제  목 :   DVT PAOD 임대 담낭용종

@@담낭용종의 자연경과....

===직경 1 cm 이하의 용종은 추적관찰시 크기 변화가 거의 없으며 대부분 양성의 경과를 보이나, 1 cm 이상의 용종은 악성 가능성이 증가, 특히 나이가 50∼60세 이상, 담석 동반, 추적검사 중 크기 증가 등도 담낭암의 위험인자임..

===복부 초음파에 의한 민감도(>92%)와 특이도 (>95%). 

===성인의 약 5%내 외에서 발견되는 것으로 알려져 있으며 우연히 발견되는 담낭용종의 약 95%은 비종양(Non-neoplastic), 5% 내외 에서 종양성(Neoplastic) 용종. 5-10%에서는 악성종양의 가능성. 

===담낭용종의 중요한 임상적 의미는 첫째 조기 담낭 암과의 감별이 어렵고, 둘째 담낭 선종성 용종은 담낭 암으로 발전 할 수 있는 전구병변이다. 그리고 현재까지 담낭용종의 치료 원칙은 크기가 1 cm 이상인 경우 증상과 관계없이 복강경담낭절제술을 권유. 


**임대19:1635000

[[하지 심부정맥 혈전증의 초음파진단]]

***판막병변은 CW를, 혈관병변은PW(spectral)도플러를 이용..폐색전증(PTE)는 결국 급성 폐고혈압을 유발(PSLAX상에서 RAE, TR, PR //PSSAX상에서 PR-PV annulus dilatation, TR, RAE. papM레벨에서는 이른바 D-shape(수평내경>수직내경)of IVSl and VW, PSSAX에서는 심낭삼출액도 흔한 소견...AP4C 및 Subcost.image상에서 RVE, RAE, SubCost.Image에서 호기/흡기시(Resp/Sniff response) dilated/openedIVC of M-mode<지표는 간정맥>소견

...AP4C에서는 우심실최대내경은 좌심실최대내경의 1/3이 정상)....

***간정맥을 M-mode지표로 삼은 IVC의 정상내경은 1.5-2.5cm ::호흡에 따른 변이가 50%이상이면 RAP는 5mmHg, 50%이하면 5-10mmHg, ...IVC가 2.5cm이상 확장되어 있고 호흡변이가 50%이하면 RAP는 15mmHg... IVC로 들어가는 간정맥(정상에서는 내경이 6mm이하)도 동시에 확장되어 있으면서 호흡에 따른 변이가 없을 때에는 20mmHg이다

---미국의 경우, 전인구의 약0.6%(매년200만명)정도가 이환....치료하지 않으면 50-60%에서 폐혈전색전증 발생, 그중 반수에서 사망에 이름

서 론

심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)과 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PE)을 포함하는 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)은 미국에서 연간 10만명당 100명이 새롭게 발생하고 이중 3분의1에서 폐색전증이 동반된 심부정맥혈전증을 가진다.(1)

국내에서도 심부정맥혈전증의 유병률이 2004년 연간 10만명당 3.91명에서 2008년 5.31명으로 미국 통계보다 적은 수가 보고되나 식생활의 서구화와 더불어 정맥혈전색전증의 위험인자인 고령인구의 상승으로 인한 의미 있는 상승을 나타낸다.(2,3) 

근위부 심부정맥혈전증의 약 40%에서 폐관류 스캔상 폐색전증이 발견되고 폐색전증의 약70%에서 하지 정맥혈전증을 나타낸다.(4,5) 폐색전증은 관상동맥질환, 뇌혈관질환 다음으로 치명적인 혈관 질환으로 진단 후 1달내 사망률은 12%로 보고된다.(1,6) 그래서 정맥혈전색전증과 관련된 사망률, 이환율을 막기 위한 신속하고 정확한 진단이 강조된다. Academy of Family Physicians (AAFP) and American College of Physicians(ACP) 지침과 Health care 지침에 따르면 하지 심부정맥혈증 중증도 또는 고 위험군 환자에서 하지정맥 초음파가 추천된다.(7,8) 증상이 있는 근위부 심부정맥혈전증의 진단에서 초음파의 민감도 89-96%, 특이도 94-99%로 보고된다.(9,10) 이러한 정확성과 상대적인 저비용 및 비침습적인 특성을 지니는 초음파는 급성 심부정맥혈전증에서 가장 유용한 진단법으로 알려져 있다.

본 론

1. 해부학

초음파 검사를 이해하기 위해서는 기본적인 하지 정맥 해부 구조를 아는 것이 필수적이다. 

하지 혈액은 발에서 모세혈관이 모여 배측정맥궁(dorsal venous arch), 척측정맥궁(plantar venous arch)을 형성하고 동맥 양측으로 2개가 존재하는 종아리 심부정맥인 전경골정맥(anterior tibial vein), 후경골 정맥(posterior tibial vein), 비골정맥(peroneal vein) 따라 올라간다.(종아리정맥 Calf veins 구역에서의 DVT발생율은 5%이하종아리 정맥들은 이후 무릎 뒤편<슬와부>에서(가상의 횡단면레벨로 보자면 경골내측오목부인근) 슬와정맥(popliteal vein)으로 합쳐지고(약20~25%의 DVT가 슬와 주름의 상방 2cm근처에서 발생...슬와 주름의 상하방4cm까지 자세히 탐색이 필요함) 더 상행하여 내전근관(adductor canal)을 통과해서 대퇴 전내측부로 나오면서 대퇴정맥(femoral vein :: 실은 표재대퇴정맥,SFV)이 되어 내측광근의 내측부, 즉 허벅지 전내측(anteromedially) 으로 주행하여 서혜인대에 이르게 된다.(내전근관을 빠져나온 이후 즉, 내전근관 출구에서 서혜인대하방4cm지점까지의 구역에서 DVT발생율은 5%이하)

서혜인대 약 4 cm 하방에서 심부대퇴정맥(deep femoralvein)과 합쳐져 총대퇴정맥(common femoral vein)이 되고 대복재정맥(great saphenous vein...실은 long saphenous v.장복재정맥임)도 유입된다(이 지점부터 그 상부구역에서 약75%d의 DVT가 발생 --서혜인대~하방 4cm까지는 가장 먼저 집중적으로 탐색해야 할 부분임....적어도 서혜주름 하부 6cm까지를  잘 탐색하라). 총대퇴정맥은 서혜인대를 지나면서 골반내로 들어가면서 외장골정맥(external iliac vein)이 되고 내장골정맥(internal iliac vein)과 합쳐져 총장골정맥(common iliac vein)을 형성한다. 좌, 우 총장골정맥은 합쳐져 하대정맥(inferior vena cava)가 된다(Fig. 1).


2. 검사방법

하지 심부정맥혈증 진단을 위해서는 B모드(B-mode),펄스도플러가 합쳐진듀플렉스(duplex) 초음파에 컬러도플러(C-mode)를 더한 트리플렉스(triplex) 초음파가 표준적이다

B모드에서 심부정맥의 모양, 직경, 혈전 유무 및 에코(echoic)를 확인하고 컬러도플러를 통해 색 충만결손으로 혈전을 진단하고 정맥과 동맥을 쉽게 구분할 수 있어 슬관절 하부의 심부정맥을 찾는데 도움을 준다. 프로브는 복부대정맥과 장골정맥 검사에는 컨벡스형 2.0-6.0MHz, 하지심부정맥 검사시는 선형 4.0-9.0 Hz, 필요에 따라 선형 5.0-13.0 MHz이 추천된다.

복부대정맥과 장골정맥 검사를 위해서는 장내가스로 인한 초음파의 투과장애를 막기 위해 8시간 금식이 권장된다. 자세는 반듯이 누운 앙와위(supine position)를 취한다. 

하지심부정맥 검사에서는 하지를 외번(external rotation) 하고 무릎을 약간 구부리는 자세가 기본자세이며 슬와정맥 검사나 슬와정맥에 대한 추가적인 시술시 복와위(prone position)가 더 유용할 수 있다. 30도 역트렌델렌버그(reversed Trendelenburg posion)을 취하면 하지정맥이 확장되어 검사에 용이하다. 

프로브를 이용하여 2-3 cm 간격으로 압박과 이완을 반복(가장 정확한 병변 확인법임)하면서 정맥의 혈전(Fig. 2. Acute deep vein thrombosis (left) and chronic deep vein thrombosis (right).)유무를 보는 압박초음파(compression ultrasonography)가 심부정맥혈전증을 진단하는 기본적인 초음파 술기이고 컬러도플러와 펄스도플러를 통해 혈류의 흐름을 평가할 수 있다. 

자발적인 정맥혈류가 소실되고 호흡에 따른 변화가 없거나 valsalva나 프로브를 통한 원위부 압박(augmentation)으로 인한 반응이 없다면 심부정맥혈전증이 있음을 시사하는 소견이다.

검사자는 환자의 우측에서 초음파를 진행하는 것이 용이하고 환자의 복부에서 하대정맥부터 검사를 진행한다.

하대정맥은 대동맥(aorta)의 우측에 위치하고 컬러도플러를 이용하면 하대정맥과 대동맥을 찾는데 용이하다. 하대정맥을 따라 아래로 내려가면 배꼽근처에서 양측 총장골정맥으로 분지되며 총장골동맥의 아래에 위치한다. 

총장골정맥을 따라 골반 아래로 내려가면 외장골정맥과 내장골정맥으로 분지되며 외장골동맥 아래에 위치하게 된다. 하대정맥과 장골정맥은 압박초음파가 어렵기 때문에 컬러도플러와 펄스도플러를 통해 내부혈전 유무, 혈전 범위, 정맥 직경을 파악할 수 있다. 

대퇴정맥검사는 서혜부에서 시작하고 총대퇴정맥은 총대퇴동맥의 내측에 위치한다. 프로브를 가볍게 압박시 동맥은 압박되지 않는 반면 정맥은 압박되어 구분이 가능하고 컬러도플러를 통해서도 감별할 수 있다. 대복재정맥(great saphenous vein)과 문합하는 복재대퇴정맥 접합부(saphenofemoral junction)가 관찰되고 횡단면에서 총대퇴정맥, 총대퇴동맥, 대복재정맥이 이루는 미키마우스 모양(mickey mouse sign)을 형성한다. 대퇴정맥은 대퇴부의 내측을 따라 내려가면서 표재대퇴동맥의 내측에서 후측으로 위치하게 된다. 

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프로브마커는 항상 외측을 향하게 하는 것이 일관성이 있어서 좋다...환자를 앙와위, 환측 다리를 30-45도외전, 무릎을 살짝 구부리도록 하고, 환자가 오해하지 않도록 검사진행과정을 친절하게  설명해 주도록 하라,.. 먼저 가장 중요한 서혜인대주름하방4cm인근부터 노출시켜서 미키마우스형상을 찾아서 세심하게 압박검사를 해서 위치, 혈관명들을 표시한 압박전후 영상을 저장하고, 그후 서혜주름부위로 올라가서 검사한 후 다시 프로브1폭씩 하방이동하면서 검사를 시행, 저장하는 것이 좋다. 서혜인대4cm하방에서  좀더 하방이동하면 미키마우스얼굴모양은 하나하나 흩어지면서 해체되고(주로 여기까지가 응급검사로서 중요) 좀 더 하방이동하면 이제는 상방에 SFA&V, 하방에 DFV&A의 거울상으로 변하여 화면에 나타남...그 하단으로 내려가면 내전근관으로 이행되므로 다리에는 SFA&V만 나타나게 됨....슬와부에서는 슬와 정맥이 동맥보다 얕게 위치하므로 화면상방이 슬와정맥(내상방에는 슬와정맥과 유합하는 소복재정맥단면이 나옴), 하방이 슬와동맥으로 배열됨(응급DVT검사는 대퇴상1/4, 슬와부까지만 시행)... 그후 종아리내측을 따라서 하방이동하면 경골내단과 비골전단, 근막으로 이루어지는 삼각부영역에서 근막하층을 따라 후경골동맥과 함께 주행하는 한쌍의 후경골정맥을 확인하게 되고, 보다 심부에는 비골앞쪽으로 비골동맥과 함께 주행하는 한쌍의 비골정맥을 볼 수 있다..

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슬와정맥은 무릎 뒤에서 검사가 이루어져서 슬와정맥은(얕게 위치하므로) 화면에서는 슬와동맥 상방에 위치하고 소복재정맥(small saphenous vein)과 문합하는 복재슬와정맥 접합부(saphenopopliteal junction)이 관찰된다. 

종아리 내측을 따라 내려오면 후경골동맥 주위로 한쌍의 후경골정맥이 보여지고 후경골정맥보다 심부에서 비골(fibular) 전측으로 비골동맥주위로 한쌍의 비골정맥을 관찰할 수 있다. 종아리 내측에서 후경골 정맥의 관찰이 어렵다면 보다 발목에서 표재적인 후경골동맥을 따라 위로 올라가면서 스캔하는 것이 용이할 수 있다. 추가적으로 장딴지근정맥(gastrocnemius vein)과 가자미근정맥(soleal vin)의 혈전유무를 종아리에서 검사할 수 있다. 

종아리 정맥은 직경이 작아 검사 시 많은 경험을 필요로 하고 누워서 지내는 상태와 같은 특별한 경우엔 관찰되지 않기도 한다. 

대퇴동맥 이하 부위는 압박초음파를 통해 혈전 유무를 기본적으로 확인하고 횡단스캔을 통해 정맥폐쇄 및 정맥직경을, 종단스캔으로 혈전의 범위, 혈전의 움직임, 판막의 움직임, 펄스파 도플러를 통해 정맥혈류파형을 확인할 수 있다.

결과판독은 프로브 압박시 정맥내강의 압박유무, 정맥 직경, 혈전 범위, 혈전의 움직임, 혈전의 에코, 정맥혈류파형(자발적, valsava augmentation) 를 기록한다. 

정맥혈전증은 급성과 만성에 따른 초음파 소견의 차이를 보인다. 급성정맥혈전증은 정맥의 직경이 증가하고 혈전이 저에코(hypoechoic)로 관찰되고 만성정맥혈전증은 정맥의 직경이 감소하고 혈전이 고에코(hyperechoic)로 보여지며 정맥주위 곁가지들이 많이 관찰된다(Fig. 2).

결 론

하지 심부정맥혈전증의 진단에 있어서 초음파진단은 필수적이다. 

B모드를 통한 압박초음파, 펄스도플러, 컬러도플러가 합쳐진 트리플렉스 초음파가 근위부 심부정맥혈전증의 진단의 정확성을 100% 가까이 높이고 있다. 비침습적이며 CT와 같은 방사선의 위험도가 없고 조영제가 필요 없으며 기기가 작아 비교적 이동성이 좋고 외래에서도 쉽고 간단히 시행할 수 있어 여러 번 쉽게 반복할 수 있다는 장점을 지닌 초음파를 통한 정확한 하지 심부정맥혈전증의 조기 진단은 빠른 치료를 통한 치명적인 합병증인 폐색전증의 예방과 만성정맥부전증의 빈도를 줄일 수 있고 빠른 증상 완화에도 도움을 줄 수 있다. 그러나, 초음파시술자의 기술과 숙련도에 따라 결과에 큰 차이를 보일 수 있으며, 반복 검사 시 그 일관성의 떨어진다는 문제점이 있고, 검사자 외 다른 사람이 저장된 영상만으로 그 결과를 해석하는데 제한이 따른다는 단점이 있다. 정확한 진단과 원위부 종아리 정맥의 혈전 파악을 위해서 검사자의 많은 경험이 중요하다.

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How to Look for Lower Limb DVT.....simplified approach for residents//검사자가 환자의 우측에서든지 좌측에서든지 무관하게 : 프로브의 Reference Marker는 ..왼쪽다리는 왼쪽에, 오른쪽 다리는 오른쪽에(어떤 경우든지 항상 다리 외측방향에) 마커를 위치시키라!!

Lower Extremity Venous Protocols and Interpretation [DVT초음파]

--서혜인대 직하부 내측광근 연변에 외측에 총대퇴동맥(common femoral a)-하내측에 총대퇴정맥(common femoral v)이 위치하게 되며 그 하방2-4cm지점에서는 동시에 내상방에 대복재정맥(Greater saphenous v.)단면이 보이므로 일명 미키마우스사인(일반적으로 보면 얼굴=총대퇴정맥, 오른쪽 귀=표재대퇴동맥<그 하방에는 심부대퇴동맥..> 왼쪽귀=대복재정맥...달리 보면 표재대퇴동맥은 좌측 귀, 심부대퇴동맥은 우측귀, 총대퇴정맥은 얼굴, 대복재정맥은 코로 볼 수도 있음)이 나타나고, 서혜인대하방4cm 지점을 지나서부터는, 서혜인대~내전근관 입구사이의 상1/3지점인근에서부터는 SFA-SFV 밑에 추가로 심부대퇴정맥동맥순으로 DFV-DFA가 추ㅏ되어 나타남 ...내전근관입구근처에서는 피부표면가까이에서부터 표재대퇴동맥(SFA)-대퇴정맥(FV) 구조가 되나 그 분지가 내전근관으로 들어가서(DFV-A로 바뀜) 슬와로 나오면 동정맥위치가 바뀐다..(슬와정맥-동맥)

--내전근관 ::: 내측오금부에서 시작하여 약 45도 정도의 상외측부지점(서혜인대~슬개골상부거리의 하1/3지점근처)까지가 대체로 adductor canal이 형성되어 있게 됨(대내전근 근막이 내측광근과 연결되면서 혈관은 슬와부로 들어감)..

--슬와정맥(popliteal vein...슬와에서는 초음파상 피부표면에서부터 PV-PA순으로 위치)이 잠복상행하여 내전근관을 통과한 후 대퇴정맥(femoral vein...이제는 바로 상부에 SFA가 위치한다)이 되며 대퇴부의 전내측방으로 내측광근연변을 따라 주행해서 서혜부를 향함..

--심부정맥혈전을 발견하기 위해 가압검사로 꼭 봐야 할 중요한 포인트는 : *1>서혜주름 상부4cm(골반강내)~주름 하방 4cm//*2>내전근관 출구지점 인근//*3>슬와주름 상하 4cm가 되며  1>3>부위를 먼저 반드시 가압검사로 확인한 후 2>부위는 2-HAND 가압검사 외에 반드시 기타변법을 동원해서 확인하라

--한편, 칼라도플러로 볼 때 동맥은 붉은색, 정맥은 청색으로 나타나게 되어 감별이 가능하다. 

--프로브로 압박시 정상상태에서는 동맥은 혈관단면상이 그대로 유지되나 정맥은 찌그러졌다가 펴지는데, 혈전이 발생시는 이 찌그러짐이 소실됨....이제, 종스캔으로 전환해서 정맥내부에 차 있는 혈전을 재확인 해 보라.

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**서혜인대 4cm하방~슬개골상부까지를 대략 네부분으로 구역을 나눌 수 있고 한편 셋으로 나눌수도 있음(이 때 내전근관시작위치는 하1/3~1/4 경계부인근)...서혜주름 4cm하방에서 대퇴의 상1/4부분까지 미키마우스사인[외측 동맥 두개(SFA, DFA)는 귀,  CFV은 얼굴, GSV은 코에 해당]이 나오는 구역...이것이 상1/4지점을 지나면서 상부(표재 대퇴A-V)혈관군, 하부(심부 대퇴 V-A)혈관군으로 나뉘고 대체로 일렬로 배열됨[여기가 중요 :::: 천부 동정맥군과  심부 정동맥군을 혼동하지 말고 끈기를 가지고 감별해 볼 것!!]...이렇게 진행하다가.....대퇴의 하1/3~1/4 지점의 내전근관의 출구를 지나면서는 내측광근인근에서는 천부 동정맥군만 나올 것이고 내전근관[대내전근 근막과 내측광근사이에 형성되는 길이 15cm의 공간...대내전근하방은 슬와부로 열려있는 공간]내로 들어간 심부 대퇴V-A군은 이후 슬와부에 이르기까지 위에 정맥, 아래 동맥의 단일 구조로 진행됨...[내전근관 내에서 심부 대퇴정맥은 프로브로 눌리지 않는다!!! 이것을 명심해 두어야 DVT로 오진하는 것을  막을 수 있다...여기를 가압 관찰할 때에는 프로브반대쪽에 주먹을 쥐어서 받친상태에서 눌러서 확인하는 것이 중요하고, 도플러상augumentation 반응 소실, 도플러상 기타 정맥의 정상반응(호흡/발살바에 따른 정맥의 정상반응) 소실, Color적용시 Color filling defect 증강양성으로 진단한다] 

==때때로 상부의 심부정맥이 막혔는지를 확인하기 위해서는 spectral doppler를 심부정맥위에 두고서 정상 혈류를 먼저 관찰한 뒤 종아리를 움켜잡았다가 놓으면 상부로 가는 혈류가 일순간 증가하는 것을 관찰할 수 있다!!(Augumentation+)....--Augumentation은 femoral veinDVT에서도 가능하고 calf-veinDVT에서도 시행한다....전경골정맥(경골내측 오목부레벨횡선인근에서 슬와정맥으로부터 전경골정맥과 후경골정맥으로 분지되어 전경골정맥은 전경골근 향해 앞으로 나옴,,,,,경골결절하단<경골내측 오목부 와 가상횡선레벨이 일치>에서 발목까지 가상선의 상1/5~1/3인근에서 탐색 ::: 보통 1/5지점에서 잘 나옴)과 후경골정맥(슬와정맥에서 곧바로 내려와서 가상선의 1/3지점에서 약간 전방으로 비골정맥을 냄...따라서 후경골정맥을 탐색시는 전경골정맥 탐색 위치보다 약간 밑의 종아리근육을 후방에서 탐색 :::: 즉, 1/3하방의  2/5지점에서 잘 나옴) 을 탐색시 발목부분을 스퀴즈하고 풀어주면서 그 반응여부로 확인한다.(근위부정맥이 정상이라면 ...도플러를 사운드와 함께 적용해 주고 발목을  스퀴즈했다가 놓으면 갑자기 증가된 혈류로 인해 소리가 커지고 도플러 혈류속도도 급증하는 피크를 볼 수 있게 되는데 DVT가 발생한 경우는 이것이 소실되며,  호흡에 따른 도플러변화(흡기때 감소-호기때 증가)도 소실됨...)

==동맥과 정상 정맥의 감별점은 *1>동행하는 동맥은 원형인데, 정맥은 난원형이면서 동맥보다 크기가 거의 항상 크다 *2>정맥의 크기는 호흡과 관련되기 때문에 흡기시 약간 커지고 호기시 약간 줄어든다 *3>정맥내강은 무에코가 정상 *4>정맥벽은 얇다 *5>판막이 있는 곳은 약간 확장된다 *6>가압시 쉽게 눌린다 

== ---호흡에 따른 변이외에 Valsalva에 의해, Augumentation에 의해 영향을 받으며 도플러상 한방향으로 진행한다(양방향으로 교호되는 경우는 판막부전을 의미)

== ---크기 증대, 난원형상 소실, 가압변형 소실, 내강내부에코증가하는 경우는 비정상

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[DVT호발위치]....슬와부만침범:10%......슬와부부터 내전근관을 통과한 직후의 표재대퇴동맥까지 : 42%...슬와부부터 총대퇴정맥(서혜인대하방4cm)까지 : 5%....슬와부부터 골반내정맥까지 : 35%....총대퇴동맥에서 골반내정맥 그 이상까지 : 약8%

***복재정맥-대퇴정맥 연결부(골반강 내부)에서 내려 온 총대퇴정맥의 표재대퇴정맥SFV-심부대퇴정맥DFV 분기부(서혜인대하방 2-4cm위치)까지 : 75%

***표재대퇴정맥이 분기되어 내전근관으로 들어가기전 : <5%

***슬와정맥( 슬와함요부 직상부의 PV)에서 전경골정맥과 후경골정맥으로 나뉘고(슬와주름) 후경골정맥에서 비골정맥으로 나뉘는 분기부까지 : 20%

[근위부정맥 검사]

==대퇴정맥[*복재정맥-대퇴정맥 연결부(골반강 내부) *총대퇴정맥의 SFV-DFV분기부(서혜주름하방 2-4cm위치l)*표재대퇴정맥- 내전근관으로 들어가기전]에서의 시간을 절약하는 혈전확인법 ........Augumentation증강법::: 종아리를 스퀴즈 하는 동안 증대된 혈전부위혈류량으로 인해 칼라도플러상 혈전의 filling defect가 뚜렷이 관찰됨 

==슬와정맥(*슬와함요부 직상부의 PV *전경골정맥 *후경골정맥/비골정맥 분기부)의 혈전 진단은 슬와주름이 있는 곳에서 1-2cm 상부(=슬와정맥), 슬와주름 1-2cm하부(전경골정맥), 그 하방 1-2cm(후경골정맥/비골정맥분기부)를 검사

[분절 정맥 검사] ...가압검사시는 다른 손을 반드시 받쳐 준 상태로 검사하라!!...변법을 잘 이용하라 !!

==초음파로 동정이 잘 안되는, 내전근관내를 주행하는 표재대퇴정맥SFV분지-슬와정맥PV까지의 부위.....여기에 생긴 DVT의 1/5은 상방으로 전파되고, 그중에서 1/4은 혈전성 색전을 유발((3개월이내에 정맥내 혈전색전증 유발가능성은 1%이하임

***[빈번한 질문들]가압력은 인접동맥이 약간 눌리는 정도의 힘이면 충분, 장축상은 치료판정을 위해서 혈전의 길이를 측정하기 위한 것....반드시 항상 칼라도플러를 적용할 필요는 없고, 리스크인자를 다 가지고 있더라도 건강해 보이는 무증상인 반대측 정맥이 동시에 이환될 가능성은 고작10-15%이므로 반드시 대측 정맥까지 검사할 필요는 없음

((감별진단))

==대퇴정맥 근처 : 정상임파절 (보통 단독으로 존재, 저에코의 커피빈 모양인데 중심부 고에코 및 혈관이 드나드는 hilum이 있는 것으로 감별!!)...반드시 주변부에 정상적인 대퇴 동정맥을 찾아냄으로써 감별 가능

==슬와부 : 슬와에 잘 생기는 Baker's Cyst가 단독으로 존재하는 경우(매우 비슷)와 감별 필요...이는 그 근처에 나타나는 정상적인 슬와 동정맥을 찾아냄으로써 감별 가능

==intermediate~high risk, 내전근관 부위가 의심되는 경우에는 응급검사 하고서 7일정도 지난 시점에 재검사 시행시 추가하라(또한 D-dimer검사를 확인하라!!)

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[segmental vein test 설명]...A, B, C

@도플러 유발검사 : 유발 정상반응 소실 == 도플러(칼라도플러, 펄스도플러와 함께 사운드를 켜두면 더  인상적임)를 적용시 보는 정상적인 정맥의 반응들 : 

1>Augumentation --근위부 정맥이 정상이라면 발목근처의 종아리 하부를 스퀴즈(이 때 혈류가 차단돰)했다가 풀어주면 바로 그시점에 프로브를 댄 근위정맥부위에서는 정맥혈류량 급증으로 인한 도플러피크가 쉭하는 큰 소리와 동반되어 나타남 

2>Breathing tes

---*1)Usual : biphasic Breathing Variability(평상 호흡 변이) --- 흡기시는 흉강내압 감소로 인해 정맥혈류 리턴이 증가가 나타나고 호기시는 흉강내압이 증가하여 리턴이 감소하게 되므로 흡기때 기준선 밑에 나타나는 펄스도플러레벨은 상승...숨을 멈추었다가 내쉬는 호기때 레벨은 하강의 biphasic pattern으로 높낮이 변화가 나타남 ...이것은 정맥의 유량변화로 나타나서 흡기시는 정맥내의 유량도 줄고 하방진폭도 줄어들게 되며(흡기후 잠깐 멈추면 진폭은 더 감소) 반면 호기시에는 정맥내 유량도 커지고 진폭도 늘어남.((발살바를 시도하는 경우는 역류가 일어나게 되므로 하방진폭이 극대화 됨))..병변발생의심위치의 하부에 프로브를 대는 경우는 기준선하방에서, 병변의심위치의 상부에 프로브를 대는 경우는 기준선상방에서 변화를 보이게 될 것

---*2)발살바(Valsalva) 유발반응 : 발살바는 숨을 한껏 들이마신 상태에서 숨참고 아랫배에 힘을 주는 동작, 배변 동작과 비슷 , 이것은 정맥혈류 리턴을 막는 효과를 가져옴 ......결국 Augumentation 때 처럼 도플러상 피크와 함께 사운드 증강이 뚜렷해 짐

**정상인에서 흡기시는 확장되는 IVC직경이 2.5cm이하가 정상(횡격막하강/흉강확장으로 인해 흉강내압 감소--->RA의 리턴혈류량이 증대되므로.....결국 IVC는 확대됨) , 호기시 IVC는 닫힘(전후벽 밀착)

@칼라충만결손Color filling defect : Augumentation 직후, 또는 발살바 유발 직후 이완시점 때 급증하는 심장방향으로의 리턴혈류로 인해 병변부위에서의 정맥 내강은 확장되고 혈류색과 양이 증대되기때문에 혈전존재시 filling defect가 뚜렷이 드러나게 됨

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*** 주로 가압법으로 하지의 심부정맥혈전(LEDVT)을 탐색하는 FOCUSED LIMITED DVT 검사법은 서혜부주름상하4cm인근부위와 슬와주름상하4cm인근부위의 정맥을 집중검사하는 방법임((항상 정맥을 완전히 터치해야한다..그래야 정맥의 전후벽이 맞닿도록 눌러주는 가압검사가 가능하다)...이로 인해 검사시간을 획기적으로 줄여줄 수 있음에도 불구하고 근위부DVT를 동정하는 민감도는 95%애 가까우며, 이 때 calf vein은 Routine에서 제외하게 됨

==서혜부주름상하4cm인근부위는....(총대퇴정맥이 골반강내에서 외장골정맥이 되고, 외장골정맥은 내장골정맥과 유합하여 총장골정맥이 되며 양쪽의 총장골정맥은 유합하여 IVC가 되는데, 골반강내로 바로 들어가는 총대퇴정맥지점 하방에서부터 시작하여 표재대퇴정맥과 심부대퇴정맥, 장복재정맥이 합류하여 총대퇴정맥으로 유합되기 직전인 3정맥영상 나타나는 지점까지), ---환부의 다리를 약 20도 정도 벌려 무릎은 30도 정도 구부리고 외전하도록 한 상태에서 검사......여기에서는 동맥은 (때로 2개, 즉 SFA, DFA로 분지되어) 외측에, 대퇴정맥은 내측(장복재정맥은 대퇴정맥의 상내측)에 나타나게 된다

==슬와부주름 상하 4cm 인근부위는...(비골정맥이 후경골정맥과 유합되고 그 바로 상부에서 전경골정맥과 유합되어 슬와정맥을 이루고<3정맥의 유합부 바로 직전부위가 슬와주름 하방4cm지점임>, 슬와주름을 가로질러서 상행하여 내전근관으로 들어가는 곳까지<슬와주름 상 4cm자점임>) ----환자를 약간 앞으로 침대에 걸터 앉게 해서 검사 수행가능한 공간을 확보하고서 환자의 발 밑에는 의자를 두어서 의자위에 발을 걸쳐  약45도 정도 다리를 구부린 상태에서 검사..주의점은 여기에서도 마커는 항상 외측을 향하도록 하는 것임((때때로 마커 방향을 바꿔야 하게 됨)) ....: 여기에서는 동맥이 심부에 있기 때문에 화면상에는 상부에 슬와정맥(슬와주름 상방 2-3cm지점에서는 슬와정맥으로 유합되는 소복재정맥이 슬와정맥내상방에 묘출되기도 함),  하부에 슬와동맥이 나오게 됨

@심부대퇴정맥은  내전근관 출구 근처영역에서 나타나기 시작하여 서혜주름 하방4cm부근에서 표재대퇴정맥, 장복재정맥과 유합하여 총대퇴정맥을 이루게 됨 

===좌측 장골정맥 혈전증(=May-Thurner syndrome) : 임신때 더 많다(1~12%까지 보고됨)...대동맥은 IVC이 좌측에 있고 대동맥에서 양측 총장골동맥이 나오게 되며, 한 편 양측 총장골정맥이  유합되어서 IVC를 형성하게 됨.....따라서 장골동정맥이 분포될 때 해부학적 위치로 볼 때 IVC로 유합되는 좌측장골정맥은  밑에서, 우측으로 나가는 우측장골동맥은 위에서 좌측장골정맥을 위로 가로질러 지나게 되는데 임신시는 바로 자궁에 의해 눌린 우측장골동맥에 의해 좌측 장골정맥이 압박되어 혈전이 발생하게 됨......이 때는 좌측으로 돌려눕게 한 상태에서(Lt.Lat. decubitus) 호흡변이검사로 그 변화가 정상인지를 본 후 골반내 DVT가 의심되면 MRI를 시행하도록 하라..

 

@@@호흡변이/발살바유발/종아리 원위부스퀴즈유발로 보는 정맥펄스도플러 반응검사 해석...프로브를 슬와부에서 내전근관을 통과하여 SFV과 합류하기전, 즉 내전근관 통과중인 슬와정맥위에, 또는 골반강내 장골정맥에 두고서 검사하는 경우 정상반응은 : 도플러상 혈류 방향은 기준선 밑에서 나타나게 되며 흡기시에는 흉강내압이 감소하므로 혈류량 리턴이 많아지기에 정맥압은 감소하여 기준선에 가까워지고, 호기시에는 흉강내압이 증가로 인해 정맥내 혈류정체 및 정맥내압은 증가하므로 기준선에서 멀어지게 됨....이것이 소실되면 근위부(내전근관내, 또는 골반강내) DVT를 의심하게 됨

##***정맥혈전 의심시는 그 어느때라도 항상 종스캔상으로도 재확인하는 것이 필요하다!!...***총대퇴정맥CFV으로 연결되는 대복재정맥GSV이나 pop.vein으로 연결되는 소복재정맥LSV은 비록 표재정맥이긴하지만 DVT로 보고서 치료를 하는 것이 원칙임

##**어느쪽다리를 검사하든지간에 마커는 항상 하지의 외측에 두라 --하지에서도 상부쪽에서는 동맥이 외측에 나올 것....칼라를 항상 적용하고 사운드도 켜 두라(동맥은 박동하므로 적색과 청색이교호되고, 정맥은 청색을 띠게 된다) ....감별하려면 칼라종단상으로 전환해 보면 잘 알 수 있다

.....기억해 두어야 할 것은 동맥, 정맥 모두 일단 혈관내부는 무에코로 나오는 것이 정상소견이며....동맥은 박동성이며, 정맥은 프로브로 가압시 전후벽이 맞닫아 공간이 사라지는데, 동맥은 그대로 원형이 보존되는 특징을 보이는 바, 심부정맥초음파검사는 압박검사라는 것을 기억해야 한다...

.....한편, 혈전생긴 정맥과 감별이 필요한 것은 사이즈가 작은 단독 베이커낭종 및 임파절이 커져있는 경우인데, 임파절은 정맥보다 얕은 부위, 즉 화면상 상방에 거의 대부분 단독으로 떨어져서 존재하고, 대개는 납작한 타원형의 저에코형상인데, 그 중심부에 고에코 hilum가 관찰되며, 칼라 적용시 hilum에만 혈류가 나온다, 그러나 혈전이 발생한 정맥은 주변부의 저에코띠는 얇고 흐릿하며, 내부는 대부분 저에코/등에코의 혼합에코물질함유상을 보이기도 하고, 때로는 단일한 저에코로 채워진 일그러진  타원형상이며((물론, 때때로 타원형주변부의 저에코띠는 얇고, 내부는 대부분 고에코로 이루어진  타원형상을 임파절이 나타낼 수도 있기 때문에 언뜻 보면 감별이 힘들 수가 있는데...)) 정맥옆에 바로 인접한 동맥은 박동성혈류를 보이지만, 혈전이 생긴 정맥에서는 혈류는 소실되며, 압박검사에 압박되지 않는다는 특징으로 거의 항상 감별이 가능하다.

---1>하지의 상부에서는 서혜인대 직하방부터 4cm까지면 대개 충분하다...서혜인대직하방에서는 총대퇴동맥과 정맥(CFA, CFV)이 나오고 

---2>프로브1폭 하방, 동맥분기부에서는 총대퇴동맥이 SFA, DFA로 분기되는 것이 보이며 바로 여기서 살짝 프로브를 15도 정도 외회전해주면 대복재정맥이 CFV에 내상방향에서 합류하므로 전형적인 미키마우스형상이 나타난다

---3>이제, 검사부위를 슬와부로 이동하라..환자를 걸터 앉게 하되 검사할 쪽 다리를 의자위에 얹고 무릎은 굴곡시키되 프로브가 충분히 움직일 수 있도록 공간을 확보하라.....슬와부에서는 정맥이 얕은 곳에 위치하므로 프로브가까이, 즉 화면의 상방에. 동맥은 하방에 나오게 된다.

---How to Look for Lower Limb DVT.....simplified approach for residents

---How to: Case Study Deep Vein Thrombosis Detection with Ultrasound Part 1 

---How to: Case Study Deep Vein Thrombosis Detection with Ultrasound Part 2

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[[혈압 측정 _ 상완, 종아리, 허벅지]]...사실상 발목-상완지수ABI는 수축기혈압만 가지고 판단하므로 환자를 누인 상태에서 상완과 발목에 커프를 감고 동맥박동이 사라지는 시점에서 약 30mmHg이상 더 올렸다가  조금씩 풀어줄 때 맥동이 되살아나는 시점을 청진기/촉진으로 확인하면서 계측기에 나타난 혈압을 수축기혈압으로 기록하고 그 비율을 가지고 보는 것이 제일 정확하다!!

....ABI는 천정보고 드러누운 상태에서 잰 발목과 상완의 수축기혈압비율이다....즉, 발목-상완혈압지수(ABI) = 발목수축기혈압/상완수축기혈압

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III. 말초혈관질환(특히 동맥) 선별을 위한 검사((당뇨병학회의 당뇨병환자 치료 가이드라인에서 기준))

비외상성 하지절단의 가장 흔한 원인은 당뇨병이며, 이는 당뇨병의 대표적 합병증인 하지 대혈관 또는 소혈관질환에서 기인된다. 

말초혈관질환의 빈도는 연령증가, 당뇨병의 이환기간 증가, 신경병증의 동반 등에 따라 증가된다.20) 

히 당뇨병환자에서는 무증상의 말초혈관질환의 비율이 정상에 비하여 3-4배 이상 매우 높으므로 당뇨병환자에서 말초혈관질환의 조기 진단을 위해 무증상 환자에서도 하지 진찰 및 필요에 따라 검사를 시행해야 한다.

당뇨병환자는 비당뇨병 인구에 비해 말초혈관질환 빈도가 3-4배 높으며, ABI의 이상이 15% 이상에서 발견된다. 

말초혈관질환의 주요 증상과 징후는 간헐적 파행과 사지허혈이다. 

이 질환의 객관적인 측정 방법은 ABI이며 정상적으로 0.9 이상을 유지해야 한다.  

ABI가 0.7 이하이면 폐색을 강력히 의심할 수 있으며, 0.4 이하이면 심한 폐색이 예상된다.21) 

그러나 당뇨병환자의 경우 고령, 또는 병의 진행 상황에 따라 medial sclerosis, 혈관의 석회화가 진행될 수 있는데, 이러한 환자의 경우 ABI는 측정이 잘 되지 않으며 위음성을 나타내는 경우가 많아 검사의 효용성이 떨어진다. 따라서 필요에 따라 영상진단 (color doppler ultrasound, CTA, MRA 등)을 시도할 수 있겠다.22,

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​• 심장과 같은 높이 일때(supine자세일때 등) 다리에서 측정된 혈압은 상완동맥의 혈압보다 약 10~20% 높은편이지만, 이를 예측할수 있는 공식은 없다. 

• (입증된 연구 자료는 없지만) 정상적으로 허벅지/종아리 혈압은 상완 혈압보다는 높다. 연구 결과, 종아리 혈압은 upper arm혈압과 호환(대체)될수 없다.  

• 성인의 상완과 종아리 혈압의 자동적으로 측정된 NIBP을 비교한 결과는 다양하다. 결국 systolic BP측정은 수술중이든, Spinal block하에 c-sec을 하든 간에 팔보다는 종아리에서 더 높았지만, MBP와 Diastolic BP의 차이는 일관되지 않았다. 일부 환자에서 큰 차이가 나기때문에 모든 상황에서 적용할수 있는 예측된 공식을 정하기가 어렵다. 

• 그러므로 상완 혈압을 잴수 없는 경우에만 성인에서 종아리 혈압을 사용하도록 해야한다. ​

​• 종아리(발목)에서 혈압 측정시, Cuff의 하단위치는 lat.malleoli의 2.5cm(2-3cm)상방에 위치하도록 하며 청진기의 위치는 외과 후상부에 있는 후경골동맥위이다,  종아리 혈압은 supine 자세에서 측정한다.  (종아리 혈압 측정은 ankle 혈압이라고 말할수 있다)

• 상완에서 혈압 측정시, antecubital fossa의 2~3cm상방에 cuff 끝이 오도록 위치시키고 청진기는 그 아래부분의 전박주름이 있는 전박와로서 이지점에서 상완동맥은 요척골동맥으로 분지된다

​• 허벅지에서 혈압 측정시, 허벅지의 하부 1/3에 cuff가 위치하도록 하여 cuff lower edge가 popliteal fossa의 2~3cm상방에 위치시키며, 자세는 prone자세를 한다. 만일 prone자세를 취할수 없다면, supine자세에서 무릎을 약간 구부린다. 

​• 허벅지, 상완, 종아리 등 어디든 혈압 측정시 적절한 cuff크기 선택하며, cuff에 표시된 artery표시가 실제 artery위에 오도록 cuff을 배열한다. Korotkoff음은 상완에서는 전박주름위의 상완동맥이 요골/척골동맥으로 분기되는 지점에서, 발목에서는 dorsalis pedis, 종아리 혈압은 외과 후상부의  Posterior tibial artery, 허벅지 혈압은 popliteal artery에서 청진한다. 

• Mean arterial BP (MAP)란, 한번의 Cycle동안 BP평균치로서,  MAP은 이완기압이 수축기압보다 2 배 길게 지속되기 때문에 이들 합의 평균이 아니다.

= 이완기압+1/3(수축기압-이완기압) = (SBP+2DBP)/3 

: 이완기 혈압는 수축기 혈압과  MAP를 측정후, 위 식에 의해 계산하여 나온 것

• 어떤 상황에서는 사지 혈압을 측정할 수 없는 여러 이유가 있다. 

:deep vein thrombosis, grafts, ischemic 병변, AV fistula, AV graft 등이 있는 사지에서는 CUFF를 적용할수 없다. 

:​IV line을 잡은 사지위에는 직접 cuff를 감을수 없지만, IV line insertion site에서 distal부위에는 cuff를 감을수 있다. 

:하지만, 약물의 infusion이 지속되고 있는 IV line이나 trauma/incision이 있는 사지에도 cuff측정은 하지 않도록 해야 한다. 

:또한 Mastectomy나 lumpectomy를 한 방향의 팔에는 lymphedema가 있다면 그 쪽 팔에서 혈압을 측정하지 않는다. 

• 적절한 크기의 cuff선택이 정확한 혈압측정에 필수적이다. 

cuff가 너무 좁으면 혈압이 높게 측정(과평가)되며, 너무 넓으면 혈압이 낮게 측정(저평가)된다. 

팔둘레에 비해 cuff가 너무 작으면 false high pressure가 측정되고, cuff가 너무 크면 false low pressure로 읽혀진다.

cuff bladder크기는 팔의 80%를 감쌀수 있는 크기여야 하며, 허벅지나 종아리 혈압 측정시에도 cuff선택에 있어서 이와 같은 방식이 적용된다.  

• 동맥의 Stiffness, 심한 동맥경화증, 특히 고령에서는 MAP가 낮게 측정될수 있으며, 부정맥, 고혈압, 저혈압시 혈압 자동측정기의 정확도가 제한적일수 있다. 

• Aortic dissection, congenital heart disease, coarctation of the aorta, peripheral vascular disease, unilateral neurological and musculoskeletal abnormality에서는 양쪽 팔의 혈압 측정이 동일하지 않게(차이가 나게) 측정될수 있다.

 또한, 연구 결과 위와 같은 병변이 없는 사람의 20~40%에서 systolic & diastolic BP의 좌우 팔사이 차이가 10~20mmHg로 측정되기도 하였다. 지속적으로 양팔 혈압 측정 차이가 있는 경우 더 높은 쪽 혈압을 선택/사용한다. 

• body position과 arm position도 혈압 측정에 영향을 준다. 

 supine자세에서 심장 높이에 팔을 위치 시키면,  sitting자세에서보다 systolic BP가 약 8mmHg높게 나온다. 

혈압 측정 팔이 우심방이나 심장 위치보다 낮게 위치한다면 혈압은 더 높게 측정된다. 

반대로 심장높이보다 혈압 측정 팔이 더 높이 위치한다면 혈압은 낮게 측정될 것이다. 이런 평균적인 혈압 차이는 10mmHg까지도 차이 날수 있다. 

• 정상 혈압 환자 거나 고혈압 환자이거나, 대화중 측정한 systolic/diastolic BP는 더 높아진다. 

• 자동혈압 측정기를 오랫동안 사용하거나, 자주 측정하면, 과도한 Venous pressure과 조직 허혈을 유발할수 있다. venous congestion을 피하기 위해 반복적 cuff inflation은 1분정도 간격을 두어야 한다. 

• 환자가 shivering하거나 안절부절한경우 (과도한 움직임), 혈압 측정이 정확치 않게 된다(oscillation detection이 방해됨)

***ABI는 발목(후경골동맥)수축기혈압을 상완(상완동맥)수축기혈압으로 나눈 지표이다

참고

Elliot WJ et al.  A comparison of two sphygmomanometers that may replace the traditional mercury column in the healthcare workplace. Blood Pressure Monitoring. 2007;12:23-28. 20. 

Jarvis C. Physical Examination and Health Assessment, 4thed. Elsevier; 2004:189

Wilkes JM et al. Brachial blood pressure monitoring versus ankle monitoring during colonoscopy. South Med J. 2004; 97:939-41.

Zahn J  et al. Comparison of noninvasive blood pressure measurements on the arm and calf during Cesarean delivery. J Clin Monit Comput. 2000;16:557-62.

Block FE, et al. Ankle blood pressure measurement, an acceptable alternative to arm measurements. Int J Clin Monit Comput. 1996;13:167-171. 

Guiliano K. Noninvasive blood pressure monitoring. In: Burns SM, ed. AACN Protocols for Practice: Noninvasive Monitoring, 2nded. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. 2005:83-97.

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[[발목-팔-지수 (ABI)]].....

==ABI는 가장 심한 동맥 폐색과 모든 사지에서의 개방 압력을 밝혀내는 데 가장 새롭고 신뢰가 있는 방법이다. 이 특허된 시스템은 압력 측정과 혈류 측정법을 조합한 방법을 사용한다. 이 방법은 발목-팔-지수(ABI)에 대한 가장 정확하고 전문적인 설명을 제공한다.

==ABI는 PAOD를 검출하고 진단하는 최적의 표준이다. 아래 판독 결과 범위와 해석: <0.4-0.7-0.9-1.3>

•정상: 1~1.29 •경계치 0.91~0.99//<0.9까지는 정상으로 보자!...0.9이하는 문제가 있다고 인식하라!!...1.3이상은 동맥의 중막층의 경화로 인해 나타나는 당뇨병 또는 만성신부전증으로 인한 중막성 동맥경화질환을 의심하라!!>

•경증 PAOD: 0.71~0.90.........•중등증 PAOD: 0.41~0.7......•중증 PAOD: <0.4

당뇨병은 이런 특정 판독결과와는 예외의 결과를 보여준다. 동맥 수축압의 증가가 중막층의 경화로 인한 것이기 때문에 당뇨병의 동맥 혈압은 상당히 높다. 그러므로 ABI 판독에는 1,3 혹은 더 높게 나와서 중막 경화증 진단을 내리게 한다. 똑같이 중막 경화증을 앓고 있는 만성 신부전 환자에 대해서도 같은 상황일 수 있다.

==개요

발목-팔 지수(ABI)는 발목과 팔에서 혈압을 측정하고 두 측정치를 비교하여 혈액이 신체에서 잘 흐르는지를 결정한다. 이 값은 말초 동맥 폐쇄증(P.A.O.D). 진단에 사용될 수 있다. ABI 값은 사지동맥에 문제를 유발할 수 있는 P.A.O.D. 가 존재한다는 단서를 제공하지만 그 위치나 병변의 길이 등에 대한 것을 알려주지는 못한다.

동맥혈관내의 혈관내벽에 찌꺼기가 쌓이면서 동맥이 좁아지고 딱딱해지게 되는데, 이런 상태를 죽상동맥경화라고 부르며, 동맥혈관에 발생되는 죽상경화는 다리뿐만 아니라 상지, 위장관, 뇌, 신장, 심장, 심지어 대동맥자체에 혈액을 공급하는 동맥들에까지도 발생할 수 있고, 특히 환자의 팔다리에서(주로 하지) 동맥이 막히는 상태를 말초 동맥 폐쇄증(P.A.O.D)라고 한다. 

==안정시/운동후 ABI 검사

보통 충분한 휴식안정상태에서 먼저 피검자의 발목과 상완의 수축기혈압을 측정, 비교하여 안정시 ABI를 얻게 되고((ABI  = 발목SYSTOLIC BP/상완SYSTOLIC BP))  이어서 피검자를 런닝머신에서 5분간 걷게 한 후 다시 운동후 ABI를 측정한다......운동 후 ABI가 더 감소하게 되면 PAOD를 강력히 시사하는 소견이 된다..

==결과:

ABI 판독결과는 말초 동맥 폐쇄증(PAOD)의 진단에 매우 도움을 준다. 특히 운동후 ABI의 뚜렷한 감소는 PAOD가 분명히 존재한다는 것을 입증한다.

>정상 ABI : 1 ~ 1.1 ........휴식 상태의 정상 발목-팔 지수이다. 이 값은 명확한 폐색이나 낮아진 혈류가 없음을 말한다.

>비정상 ABI

1 이하인 경우 : 휴식 상태의 발목-팔 지수의 비정상을 가리킨다. 

0.95이하: 다리의 하나 혹은 여러개의 혈관이 크게 좁아졌음을 시사..

0.8이하: 발, 다리 혹은 엉덩이에 운동시 통증이 발생(즉, 간헐적 파행).

0.4이하: 휴식 상태에서 통증이 발생 할 수 있다.

0.25이하: 사지를 잃을 가능성이 높은, 심각한 PAOD가 존재함을 의미.

==중요한 고려사항

만약 말초 동맥 폐쇄증(PAOD)이 있다는 것이 검사로 최종확인되면 런닝머신에서 운동중 발생한 다리 통증은 의미 있는 소견으로 볼 수 있다. 하지만 검사 결과가 의미 없는 것으로 나올 때는 역시 큰 의미를 부여하지 않는다.

검사결과 위음성은 혈관이 심한 석회화가 된 상태에서 ABI를 측정할 때에도 나타날 수 있다. 이런 경우는 당뇨병이나 신장 문제(즉 신부전)환자인 경우에그러하다. 매우 낮은 비정상적인 ABI 결과는 차후에 검사를 다시 실시하여 PAD의 병변 부위와 심각성을 규명할 필요가 있다.

[[참고 : 발가락 팔 지수(TBI)]]

==목적

판독은 하지쪽에 있는 말초 동맥 폐쇄증의 심각성을 규명하기 위하여 이루어 진다.

검사는 발가락 둘레에 맞는 작은 혈압 밴드와 광전용적맥(PPG) 적외선 센서를 사용하여 실행된다. 이렇게 얻은 발가락 팔 지수(TBI) 결과는 팔과 발가락에 측정한 수축기 혈압에서 생성한다.

==검사진행

혈압 밴드를 환자의 팔과 엄지 발가락에 맞게 설치한 후 환자를 앙와위로 눕게한 후 측정한다. 밴드를 부풀려서 정상 수축기 혈압을 측정하고 다시 공기를 빼서 찌브러뜨린다. 측정은 도플러 기기(PPG)를 사용하여 팔과 발가락 모두에서 진행된다. 발가락 수축기혈압을 상완 수축기혈압으로 나뉘어서 TBI를 생성하여 각 하지에 대한 판독을 한다. == 0.75이하의 TBI를 정상으로 판단한다.

[[말초 동맥 폐쇄증(PAOD)]]

노화, 거의  신체적 움직임이 없는 생활습관, 흡연, 유전적인 소인 등 여러요인으로 인해 동맥경화증이 유발되면 결국 동맥혈액 순환 이상을 조성되며 시간이 갈수록 더 악화된다. 하지만 측부순환이 잘 만들어지면 환자가 심각한 상태에  이르기까지 별다른 증상이 나타나지 않을 수 있다. 심지어 동맥이 60% 이상 좁아지기 전까지 별다른 이상을 느끼지 못할 수 있다. 반면에 일찍 증상이 나타나기도 하는데 이는 동맥 협착부위에서 이를 우회하는 측부순환이 막히는 경우, 즉 혈전 또는 콜레스테롤 덩어리 또는 칼슘이 부서져 떨어져 나가 측부순환하는 동맥을 막아버리게 되면 혈류는 완전히 끊길 수 있기 때문이다. PAOD로부터 가장 보편적으로 손상을 받는 구역이 바로 하지다.

==PAOD의 증상 악화...

PAOD의 정도는 진단이 되고 흡연, 고지혈증, 심장 질병 및 당뇨병과 같은 기타 생활 습관 위험요소가 있을 때 이런 요소들에 따라 달라진다. 악화되도록 내버려두면 PAOD는 순환 장애를 일으켜 (대개 처음엔 운동중)다리와 발에 통증을 유발하고 심지어는 휴식 상태에서도 통증이 있다. 이런 상태를 안정시 통증이라 알려져 있으며 일반적으로 밤에는 더 심해진다. 이 때는 다리를 낮게 위치하여 중력의 작용으로 혈액을 아래로 보내면 통증을 완화하는 데 도움이 된다.

==임계 하지 허혈

PAOD가 악화되면서 혈액 순환이 급감하면서 PAD는 임계 하지 허혈(CLI)을 일으킨다. 이 단계에 이르면 혈관폐색현상은 더 심각해져서 다리와 발은 증식과 재생을 위한 혈류 공급을 받지 못한다. 이렇게 심한 상태에 이르면 지속적인  따끈거림이 나타나고 더불어 말초부위의 괴저가 발생하게 되고 심지어는 절단해야만 할 수도 있게 된다.

==말초 동맥 폐쇄증의 첫 번째 징후는 어떤것인가?

PAD의 초기 증상에는 간헐적 파행 혹은 보행시 하지의 통증성 경련등이 유발된다. 이 때에는 휴식하면 통증이 사라진다. 물론 점점 심해지면 통증때문에 정상적으로 걷는데 지장을 초래하게 되며, . 일부 환자의 경우에서는 저림증과 함께 무기력하거나 근육이 무거운 느낌 등 통증과 반대되는 증상들도 있을 수 있다.

==다른 증상은 무엇인가?

PAOD의 증상이 더 발전하면 환자는 휴식 상태 특히는 밤에 침대에 누웠을 때 발 혹은 발가락이 화끈거리고 쑤시는듯한 통증을 경험하게 된다. 다른 추가적인 증상은 아래와 같다:

•발 혹은 다리의 차가운 감각

•피부색이 변하고 체모가 빠진다.

•발과 발가락의 집요한 따끈거림이 낫지 않는다.

==증상없는 PAOD

PAOD가 악화되어 가는데도불구하고 그에 상응한 징후가 없는 경우가 많기 때문에 많은 사람이 병이 진행 상태에 있지만 거의 인지하지 못하기 때문에 치료시기를 놓치게 된다. 즉, 적절한 시기에 PAOD 진단을 제대로 받지 못하게 되면 결국 조기 심장마비 혹은 뇌졸중 발생 가능성이 매우 놓아진다. 실제로 PAOD 환자들은 이런 상태에 있지 않는 사람에 비하여 6배나 더 심장 질환으로 사망할 확률이 높다. 이는 PAOD 검진은 심뇌혈관 건강에 매우 중요하다는 결론을 얻게 한다.

==위험 요소

PAOD로 발전할 수 있는 개인은 다음의 위험요소가 하나 혹은 그 이상 존재한다.

>흡연

흡연은 PAOD의 주요 위험요소이다. 흡연 행위는 동맥 질병의 발전을 촉진하는 것 뿐만 아니라 흡연 후의 치료에까지 영향을 끼친다.

>당뇨병

당뇨병은 석회화에 의한 동맥 협착을 일으키기 때문에 PAOD발전의 위험요소가 된다.

>나이

50세 이상 남녀 모두에게서 PAOD가 발생할 수 있는데 물론 남성에게서 더 잘 발생한다.

>심장 질병의 가족력

심혈관 질병의 가족력이 있는 환자는 더 쉽게 PAOD가 발생한다.

>고혈압

지속적인 고혈압은 동맥 벽에 쉽게 손상을 일으킨다. 

>고 호모시스테인 혈증

How To Lower Extremity Arterial Duplex Exam

---도플러와 칼라를 동시에 적용하면서 서혜부에서부터 하행  : 도플러상 수축기피크-->확장기 (DIP-->PLATAU), 칼라상으로 볼 때 박동성 레드칼라 혈류의 내강 통과가 온전한지를 파악 

==서혜부(CFA)에서 내전근관출구(SFA)까지....이어서 슬와부를 확인.....종아리에서는 종아리 근육덩어리 내측을 따라 탐색(먼저 후경골동맥에서 전경골동맥이 분기 된 후 하행하는 것을 종아리1/2지점까지만 확인...다시 후경골동맥에서 비골동맥이 분기되는 것을 끝까지 따라가면서 확인....후경골동맥이 내과 뒤로 들어가는 것을 확인한 후 .....이제, 족배동맥을 따라 올라가서 전경골동맥이 되고 (종아리1/2까지 확인)...이제, 횡스캔으로 비골근처에서 비골동맥을 찾아 종스캔으로 전환한 후 따라가서 후경골동맥으로 합류되는 것을 확인...

-------전경골동맥이 슬와주름상부에서 분지되는 경우는 : 일단  분지되는 것을 확실히 확인해서 슬와주름까지만 따라간 후, 이제는 더 이상그것을 따라 가지 말고 슬와주름하단에서 종아리 내측1/2근육단의 횡단스캔으로 전환하여 후경골동맥을 따라가다가 슬와주름 하부에서 갑자기 한 화면에 휴경골동맥과 함께 출현하는 비골동맥을(더 깊은 곳에 있기때문에 후경골동맥 하부에 나오게 됨) 확인하고 두 동맥이 주행하는 것을 끝까지 따라가라..내과 상방 5CM근처에서 비골동맥은 더 이상 묘출되지않게 되며 따라서 후경골동맥만 내과뒤까지 따라가라 ((표층에서 뚜렷하게 확인된다.)....족배동맥을 확인해서 종단스캔으로 상행하며 따라가라(약 하1/3지점까지...경골내측에 바싹 붙어서 달린다)...그 지점에서 횡스캔으로 전환해서 비골근처에서 비골동맥을 찾는다....종단스캔으로 전환해 보면 비골에 바싹 붙어서 상행하는데 때로 근육층에 가려지기도 하지만( 잘 안보이는 경우는 외과 직상방에서 시작해 보라) 끝까지 따라가 보면 후경골동맥과 만나는 것을 볼 수 있다

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[[하지정맥혈전증 초음파 검사 보고서]]

1. 적응증

하지정맥 초음파검사의 적응증은 다음과 같은 임상증상이나 질환이 의심될 때 시행되어야 하며, 진료현장에서 검사가 필요하다고 판단된 경우 아래 적응에 국한되지 않고 시행할 수 있다.

1) 임상증상 - 하지 부종  - 하지 통증  - 발적 및 압통  - 하지 정맥성 피부궤양 및 괴사

2) 의심 질환 - 하지 심부정맥 혈전증  - 폐색전증의 원발 부위 검사  - 동정맥 기형  - 혈전 후 증후군 (Post Thrombotic Syndrome)

3) 기타 적응증 - 하지 정맥혈전증의 수술적, 중재시술적 치료 전 검사  - 하지 정맥혈전증의 수술적, 중재시술적 치료 후 평가  - 항응고요법 중 새롭게 발생한 통증 및 부종  - 항응고요법 중단 전 하지정맥 평가  - 하지 정맥혈전증의 선별검사

2. 장비

보통 5-7 MHz의 선형 트랜스듀서가 필요하고, 하지정맥이 피부에 근접한 경우에는 더 높은 주파수의 트랜스듀서를, 피부에서 깊은 부위에 위치한 경우에는 더 낮은 주파수의 트랜스듀서를 사용한다. 장비는 색도플러와 파형 도플러검사가 가능한 장비를 사용한다.

3. 검사방법

보통 바로 누운 자세에서 검사한다. 무릎을 가볍게 구부리고 다리를 외회전시킨 후 검사한다. 정맥허탈로 인해 검사가 불가능한 경우, 정맥 충혈을 위해 상체를 높이거나 일어선 자세에서도 검사할 수 있다. 회색조영상으로 총대퇴정맥부터 종아리정맥까지를 트랜스듀서를 이용하여 2 cm 간격으로 시행하며 압박정도는 인접한 동맥이 살며시 눌리는 정도로 압박과 이완을 반복하면서 연속 스캔한다. 대퇴정맥원위부와 슬와정맥근위부 같이 압박검사가 불가능한 경우에는 색도플러 혹은 파형도플러를 이용한다

4.표준영상 

-총대퇴정맥 -대복재/대퇴정맥문합부 -대복재정맥 -대퇴정맥 : 근위부, 중간부, 원위부 -심부대퇴정맥 -슬와정맥 : 슬관절상방, 슬관절 하방 -소복재정맥 -후경골정맥 -비골정맥

5. 표준검사양식    <하지정맥혈전증검사>

성명___________________ 검사일_________________ 등록번호.______________________

병 력 :________________________________________________

이전 검사일 및 소견 : _________________________________________


심부정맥                           우측                            좌측

급성심부정맥혈전증

만성심부정맥혈전증

표재정맥                           우측                            좌측

급성표재정맥혈전증

만성표재정맥혈전증

총대퇴정맥 파형 도플러 소견     우측                            좌측

자발성

위상성

압박에 의한 혈류증강

혈전증 (+/-)                       우측                           좌측

총대퇴정맥

대복재-대퇴정맥문합부

대퇴정맥

심부대퇴정맥

슬와정맥

후경골정맥

비골정맥

근육(장딴지/가자미)정맥

대복재정맥

소복재정맥


검사 소견:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________


 검사자 서명 __________________판독의 서명___________________


5. 표준영상

정맥                      회색조영상       색도플러영상         파형 도플러영상

총대퇴정맥

대복재-대퇴정맥 문합부

심부대퇴정맥

대퇴정맥 근위부

대퇴정맥 중간부

대퇴정맥 원위부 

슬와정맥 슬관절상방

슬와정맥 슬관절하방

후경골정맥

비골정맥

장딴지근정맥

가자미근정맥 

대복재정맥 

소복재정맥 


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[[하지동맥 혈관초음파 검사 보고서]]

1. 적응증

하지동맥 초음파검사의 적응증은 다음과 같은 임상증상이나 질환이 의심될 때 시행되어야 하며, 진료현장에서 검사가 필요하다고 판단된 경우 아래 적응에 국한되지 않고 시행할 수 있다.

1) 임상 증상 - 하지의 간헐적 파행증  - 하지의 휴식기 통증  - 동맥성 하지 궤양 및 괴사

2) 의심 질환 - 말초동맥질환 (협착 및 폐색, 동맥류)  - 하지동맥 색전증  - 하지 동정맥루  - 하지 가성동맥류  - 외상

3) 기타 적응증

 - 하지에 조성한 혈액투석 동정맥루의 수술 전 평가 및 수술 후 검사  - 우회수술이나 중재시술 전 동맥상태 평가  - 하지동맥 우회수술 후 추적검사  - 하지동맥 중재시술 후 추적검사  - 하지 동맥 질환의 선별검사

2. 장비

보통 5-7 MHz의 선형 트랜스듀서가 필요하고, 하지동맥이 피부에 근접한 경우에는 더 높은 주파수의 트랜스듀서를, 피부에서 깊은 부위에 위치한 경우에는 더 낮은 주파수의 트랜스듀서를 사용한다. 장비는 색도플러와 파형 도플러검사가 가능한 장비를 사용한다.

3. 검사방법

보통 바로 누운 자세에서 검사하고자 하는 다리를 외회전시킨 후 검사한다. 

총대퇴동맥부터 발동맥까지를 회색조영상 혹은 색도플러를 이용하여 검사한다. 죽상경화반이 있는 경우 죽상경화반의 형태 및 협착정도, 석회화 유무를 검사하고, 동맥류 유무 및 박리 등 동맥병변의 영상을 저장한다. 

우회수술 후 검사에서는 문합부 주변, 도관의 협착 혹은 폐색여부를 확인하고, 스텐트삽입이 된 경우에는 스텐트가 삽입된 부위 전체를 검사한다. 

색도플러검사에서는 협착부위의 앨리어싱유무, 협착 이후 부위의 와류여부를 검사한다. 

파형 도플러검사에서는 협착부위와 협착부위 근위부 1-4 cm 정상 부위에서 각각 수축기 최고속도(peak systolic velocity, PSV)를 측정하여 PSV 비를 계산한다. 도플러 각은 60도를 유지한다 (단 60도 입사가 불가능한 경우에는 30-60도 내로 검사하며, 검사한 각도를 기록해 두어야 한다).

4. 표준영상

- 총대퇴동맥 - 표재대퇴동맥 : 근위부, 중간부 원위부 - 심부대퇴동맥 - 슬와동맥 : 슬관절 상방, 슬관절 하방 - 전경골동맥 - 후경골동맥 - 비골동맥 - 우회수술 후 검사의 경우, 우회도관 전체

- 풍선확장술, 스텐트삽입술, 죽종절제술 등의 중재 중재시술 후 추적검사의 경우 중재시술한 동맥 전체 

5. 표준검사양식 .....<하지동맥검사>       

수축기최고속도 (cm/s)                   우측                   좌측

----------------------------------------------------------------

총대퇴동맥 

심부대퇴동맥 

표재대퇴동맥 근위부 

표재대퇴동맥 중간부 

표재대퇴동맥 원위부 

슬와동맥 슬관절상방 

슬와동맥 슬관절하방

전경골동맥 

후경골동맥 

비골동맥 

기타 


등록번호 : _____________  성 명 : __________________ 검사일 : ____________________

병 력 :

이전 검사일 및 소견 :

검사 소견:


                    검사자 서명 ______________________ 판독의 서명 _________________


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7. 표준영상 (양측 동일)

                             회색조영상     색도플러영상       파형 도플러영상

총대퇴동맥

심부대퇴동맥

표재대퇴동맥 근위부

표재대퇴동맥 중간부

표재대퇴동맥 원위부

슬와동맥 슬관절상방 .

슬와동맥 슬관절하방

전경골동맥

후경골동맥

비골동맥

 

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Duplex classification of peripheral artery occlusive disease (1)..1-4cm.prox.a.정상PSV<=100

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Stenosis category--PSV (cm/sec)-- Velocity ratio--Distal artery spectral waveform

<20%                  <150                <1.5           Triphasic, normal PSV

20% - 49%          150-200              1.5 – 2       Triphasic, normal PSV

50% - 75%          200-300              2 – 4          Monophasic, reduced PSV

>75%             >300,  EDV>40          >4            Damped, monophasic, reduced PSV

Occlusion  No flow, length of occlusion estimated    Damped, monophasic, reduced PSV

              based on distance from exit and reentry collaterals 

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Damped, monophasic, reduced PSV EDV, end diastolic velocity; NA, not applicable; PSV, peak systolic velocity.

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Diagnostic criteria for peripheral arterial diameter reduction (2)

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Stenosis---Diameter reduction---Waveform---Spectral broadening---Velocity ratio

Normal                 0              Triphasic       Absent                No change

Mild                1% - 19%         Triphasic      Present                      <2      

Moderate         20% - 49%        Biphasic       Present                      <2

Severe             50% - 99%        Multiphasic    Present                     ≥2

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Risk stratification for graft thrombosis based on vascular laboratory testing data,

including peak systolic velocity at stenosis, velocity ratio at stenosis, graft flow velocity

and change in ankle-brachial index (3)

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Category         PSV(cm/sec)  Velocity ratio     GFV(cm/sec)            ABI change

Highest risk (>70% stenosis with low graft flow) 

                     >300              >3.5    <45 or staccato graft flow>0.15

High risk (>70% stenosis without change or normal graft flow)

                     >300              >3.5            >45                         <0.15

Moderate risk (50% to 70% stenosis with normal graft flow)

                   180 – 300           >2.0           >45                          <0.15

Low risk (normal bypass or <50% stenosis with normal graft flow)

                      <80               <2.0           >45                           <0.15

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ABI, ankle-brachial index; GFV, graft flow velocity; PSV, peak systolic velocity.

*40% to 50% likelihood of stenosis progression or graft thrombosis within 3-6 months

 

*20% to 30% of early (< 3months) lesion regress, 10% to 20% of lesions remain stable, 40% to 50% progress to >70% stenosis.

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***BIA(4).........4

***PAS(4)--CAS(5)/TS(5)--CS(7)--LED(5).........26

***UAS(3) ***UBT(5)........8

***HMT(13) ----EDTA(240)........253///.....291 

***SMCA-m6(39) SMCA-f7(43)

***SHA(26)

***HOT(25)

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