 약간상부횡단선이 마주치는 곳에서 CCA가 분기됨(대략적으로 C3위치)......이 분기팽대부를 지나 ECA-ICA분기지점까지 횡단주사를 통해 분기를 확인한 다음, 축을 그대로 유지한 채 프로브만 손가락을 살며시 시계방향으로 돌려(종단주사로 전환) 마킹이 하악각을 향하면 ECA가, 좀더 돌려서 귓바퀴뒤쪽을 향하면 ICA가 나오므로 구별가능하다 , 이 축을 유지한채 각도를 바꾸면서 어떻게 변하는지 확인해 두라(하악각향하면 ECA[ICA하방에서], 귓바퀴쪽 향하면 ICA[ECA상방에서]가 더 뚜렷하게 나오는데 때때로 둘 다 나오기도 하나 보통은 ECA가 나오면 ICA는 사라지고 ICA가 나오면 ECA는 사라진다)......이제 계속 ICA를 최대한 상방으로 따라가보라.. 

.......이제는 ICA로부터 내려오면서 CCA distal 를 확인한 다음, IMT를 측정하고, 이어서 VA를 묘출하기 위해 prox.CCA로 내려와서 이 프로브를 좀더 외측을 향해 살짝 tilting+compression하면 VA가 나온다[칼라로 붉은 색/파란색(정맥...동맥상방) 확인하라]..

......우측에서 시행할 때는 종단주사로 바꾼 후 당연히 귓바퀴뒤쪽방향의  ICA가 먼저 나올 것이고, 그후 좀더 돌려 하악각을 향하면 ECA가 나올 것이다..

------->CCA에서 평행사변형을 적용하여 확대 시켜서 횡단상으로 둔 후 Near-wall, Far-wall 모두 잘 보이는 시점에서 Far-wall의 IMT를 측정한다.

------->ECA,ICA PSV. EDV를 각각 측정하라

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---logitudinal종스캔(시상면, sagittal..상하), 횡스캔(횡단면,transeverse...좌우), 측부단면스캔(관상면, coronal), 사위 또는 사행스캔( oblique, 상하의 종단90도과 좌우의 횡단0도 사이에 예각을 준 스캔) 

::: 위치상  ::: 늑궁하 =늑하 subcostal, 늑간 intercostal (우측, 좌측) 심와부 epigastric

^^^종-횡-사위스캔시 프로브를 세운채 슬라이딩하거나 프로브를 세우고 눕히는 테크닉을 이용


===저장할 화면 묘출도 중요하나 주변의 병변확인이 더 중요하다!!..꼭 이중 점검하라===

상복부초음파는 간의 ANT-INF에서 POST-SUP로 프로브를 대어 스캔하는 것이 기본이므로 초음파영상에서는 좌간 상내측구역의 S1(미상엽)으로부터 시작하여 반시계방향으로 돌면서 좌외측구역의  좌외상S2-좌외하S3, 좌내측구역의 S4, 우전하S5  우후하S6 우후상S7 이 나타나게 됨 

@@상복부초음파 표준영상의 범위 == 일반 12뷰

 시작은  [간좌엽]의 종스캔(S2, S3, LV, Ao포함되는 좌외구역의 끝까지 묘출 저장..여기에서 췌장uncus, 두부, 체부, 미부도 관찰 가능-->약간 우측이동하여 눕혀주면  IVC가 미상엽S1를 하방에서 통과하며, 그 위에 나타나는 S2, S3를 볼 수 있고, 화면 좌측에 박동하는 심장이 나온다)

---->[간좌엽]의 횡스캔으로 전환(좌문맥 제부-횡행부를 중앙에 두고 묘출화면 저장....간좌엽외측단을 꼭 확인하여 보고 약간 우측으로 이동하여 S1-LV, S2, S3문맥지를 확인후 프로브를 세우면서 우늑궁근처로 거의 수직에 가깝게 세우면서 틀어주면 S4가 나온다)-

---->[우늑궁하, 3간정맥]프로브를 우계륵상부로(즉, 우하방향)이동하여 최대로 눕히면 좌-중-우간정맥(특히 우-중간간정맥이 중심)이 간내IVC로 유입되는 것 확인 묘출 저장....프로브를 약간 세워주면 좌우 문맥이 합쳐지는 것을 확인 가능하다...S5, S8확인되며 이 때 프로브를 눕힌채 최대흡기시켜서 멈추게 하면 [우늑간하, 우간상부S8(전상부, 돔)만 묘출된다..저장하라)

----> 거기에서 직접 시도해도 좋으나 약간 우하방으로 이동하여 좌우문맥합류중간지점에서 화면상 좌상으로 뻗는(실은 우하방향임) 간대엽열을 확인하고 프로브를 세워서 [간우엽횡스캔...담낭 장축과 PV 포함 영상] 묘출 저장 ...[늑간]에서는 담낭경부까지 나오는 [늑간 담낭장축화면..담낭경부 포함 영상저장하고, 이어서 EHBD가 CBD로 바뀌면서 췌장내로 들어가며, 그 하단에 PV이 나오는 [우늑하 사위 간외담관영상]을 묘출하여 각각 저장... 특히 이 때 4,5,6시방향으로 틀어서 담낭경부와 RHA,  EHBD-->dist.CBD가 췌장으로 유입되는 부위,  PV을 잘 살펴본다(담낭장축과 EHBD, PV, RHA를 묘출)--때로 늑간스캔에서 담낭경부, CBD화면은 더 잘 나오며, 비만한 사람은 LLD로 변위한 다음 시행하면 더 좋다...그후 LLD변위로 [우엽, 늑간스캔]으로 전환(늑간을 따라 올라가면서 S8(전상..LLD해서 최대로 관찰), S5(전하) 문맥분지를 확인//물론 S7(후상)도 이 화면에서 묘출가능.......

---->후부(S6가 중심이다...후부관상스캔에 S6, S7 한번에 묘출 가능)의 S6, S7 각각 따로 보려면...우계륵부 하1/3에서 프로브를 눕히고 세워 S7을, 우늑하단근처 내측에서 S6를 프로브를 눕히고 세워 가며 관찰

---->후부관상면스캔으로는 후상부S7, 후하부S6를 따로 관찰가능하고 [후하부와 우신의 관상스캔]을 저장

   [췌장]두부의 횡스캔----->   췌장체부·미부의 횡스캔

**횡스캔(췌장레벨에서 본)=종축스캔(구조물이 전형적으로 나옴)
.....췌장 상부의 Celic a.레벨에서 스캔시는  췌장 경부-체미부, 그 밑에 Ao에서 Celic axis가 나와 내측(두부)방향으로는 CHA(HA proper와 GDA로 나중에 분기됨), 외측(체미부)방향으로는 SPA로 분지됨
....[전형적 영상] SMV에 SPV이 길게 들어와서 유합되어 만드는 PV기시부와,  SPV중간하단부에 나오는 SMA단면, 그 직하부에 Aㅐ, 화면상 내측에는 IVC가 나옴
**종스캔(췌체부-SPV-SMA-Ao) = 간좌엽외측부
A0위에 외측을 향하는 SMA, 그보다 상내측으로 가는 Celia axis, 거기에서 약간 상행하여 간쪽으로 가는 CHA와 반대쪽으로 가는 SPA가 나옴

   [비장]의 장축스캔,  

**비장과신장이 인접해 보일 때는 프로브를 더 상방으로 이동시켜주면 비문부(비장정맥>비장동맥), 즉 췌미부가 나옴

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##프로브는 경부를 수지웹사이에 밀착시켜서 사용하는 것이 제일 좋다...어깨를  이용한 가압시 복벽에 압력전달이 쉽게 된다.......Depth는 14에서 , 포커스는 4-5정도로, Gain은 약간 어둡게, 2D하모니는 꺼 두고 시작..

##대략적인 구획을 상상해 보자

.....흉골돌기 바로 직상부 S2(Lat-Sup), 거기에서 2횡지 내려온 흉골돌기하부는 S3(Lat-Inf), 흉골돌기에서 우측으로 3횡지거리의  우측수직가상선상에서 흉골돌기부연장선에서 2횡지 하부는 S4(Med-Inf=우늑하단 상1/3), 거기에서 상부 2-3횡지 위치가 S1(Caudate).....이것이 간좌엽 구획임.. 

.....다시 정리하자면....이제 간우엽은 3횡지 더 나아간 MCL-Nipple 수직선 근처에서 S4우측에 S5(Ant-Inf), 그 3횡지 상부에 S8(Ant-Sup=Dome)가 위치.........간우엽 후방에서는 S5에서 약 3횡지 더 우측이동해서 그은 가상의 횡선과 옆구리수직선이 마주치는 곳이  S6(Post-Inf), 여기에서 상부2횡지부위는 S7(Post-Sup)가 됨 .....측 심와부에서 시작하여 사선 방향의 (수직거리로는) 3횡지정도 내려간 지점에 하구역들이 위치한다고 생각하면 될 것...

***MCL~Nipple선부근 기준으로 간우엽을 전후로 대략 나누면 전하S5(우늑하, 프로브 세움)과 전상S8(우늑하, 프로브 눕히고 심흡기 정지)을 찾는 랜드마크장기는  GB, 후하S6(간의 최하단가까이에 위치하므로 프로브를 늑하단선에 평행에 가깝게 위치하고 세움, 우늑하), 후상S7(우늑하 최하단근처에 둔채 프로브를 눕힘, 우늑하) 찾는 랜드마크장기는 Kidney

***우늑하스캔에서 잘 안보이는 담낭경부는 우늑하스캔위치에서  일단 우사위4-10, 5-11로 먼저 전환해 보라... 거기에서도 GB가 잘 안나오면 LLD를 시켜준 후 시행하게 되면 GB장축과 함께 담낭경부도 잘 보임...이 화면에서 담낭두께를 저부의 하부에서 측정//물론 5-11, 6-12에서는 EHBD-CBD, PV RHA도 잘 볼 수 있다. 

***BD tracing : 늑간에서는 프로브를 4시-10시방향으로부터 시작하여 우늑하의 간문부로 내려오면서는 5-11시로 바꾸어주면, 즉 원호를 긋는다는 느낌으로 tracing하면 잘 나옴..이어 췌장내부로 유입되는 부분은 6-12시방향에서 잘보임...이것을 역으로 추적해보라...췌장횡스캔에서 먼저 두부의 CBD를 찾고 이어서 6-12방향으로 튼후 간문부로 연결되는 것을 역추적 확인 가능하다

***S5, S8을 보는 늑간스캔(LLD가 더 좋다...7번늑간에서 시행..항상 프로브를 강하게 눌러주라!!..S8밑에는 S6이 아니라 S7이 바로 이어진다...S8의 복측지는 프로브를 그 위치에서 살짝 위로 , 배측지는 살짝 아래로 틀어주면 잘 나옴)...S5, S8늑간스캔의 경우는 프로브각도를 약간내상방을 보면서 먼저 30도 범위정도까지 눕혀주는 느낌으로 GB를 찾은 후, 세우면 PV가, 눕히면 GB가 더 잘보임을 확인...상행하면서 PV따라가라 가라... S6,S7을 보는 관상스캔은 피부에 수직에 가깝게 세우고 눕히면서 먼저 신장을 찾은 후, 약15도 이내범위정도만 내상향으로 눕혀서 하행하면서 스캔한다...

***관상스캔에서는 먼저 신장을 묘출한 다음 앞으로 기울여 주면 (화면상 우상방향으로 주행하는)우간정맥에 의해 나뉘는 상부(전상/전하), 하부(후상/후하)구역을 볼 수 있고 이 때 횡격막에 인접하여 있는 것이 후상부(화면상 좌하), 프로브측이 후하부(화면상 우상)이다..

***결국 S5, S8우간 전구역 스캔(GB가 랜드마크이므로 그것 먼저 찾은 다음 PV을 따라가라)은 전방향해 눕힌채로 배꼽-흉골돌기선 하1/3지점의 우측심와부에서 7-8번 늑간을 따라 PV을 보면서 상행하여(4.5시-10.5시 사위) 액와선 상1/2근처로 상하행이동하고.... 우간 후구역 스캔(신장이 랜드마크이므로 그것 먼저 찾고, RHV에 의해 전후구역 나뉨을 보고 PV따라 가라)은 전액와선하후방에서 전방향해 살짝만 눕힌채로(거의 6-12시와 5-11시 사위로) PV을 보면서 그것을 따라 액와선 상1/2근처까지 상하행이동..

@@프로브의 움직임.........좌엽은 좌외측(상하)-좌내측(상<미>하)..우엽은 우전(상하) 우후(상하)구역으로 나뉨----심와부에서 시작

[[좌엽]] S2(좌외상) 거의 30도 이하까지 눕힌다--->S3(좌외하)직각에 가깝게 세운다--->S1좌내상(미부)심와부횡스캔 약30-45도에서 좀더 눕히고 우측으로 조금 비튼다..우엽아닌 좌엽이다!! --->S4(좌내하)는 세우면서 늑골하단과 거의 평행하게 좀더 비튼다-

[[우엽]] S5(우전하)는 프로브를 늑골하단따라 좀더 우하방 이동, 세워준다--->S6(우후하)은 늑골하단에서 더 이동하여 마지막 늑골부근처에서 횡스캔에 가깝게 하고 약간 눕혀준다--->S7(우후상)은 다시 늑골하로 약간 이동하여 더 눕혀주고 S8은 세워준다(우전상...돔....흡기에서 정지) 


@@.epigastrium에서 시작>>(숨쉬게 하면서)상향하면서 main portalvv을 찾는다..

1.[간좌엽(종/횡)] .........심와부횡스캔위치에서 상방향으로 프로브를 이동하면서 횡단스캔하여 LPV확인후 횡단-->종단스캔으로 전환(좌늑골하단근처에 인접해서 프로브를 대고 좌상방향으로 누르면서 좌간엽실질과  edge sharpness까지 묘출하여 간좌엽 확인)...이제 횡스캔으로 돌아가서 우측으로 약간 이동시키면 LPV의 umbilicus 부위가 나옴 

......심와부횡단스캔이나 늑골하스캔(약간 좌사향)으로 분기부를 확인(LPV RPV...이 때 더불어 함께 동행하는 간내담관(직경1mm이내)확장여부확인ㅡ, Caudate lobeS1, Lig.Venosum, S2, S3, S4까지 살핀다... 

......심와부 종단상에서 10시방향으로 프로브를 틀어주고 약간 좌상방으로 이동시킨 위치에서 약간 우하방쪽으로 슬라이딩시켜주면서) mainPV장축방향으로 스캔하여 함께 주행하는 <짙은 흰색>CBD를 확인하고...박동하고 있는 RHA도 확인가능하다)

2.[간정맥]간하부 횡단스캔...Rt,-- Middle --Lt.HV 관찰,,,,(프로브를 약간 움직이면서)합류부위와 Intrahepatic IVC까지 확인...

3.[간우엽] 횡단스캔=우늑하단 상1/3-1/2위치(처음엔 3HV이 나오고 약간하방으로누르면 RPV가 나오는데 LPV-RPV합류지점의 대간엽열을 묘출...그것을 따라가면 담낭도 나옴)  MPV의 우측분기점부위(상방우계륵하스캔위치에서 약간 우하 위치)에 프로브를 대고 시행

4.[간우엽] 상방(dome) : 우늑하단스캔 또는 늑간스캔으로 (심흡기상태로 체크)

5.[간우엽.늑간스캔]횡단스캔으로부터 전환...간실질, 우간정맥, 우간문맥관찰...좌측돌아눕게 한 다음 묘출할 수도 있다

6.[담낭]장축스캔....간우엽횡단스캔에서 주간엽열을 확인하고서 프로브를 세워 담낭묘출 후 [간외담관]우늑하단쪽으로(즉 내하방으로) 이동하면서 문맥-RHA-EHBD를 확인

우늑하 담낭장축스캔(MCL라인근처에서 늑골하단근처에 프로브를 경사지게 댄다음 수직으로 세우면서 눌러주면 타원형 담낭 묘출)....단축스캔(담낭축방향 <원래 늑골하스캔에서 수직방향>으로 프로브 터닝...원형단면 나옴)...크기 두께 측정....잘 안보이거나 담석 있으면 포지션을 LLD로 변화시켜서 제대로 확인

*******GB장축상(하1/2 우늑하단 스캔....배불림)...대개 아주 잘 나옴...그러나 때때로 찾기 힘들 때....배불림 상태에서 우좌간문맥 문합부를 먼저 찾고 거기에서 Main Lobar fissure가 화면의 좌상방향으로 묘출되는데 이것을 따라가면 GB가 나타남((하모니를 사용하면 담낭내의reverbaration은 사라짐))....비만자는 GB관찰은 되도록  LLD상태에서 늑하단스캔으로 관찰하면 좋다......물론 LLD-늑하연(계륵)의 늑간스캔도 좋다(특히 이 영상에서 장단경두께 측정)........((담관들 측정은  LLD상태에서가 제일 우수하다)) LLD상태에서 늑하연에서 내측으로 약간 이동한 인근에서 찾는데 ant-sup방향으로 틀어줄 때  즉, 늑하연과 교차시킨 4시-10시방향에서는 PV의 배측에 IHBD, 5-11시 방향에서는 EHBD가 PV위에 나온다  더 틀어서 6-12시방향에서는 PV바로 상부에서  dist.EHBD가 CBD가 되는 것을 확인한다

7.[우간하부-우신피질] 비교 종단스캔

8.[비장]..장축스캔(췌미부에 비문부가 위치하며 췌장은 약간 좌상방향으로 주행하기 때문에 좌흉곽아래쪽 전액와선 바로 앞쪽위치에서(프로브우단이 중간액와선에 거의 닿음) 늑간스캔으로 먼저 찾는다....프로브 좌측하단부를 밑으로 30~45도 이리저리 틀어주면서 비문부위의 비동정맥이 췌미부(폭은 보통2cm이하..동그랗다!!)를 통과하여 비장내로 들어가는 것을 반드시 확인하라...종대유무 확인(상하단길이11cm이내, 비정맥중심으로 비정맥-상전단길이와 비정맥-상후단길이를 곱한 값이 20이내를 정상으로 봄)  ...(잘 안보이면 RLD로 체위 변경!!) 더불어서 그 다음 전액와선으로 이동해서 세운 상태에서 상단을 앞으로 기울여 보거나 후방이동하면서 관찰해보면 비장과 좌신의 관계를 잘 볼 수 있음....

9.췌장횡단상[두체부-체미부] ...거의 수직에 가깝게 세워서 위에서 아래로 진행......체부횡스캔 비정맥묘출 ....약간 우측이동으로 췌두부 횡스캔시 내부의 CBD확인.....약간좌사향해 돌려주주면 SMV장축/췌두부영상 얻음....췌미부는 약간 좌측 이동하면 보임

10.우측 신장 관상면(옆구리선연장부위) 장축에서 길이 측정 ...늑간의 내-->외측까지 확인 ...이어서 반시계방향으로 90도 틀어서   상중하 횡단면 영상 획득... 중간부 횡단면에서는 신우 확장을 확인 가능...

.[췌장영상에 좋은 음향창 획득기법]....앙와위에서는 간좌엽이 음향창 역할을 함....심흡기상태 정지 시키고 관찰하는 것 중요...반좌위도 중요....더 나아가서 ..생수나 끓여 식힌 보리차물300-500CC먹인후(탈기수테크닉) 관찰하면...위가 좋은 음향창 역할을 해준다...... RLD시켜주면 위전정부-십이지장내 공기가 위저부로 이동하므로 췌두부 보기에 용이...앙와위에서 췌미부가 잘 안보일 때는 RLD시키고 비장을 음향창 삼아 늑간스캔해서 확인하라...때로 복와위를 시켜서 좌측신장을 음향창 삼을 수도 있다

11.그후 좌측신장도 확인

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**[PV중심스캔]
심와부횡단상에서 MPV을 먼저 확인..LPV제부, LV, S2, S3확인(우측에서 좌상방향으로 뻗는 LT도 확인), 이어 프로브좌측단을 하방으로 기울여 늑궁우측에 위치하고서 많이 눕히면 3HV, 약간 세워주면 LPV의 횡행부, 그 아래화면에 S1, 화면좌상에 S4가 나오고 프로브를약간 좌상으로 이동시키면 RPV이 나오는 것을 본다...RPV괴 LPV합류부근처 직상방에 평행하게 주행하는 IHBD와 중간지점의 RHA를 보고 거기에서 화면상 좌상으로 뻗는 대간엽열(담낭주향선이다)을 확인..... 보고난 뒤 프로브를 세워 (시계방향) 5시-11시방향으로 돌려 약간  좌상이동한다음 우하방향으로 계륵선을 따라 슬라이딩 스캔하면 PV위로 CBD가 주행하는 것을 잘 볼 수 있다..

*담낭스캔...간하방부위부터, 즉 계륵 1/2-하1/3사이지점에서부터(축 처져 내려올 수 있는 담낭저부 묘출위해!!) 프로브를 계륵을 따라 나란히, 위치를 약간씩 상부로 이동시켜가면서(대개는1/2상부에서 심와부 횡스캔위치에서 좌측단을 약간하방으로 기울인 상태에서 묘출이 잘 됨) 장축(계륵과 나란히)-단축(90도 터닝)스캔.....이때 3HV-간내 IVC로 합류부분도 확인...더 상부로 이동...간좌엽 묘출(횡/종단스캔)....MPV우측분기부에서 간우엽 횡단스캔(즉, 돔을 향하여 횡스캔으로 살핀다)...그 후 늑간스캔으로 전환하여 간실질 살피고, 우간정맥-우간문맥, 늑간스캔상 전상구역(돔)을 관찰....후하구역-우신 관상면 비교 --->비장 장축스캔(먼저 췌장주행방향을 생각하여 전액와주근처 비장 위치에서 신장을 묘출한 다음 약간 내측을 향하여 프로브를 눕히면 비장이 잘 묘출됨.....그 자리에서 프로브를 180도 돌려서 비문부위의 췌장말단과 그곳을 통과하는 비동정맥을 확인....

*이어서 췌장종스캔시행

*신장 : 좌엽 후액와선의 늑간 또는 우엽전액와선하단의 관상면에서 묘출하여 장축크기 측정//그 자리에서 내외측을 전후로 기울여 문제가 있는지를 확인한 후 ......45도정도 프로브를 내상방으로 돌려서 위아래로 슬라이딩시켜보면서 상중하횡단면을 확인한 다음 중간부영상단면에서 신우가 늘어난 정도를 확인

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*(일)간좌엽 종단스캔(프로브중심은 약간우측 ) : 복부식도-좌간정맥 -좌측문맥의 좌외상/하 구역분지들

*(일)간좌엽 횡단스캔 (프로브중심은 약간우측) : 좌측문맥제부와 좌외상/하 구역분지들- 그사이좌간정맥-LigVenosum

*(일)간정맥 : 프로브를 우계륵상부에 두고 우-중-좌간정맥과 IVC로 이어지는 영상 묘출

*(일)간우상부 : 간정맥 묘출 위치에서 심호흡한 뒤 정지시키면 얻음 ==>약간 우하방이동하면 우늑하단스캔 우엽 횡단상 묘출

*(일)간우엽 횡단상 ....약간우하로 조금만 프로브 이동(담낭근처) ===좌우엽 구분하는 대간열-우측간문맥--우간문맥전하 구역지과 후하 구역지-우간문맥 후상/하 구역지

*(일)간우엽 늑간영상 ....약간 몸을 좌측으로 틀게 하면 더 잘나온다...늑간을 따라 상행, 우문멕이 전하S5, 전상S8분지부를 확인//바로 하단에 S7후상구역도 보임

*(일)담낭장축 스캔 또는 늑간스캔......대간열을 확인한 후 프로브를 세워주면 담낭장축영상 얻음..늑간상은  늑간에서 시행하되 LLD해주면 더 잘나옴 ....우늑간영상에서 하내방향으로 프로브 약간이동....담낭 저-체-경부 +담낭정맥(저부바로 앞)

*(일)간외담관 종스캔....담낭장축스캔에서 조금만 더 하내이동, 약간 틀어서 확인 간문맥-근위부/원위부EHBO-그 바로 인접해서 우간동맥단축상....4,5,6시방향 사위스캔으로 확인..

*(일)우간하부<우후하구역>+우신피질 관상스캔 ...EHBD종스캔에서 직하후방으로 프로브 이동...밀도 비교

*(일)췌장두부횡단  스캔.....프로브를 직각에 가깝게 세우서 위에서 아래로 진행// 좌측간을 음향창삼아 늑궁직하단~배꼽선을 위에서부터 스캔해 내려오다가 두-체-미, 그 하부에 SMV, 좌측 SPV그 아래 SMA 그아래에 우측에 IVC, 좌측에 Ao가 나오는 전형적 췌장횡단상이 묘출되면 그대로 약간 우방이동하여 두부(우상방향 위십이지장동맥 유하CBD를 포함함)를 잘 본 후 원래 위치로 복귀한 후, 이제 프로브좌측단을 상45도의 반시계 방향으로 비틀어서 체미부를 본다  이것이 췌장 횡단상임...

*(일)췌장체부, 미부 스캔 .....좌늑간하연에서 프로브좌단을 반시계방향으로 틀어서 스캔 ===  SMA - SV -SA =췌체/미부...잘 안보이면 반좌위 포지션으로 전환한 다음 관찰

*(일)비장 종단  ........RLD로 눕혀서 좌측후액와선상의 늑간에서 종단상을 보고  비문부의 췌장말단내를 통과하여 비장내로 들어가는  비정맥과 동맥을 확인//비장크기 측정 + 신장 종단(한 늑간 아래로 이동하여)도 확인

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[[간의 대략적 모습]]
**간의 생긴 모습은 대략 약간 좌상으로 꼬리를 만드는 둔각삼각형으로 보고 설명해 보면((간좌엽은 좌우로 폭이 넓어서 검상돌기를 기준으로 Lat-Med로 나누고, 우간은 전후경이 길기 때문에  우측 전액와선을 대략적 기준으로 Ant-Post로 나누게 됨....)).
....간하단부에는  간좌엽에 속하는 S3(좌외하구역), S4((좌내측구역...S3수평연장선보다 대략  2횡지레벨 밑)), 간우엽에 속하는 S5((우전하구역...S4수평연장선보다 대략 3횡지레벨 밑. MCL연장선)), S6((우후하구역....S5수평연장선선보다 약4횡지레벨 밑, 전액와연장선))이 자리잡게 되고 
....간하단부의 상부에 위치하는 구역들은 간좌엽에서는 S3에 대해 S2(2횡지 상방...좌외상구역), S4에 대해 S1(미상엽....3횡지상방), 간우엽에서는 S5에 대해서는 S8(4횡지 상방...돔에 해당)   S6에 대해서는 S7(4횡지 상방....우후상구역.)이 위치하게 되는데 
....간초음파스캔은 좌하에서 우상방향으로 미러링 이미지를 그리게 되므로 프로브를 눕히면 상부구역들이, 세우면 하부구역들이 묘출됨...
[[프로브의 움직임]]
***화면상에서 볼 때에는 좌우측은 여전히 변함 없으나 위아래는 뒤집어져 보인다는 것을 명심하라!!.....화면에서 하방쪽을 더 보려면 환자의 상방으로, 상방쪽을 더 잘 보려면 환자의 하방으로 이동시켜야 하며 우측을 더 잘보려면  환자의 우측방향으로, 좌측을 더 잘 보려면 환자의 좌측방향으로 프로브를 이동시켜야 한다
**심와부종단상에서 간좌엽 외측부를 묘출...하방에는 식도, 관상구조물인 대동맥을 확인...약간 concave한 간좌엽후면의 매끈한concavity와 sharp edge를 확인하라), ---->그 상태에서 이제 약간 우측으로 이동하면  중앙에 LHV, 그 하방에 띠 모양의 LV, 그 하방에 관상구조물 IVC, IVC를 둘러싸면서 LV하단경계까지 포함하는 S1(Caudate Lobe....여기에서는 주변조직에 의해 영향받지 않고 균질상으로 나타나기 때문에 병변감별에 매우 중요함), 바로 그 상부에 LHV에 의해 나뉘는 S2(좌외하), S3(좌외상)를 확인 가능함
**이제, 심와부횡단/횡사위상(엄지쪽 우단만 살짝 하향)으로 전환, 좌외구역의 단면상과 인접한 연변부위를 잘 살펴보라(LC에서는 거기에 HCC가 잘 옴)
....이제 약간 우측이동해서 LPV제부가 중앙에 위치하도록 하라---S2좌외상구역지-S3좌외하구역지-LV-Caudate Lobe-IVC, 들이 잘 나옴...최대로 눕혀서 3HV((MHV은 좌엽과 우엽을 나누고 RHV은 우엽의 전구역과 후구역을 나눔))이 묘출되게하고 이어서 세워주면 PV과 함께 S1이 주변조직에 비해 약간 검게 묘출됨......더 세워주면 Lig.Teres가 묘출됨..
....PV을 우측으로 따라가면서 동행하는 IHBD-간실질을 함께 확인한다===이 영상에서 프로브를 최대한 눕혀주면 3개의 HV이 IVC로 들어가는 화면 묘출됨.......이어서....약간 우늑궁으로 이동해서 프로브 많이 눕히면 CaudateLobe(S1)이 묘출됨...... 약간 세우면서 우측으로 프로브를 비틀어주면[우계륵상1/4, 사] S4(좌내측구역).묘출됨
** 간좌엽 S4-S1에서 LPV을 본 후 약간 우하방으로 이동해 주어서 [우계륵하1/2,사]그것과 이어지는 우측PV-그 위의 담낭영상을 묘출해서 RPV에서 나오는 전하-후하(배/복)문맥지를 확인한다.(dome으로 가는 우전상문맥지는 각이 없어서 안보임)..... S5(우전하)는 MCL연장선근처 계륵하부에서 [우계륵하1/2, 사]프로브를 세우면서 각을 주고((여기에서 더 눕히고 흡기 정지하면dome=우전상구역 묘출.....이외에 3개의 HV이 IVC로 유입되는 부위에서도 RHV-MHV사이에서 dome=우전상구역 일부는 묘출됨)),  S6(우후하)는 전액와연장선의 늑궁하단부에서 상방으로 세우면서 묘출, ...S7(우후상)은 프로브를 오히려 내상방향으로 이동해서[우계륵하1/3, 사] 늑하연부에서 액와부를 향해 좀더 눕히면  묘출됨.....즉 우계륵부를 넷으로 나눌때(1,2,3,4) S4는 (우계륵)상1/4, S5는 (우계륵)상2/4, S6는 거의 (우)하늑단, S7은 (우계륵)하4/4에서 프로브센터를 위치시켜서 조작한다. 
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*간정맥은 간의 구역을 크게 나누어주는 랜드마크로서 좌간정맥은 간외측구를 상하로나누고, 중간간정맥은 간좌엽과 우엽을 나누며, 우간정맥은 간우엽의 내측부와 외측부를 나눈다.....반면에 문맥은 분지(P)를 내면서 간의 세부구역(S)마다 영양을 공급하기 때문에 각구역의 중심부를 지난다...간좌엽에서는 S1(CaudateLobe미상엽) --S2(Sup-lat..외상), S3(Inf-Lat..외하), S4(LtMed내측).....간우엽에서는 S5(Ant-Inf..전하....dorsal/ventral  배/복), S6(Post-Inf 후하....d/v), S7(Post-sup..후상), S8(Ant-Sup...전상...전하/전상/후상구역지는 늑간스캔에서 확인 가능)
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**[[담낭/담관]]...담낭만 보려면 먼저 늑궁하횡스캔에서 좌문맥제부를 찾고 이어서 우측이동하면서 늑궁 우측에서 프로브우측단을 약간 우하방쪽으로 향한 채 약간 우하방이동한  우계륵부(=우늑하) 상방위치에서는 화면상 우측간문맥과 좌측간문맥 합류중간부가 묘출되 바로 직상부의 간내담관 합류부를 볼 수 있고 또한 좌상으로 뻗는 대엽간열(실제로는 전하방향임)을 볼 수 있게 되는데, 이 때 프로브를 세워 보면 길게 나타나는 담낭장축영상을 얻을 수 있음,,때로 접혀진 담낭은 장축을 따라서 프로브를 이리저리움직여 가면서 내부구조물을 꼭 확인해야 한다.
----((어떤 경우이든지 담낭이 잘 안 보이는 경우에는 LLD로 전환하는 것이 중요)).........담낭장축상(저부-체부 나옴...경부는 잘 안나옴)은 우계륵하(subcostal)스캔과 사위상(Oblique..종/횡/늑간/늑하스캔외에 프로브를 4-10, 5-11, 6-12방향으로 틀어주는)스캔에서, 담낭단축상은 횡스캔(담낭장축상을 90도 틀어준)에서 얻는다(폭 측정에 용이).........또한 IHBD-EHBD는 사위상에서 스캔한다(4,5,6시 사위스캔은 담관을 보는데 특히 적합하다) 
----좌우문맥 합류지점의 횡스캔에서(일단 우계륵상 1/4~2/4근처지점) 화면상에 보면 우상방향으로 나아가는 흰 띠가 보이는데 이것이 Main lobar fissure로서 간의 좌(내측구역)-우엽(전하구역)을 나누는 구조물인데 이 선을 보고 프로브를 세워주면 담낭이  보이게 됨.....이것이 담낭장축상임(경부는 잘 안보이지만 GB에 의해 간 좌우엽이 나뉘는 것을 본다)...하단에 PV가 주행함.....비만자의 경우에서는 LLD로 눕혀 주면 GB가 밑으로 처져서 좀더 잘 나옴....이어서 사위스캔 시행하면 담낭경부가 잘 나오므로 경부담석 발견 가능.......이어서 간외담관영상은 약간 내려오면서 4시방향 tilting IHBD, 좀 더 내려오면서 5시방향 tilting : CHD는 CBD로 이행, 좀더 내려오면서 6시방향 tilting하면 dist.CBD(RHA에서 나오면서 직경커진후 다시 줄어들면서 췌두부로 들어감), 그 하방에 PV을 묘출
..... 담낭장축상에서 일단 GB가 폴딩되어 있는 것이 보이면(담낭저부는 실제로는 하방이므로) 화면의 상방으로(즉, 프로브를 하방으로) 이동하면서 좌우측으로 일치하게 움직여서 담낭저부까지 완전히 확인하라.
..... 이어서 약간 좌상방향으로 프로브를 이동(담낭보다 내상방향에 CBD, PV이 위치하므로 ....화면에서는 담낭의 우하방향에 CBD, PV가 나온다), 사위4,5,6시 스캔으로 전환하여 먼저 CBD와 PV을 찾은 후 우하방으로(화면상에 나타날 담낭은 그 상부에 위치) 프로브를 세워주면 담낭이 묘출되는데 먼저 경부가 나오고 체부 저부순으로 나오지만 저부는 불충분하게 보임..
..... 이제 그 위치에서 횡스캔으로 전환해서 단축상을 살피는데 가능한한 복벽에서 가장 기까운 저부에서 두께를 측정한다
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*우늑하스캔의 상단부에서는 좌우간문맥합류지점의 S4-S1를 묘출하여보는 영상에서 위를 향해 초음파를 눕혀서 3개 간정맥(특히 우측과 중간간정맥이 반드시 나오도록...좌측 간정맥도 나오는 것이 좋으나)이 간내 IVC로 합류되는 것 묘출
*여기에서 약간 더 우하방향으로 이동하게 되면 담낭이 우측에 있고 우측문맥이 전하구역지;, 후하구역지(복/배)를 내는 것이 화면에서는 좌측에서 나타남(물론 프로브를 눕혀주면 우간정맥, 중간정맥도 나오게 되며 IVC로 합류되는 두 간정맥사이가 S8에 해당옴)....담낭과 우측문맥 분기지점 사이가 S5인데, 이 때  S5가 나온 영상의 프로브위치에서 더 늑하부에 밀착시킨 채 깊이 숨을 들이쉬게 하면 횡격막까지 보이는 완전한 전상구역(돔)영상을 얻게 됨
*약간더 우하방으로 이동하면 우측에 담낭이 다시 보이고 그 아래 담관( 그 우측에 RHA) 그 아래 간내 RPV(전하, 전상, 후하구역지, 즉 우간문맥이 전, 후로 나뉘어 이루는) 이 IVC로 합류되는 것을 보게 됨....여기에서 LLD시키고 프로브를 사위로 전환해서 4,5,6시 방향으로 틀어주면 담낭경부가 더 잘 보이며, 이어서 늑간스캔으로 연결한다..
*이제 우늑하 위치의 하단부에서는 프로브를 세워주면 담낭, 그 아래 PV-IVC, S5일부, S6, S7영상, 그 아래에 신장영상을 얻게 됨
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**[[늑간스캔]]
---- GB경부를 먼저 보기 위해 담낭장축상에서 프로브를 사위로 눕혀주면 EHBD.RHA, PV이 나옴((이 부위에 커진 임파절이 있으면 잘 보인다!!)).....이제 늑간스캔으로 전환하여 우문맥을 따라  S5(전하),S8(전상=돔), 그리고 S7(후상구)을 보는데 중요 =고래꼬리모양....LLD또는 앙와위로도 볼 수 있다....S8은 늑간따라 위를 향해 이동하면서 눕혀 확인...S5(전하)는 약간 세워주며 하부쪽으로 이동......
----후구역에서는  먼저 S6(후하)와 신장장축상을 확인한 후, 하부로 이동하면서그 직상부에 PI의 sharp edge를 확인하고 위로 이동하면서 PS의 둥근 면을 확인한다...
**[[췌장횡스캔]]은 심와부횡스캔지점에서부터 위-->아래방향으로 진행해 나가는 것이 요령...프로브를 약간 눕힌채 스캔해 나가는 것이 두부-체부-미부 보기에 좋다, 너무 압력을 가할 필요는 없고, 어느때이든지 잘 안보일 때에는 일어나 앉아서 두손으로 몸뒤에 대고 몸을 지지하면서 배를 앞으로 내밀게 하고(반좌위 :semi-erection) 스캔해 보라...특히 췌두부 잘 보려면 뜨뜻미지근한 물300CC정도 미리 마시게 한 후 RLD로 체위를 변환해준 다음(십이지장과 전정부 공기가 저부로 이동됨)관찰....
----먼저 두-체미 췌장이 묘출되고, 췌장하부에 인접해서 우측에서는 SMV가 위치하는데 , 좌측으로 길게 나타나는 SV와 이어지는 것처럼 보이고(체미경계부에서는  SV 바로 상방에는 SA가 묘출됨), 바로 아래 중앙에는 SMA가, 그 아래에 화면 우측에는 IVC와 좌측에는 Ao가 나오게 됨......먼저 체부를 중심으로 보고 이어 그 자리에서 우측으로 프로브를 약간 이동하면 두부가 생각보다 넓게 잘 보임(가스가 없는 경우에는 두부에 우상쪽에 Gastroduod.a, 우하쪽에 CBD가 잘 보임)...[[췌두부횡단영상 좌하쪽에 단면성으로 나타나는 CBD를 화면중앙애 오개한 후 프로브를 90도 틀어주면 RHA-CBD-PV(Portal triad)가 잘 묘출된다!!]]  화면을 보면 바로 두부 우하쪽에(SMV아래) uncinate Process가 보임...다시 프로브를 체부 위치로 복귀한 후 프로브좌측단을 반시계방향(상방)으로 살짝 이동해 주면 췌미부가 잘 나타남
((추가))심와부종단상에서의 췌장종단스캔......좌간 외측단에 인접해서 체부가 나오고 바로 밑에 우측엔 비동맥, 그 좌측에 약간 눌린 SV가 나타나고 SV아래에는 대동맥에서 나와서 하행하는 SMA가, SA아래에서는 상행하는 Celic axis가 나타남.....거기에서 프로브를 약간 오른쪽으로 Tilting해 주면 경부와 그 하방에 SMV가 SV과 합류하여 만드는 PV이 관상으로 보이고 PV우측은 경부, PV 하단에  uncinate Process가 나옴....좀더 tilting하면 동그랗게 두부가 나타나고, 그 우측에 PV 하방에는 IVC가 달린다.

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---복부초음파 [일반 표준12영상*] +[40세이상의 B형C형바이러스성간염환자대상, 연2회 가능한 정밀 영상의 추가영상^2 = 총14영상]----
[[일반초음파12영상]] 간좌엽외측(S1,S2,S3) 종/횡 ===>3간정맥 (늑궁하) ==>간우엽 횡단(LPV-RPV연결부, RPV분기부)/상부(돔)..S4, S5, S8 ==>담낭장축(늑간!!...담낭경부 포함) ==>(우늑하사위)간외담관 종단(HA, 췌장내로 유입되는CBD, PV) ==>RPV포함한 간우엽(늑간...S5, S8, S6) ==>우간후부(S6, S7)-->우간하부(S6.S7)-우신 관상스캔 ==>췌장 두부(횡) ==>췌장 체미부 (사위)스캔===>비장장축  + [[정밀초음파 추가영상]]좌우간문맥분지 횡단상//우간정맥 포함 간우엽 늑간스캔
[심와부]
*1>간좌엽 종단스캔상 ...간좌엽 외측부(좌간정맥으로 나뉘는 S2, S3가 중심)...추가영상으로는 S1-IVC. LV(정맥인대), S2, S3 묘출
*2>간좌엽 횡단스캔상 ...좌문맥의 제부와 횡행부 중심으로 S1, LV, S2, S3, S4 묘출..추가로 외측단 묘출
[우늑궁하]
*3>간정맥 늑궁하스캔상 (좌간, 중간 및 우간정맥의 간내 IVC 합류부 묘출)...중간및 우간정맥 사이에 S8일부 나옴
^4>좌우간문맥분지 횡단스캔상[정] (좌우간문맥합류지점과 그 직상부의 좌우간내담관유합부, 담낭자리인 Main Lobar Fissure 주엽간열이 나오는 것 묘출).
*5>간우엽 횡단스캔상 (하부구역 --우전하S5, 우후하S6 문맥지가 초점) ...늑궁하 중간
*6>간우엽 상부 스캔상 (상부, 즉 우전상S8과 우후상S7 문맥지가 초점)..늑궁하 중간 하부..우전상/돔s8의 심흡기정지영상도 묘출하고 프로브 눕혀서 S7를 분할화면에 포함시키라.
[우늑간] 
*7>담낭장축 늑간스캔상 (우사위에서도 담낭장축과 경부담석을 볼 수도 있지만 우늑하단 바로 지난 늑간스캔에서 담낭경부담석이 제일 잘 나오며 담낭저부에서 두께측정도 가능...담낭경부담석 유무 체크가 초점
*8>우간문맥포함 간우엽 늑간스캔상...7>보다 늑간따라 상부쪽으로 이동하면서 관찰 (S5, S8, S7...고래꼬리/갈매기...문맥하부에 간내 IVC 단면상도 나옴)
^9>우간정맥포함 간우엽늑간스캔상 [정]....관상스캔으로 전환되는 곳..간내 IVC와 연결됨 8>의 영상에서 늑간 끝까지 간 후 한 늑간레벨 아래로 슬라이딩하여 프로브를  전후좌우 움직여 보라.. 결국 전액와선근처(우간후부에 해당)에서 프로브를 거의 수직으로 세워(물론 제5지 쪽이 약간 전방으로 들려짐)척추쪽을 향해 살짝 눕히면  간내IVC로 들어가는 우간정맥이 나옴....우간정맥주행을 따라 후방 향해 기울였던 프로브를 세워 전방향해 이제 살짝 눕혀주면 우간정맥으로 나뉘어지는 우간 상하구역이 나오고, 문맥 분지를 따라 프로브쪽이 S6(후하), 횡격막쪽이 S7(후상)이 됨....LLD상태로 우간 후부에서 접근하는 관상스캔도 가능
[우상복부] ..우늑간에서 이어지는 우상복부
*10>간외담관 종스캔 (우상복부 사위/사행스캔 4-10 5-11 또는 6-12) : GB늑간스캔에서 전하방으로 이동하여 우상복부 사위상에서 EHBD-CBD의 췌장유입부.PV, RHA 나오도록
[우간후부 액와선하부] 거기에 프로브 대고 약간 전방으로 프로브를 기울여 우간하부와 신장을 확인..
*11>우간하부(S6, S7)-우신피질 관상스캔상 ::: 10>EHBD종스캔한 후 하후방으로 프로브 이동하면 볼 수 있고...물론 9>에서 한 단계 하부로 프로브를 슬라이딩해서 움직여서 묘출도 가능. 신장 중심에코의 이상유무를 체크하고 신피질, 간(후하, 후상)의 밀도(에코)를 상호비교해 보라....더불어서, 이제 따로 관상스캔상 신장 중심으로 보되 프로브를 상하로 슬라이딩시키면서 upper pole과 lower pole, 중심에코를 잘 본 후, ((S7하단과 만나는)) 신장의 상단부를 특히 유의하여 관찰해 보면 거기에 보이는 고에코삼각부가 부신이 된다!!...한편, (의자에 앉혀서 LLD시켜서 심흡기 시킨)전액와선 늑간부에서는 신장횡단(단축)상이 묘출되며 칼라를 넣으면 신장 동정맥이 잘나옴....여기에서 프로브를 그대로 상하행슬라이딩해 보면서 중심부에코구조물과 혈관들을 자세히 살피라....의자에 바로 앉힌채로 췌장스캔으로 넘어가라......**췌장이 잘 안나오면 언제든지 물을 2컵 마시게 한 후 췌장스캔을 시행하라...  이어서 비장과 좌신스캔은 중간-후액와선의 8-10늑간스캔으로 본다 ...RLD한 채 후액와선의 늑간스캔으로 비장 장축상 묘출 ...한 단계 밑에서 좌측신장이 잘 나옴
[췌비] 
*12>췌장 두부 횡단스캔상 (기본횡단상...프로브를 약간 우측이동하면 더 좋다)
*13>췌장 체/미부 스캔상 (췌장횡단상...프로브는 좌측사위, 즉 마커반대쪽을 30-45도 상향터닝) 
[좌늑간]
*14>비장 장축스캔상 (비장동정맥이 관통하고 있는 췌미부 포함...비장스캔위치는 체미부 스캔과 중간-후액와선이 만나는 지점 근처에서 8-10늑간스캔으로 찾음)....좌신은 비장늑간스캔의 한늑간 아래에서 시행...프로브를 반대로 잡고 시행하는 게 좋다(이 때 비문부위는 화면상 우측에, 상단은 하부에 하단이 상부에 나오고 비문부 중간에서 하단부까지의 측정거리에다 비문부에서 하단부와 상단부가 만나는 가상정점간의 거리를 곱하여 20이하면 정상범위로 정한다..비만자에게서 비장크기측정은  이 방법이 좋다!!
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00표준영상묘출 안된 경우는 사유를 꼭 기재해 둘 것
**제한 초음파 : 질환 발견하여 치료후 FU **단순초음파 : 초음파 가이드 시술.....질병장기만 
**우간위축, 즉 간경화가 온 경우, HCC찾는 목적의 스캔
-----앙와위 우늑하스캔을 사용하되 (가스땜에 잘 안보이는 경우는....이런 경우가 많다)늑간으로 옮겨서 시행(이 때, 그 레벨과 한레벨 위아래로 옮겨 세우고 눕히면서 잘 본다...물론 rib에 가려지는 부분이 있어도 어쩔 수 없다).....이 때 한레벨 위아래의 늑간에서까지 프로브를 세우고 눕히면서 세밀하게 잘 보는 것이 중요...
-----또한, LLD우늑하스캔도 매우 중요함(이 때 항상 먼저 PV을 묘출하고 그것을 따라 이동하면서 지역들을 세밀히 살핌....숨 들이쉰 태로 보되, 이때 신장이 묘출되거나(너무 세웠다) RHV이 묘출되지 (너무 눕혔다)않도록 프로브를 조작하라....
-----LLD사위스캔도 매우 중요........먼저 S7과 함께 PV이 잘 보이는 영상을 확보하라, 눕히면 폐음영이, 세우면 신장이 나올 것....이 상태에서 한 레벨위아래로 옮겨가면서 살핌.....더불어서 심호흡시켜서 횡격막직하부의 S8도 반드시 살펴야 함......

**아틀라스로 보는 알기 쉬운 간종괴의 초음파상 감별법...halo sign!!
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