양시영내과의원

**가장 시술하기 편한 자세/위치...예정혈관길이 확인...진입부15cm상방에 토니캣조임....펴고쥐며모은후 주먹약간느슨하게쥐기...탁탁두들기기...진입예정부 약5cm 하방에서 피부를 약간 당기면서 (니들사면이 상방)...10-15도로 진입...포를 뜨듯 진행

통곡물 섭취가 간암 위험을 40% 가까이 줄일 수 있다는 연구 결과가 나타났다.

통곡물이란 속겨를 벗기지 않은 곡물로, 오트밀, 퀴노아, 현미 등을 말한다. 여기에는 비타민, 무기질, 식이섬유가 풍부해, 체중감량, 혈당 및 혈압 조절에 효과적이라고 알려지면서 최근 건강한 식생활의 트렌드로 자리 잡고 있다.

미국 하버드대학교 브리검 여성 병원 Xuehong Zhang 교수와 연구팀은 평균 연령 63.4세의 남성과 여성 125,455명을 대상으로 코호트 연구를 시행했다. 연구는 총 24년 동안 진행되었으며, 대상자들에게 2년마다 식단을 자세히 기록할 수 있는 ‘식량 빈도 설문지’를 작성하게 했다. 참가자 중 총 141명이 간암으로 진단받았으며, 연구 결과 통곡물을 가장 많이 섭취한 사람이 통곡물을 가장 적게 섭취한 사람보다 간암 발병 위험이 37% 낮은 것으로 나타났다.

통곡물은 곡피(겨), 배유, 배아로 구성되어있다. 하지만 일반적인 곡물은 도정 과정을 거치면서 곡피와 배아가 제거되는데, 이번 연구에서 곡피가 30%, 배아가 11% 간암 발생위험을 낮추는 것으로 나타났다.

연구팀은 “통곡물 섭취는 간암의 주원인으로 알려진 비만, 당뇨병, 비알코올성 지방간의 질병 위험도를 낮춘다”며 “전반적인 이점을 고려할 때 식사 시 정제된 곡물보다 통곡물을 먹는 것이 좋다”고 말했다.

이번 연구 결과는 JAMA Oncology에 게재되었으며 Medscape에 실렸다.

미세먼지가 최악이라는 보도가 연일 이어지고 있다. 이를 예방하기 위한 뾰족한 대책이 없는 가운데 외부 활동을 하면서도 조금이라도 미세먼지의 영향을 덜 받기 위해서는 ‘보건용 마스크’가 최선인 상황이다. 식품의약품안전처는 “미세먼지나 황사로부터 호흡기를 보호하기 위해서는 미세입자를 걸러내는 기능으로 ‘KF’ 인증을 받은 ‘보건용 마스크’를 착용해야 한다”고 강조한다.

하지만 숨쉬기가 답답하다거나 안경에 김이 서리고, 화장이 묻어난다는 등의 이유로 마스크의 밀착력을 떨어뜨려 착용하는 경우가 종종 눈에 보인다. 외부의 오염물질이 최대한 마스크 안으로 들어가지 않도록 마스크의 모든 테두리가 피부와 밀착되어야 하는데, 접힌 마스크째로 사용한다거나 턱을 완전히 감싸지 않고 코나 입 주위를 덮는 정도로만 사용하는 식이다.

마스크 사용이 답답하다고 해서 마스크의 밀착력을 떨어뜨려 사용하면 호흡기를 보호하는 효과를 보기 어렵다. 이럴 때는 마스크의 KF 숫자를 조정하도록 한다.

보건용 마스크의 입자차단 성능은 KF80, KF94, KF99 등 3가지로 나뉜다. KF 뒤에 붙은 숫자는 평균 0.6㎛ 크기의 미세입자를 걸러내는 정도를 의미하는데 80은 80%를, 94는 94%를, 99는 99% 이상 미세입자를 걸러낼 수 있다. KF 숫자가 커질수록 미세입자를 많이 걸러낼 수 있지만 그만큼 숨쉬기가 어렵고 불편할 수도 있다. 따라서 KF 숫자가 높은 것을 잘못된 방법으로 사용하기보다는 KF 숫자를 낮춰 올바른 방법으로 마스크를 착용하는 것이 좋다.

보건용 마스크를 잘 착용해도 틈새로 공기가 들어온다고 걱정하는 경우가 있다. 식약처는 이에 대해 “보건용 마스크는 입자차단 성능과 함께 착용 시 틈새로 공기가 들어오는 정도에 대해서도 기준을 정하여 관리하고 있으므로, 얼굴에 잘 밀착시켜 착용하면 입자성 유해물질로부터 호흡기를 보호하는 효과가 있다”고 설명한다.

한편, 마스크의 밀착력을 높이기 위해서는 우선 접힌 마스크를 모두 펴고 코 부분의 철을 코 모양에 맞게 눌러주고, 마스크의 아랫부분은 턱선 아래까지 감싸도록 둘러야 한다. 또 이어밴드가 느슨하지 않도록 고정핀으로 머리 뒤에서 고정시켜 준다. 수건이나 휴지 등을 덧대면 마스크의 밀착력이 떨어지므로 주의한다. 또 사용한 마스크는 먼지나 세균에 오염되었을 수 있고, 세탁하면 오히려 기능이 떨어지므로 재사용을 금한다. 마스크의 겉면은 가능한 한 만지지 않아야 하므로, 이용할 때나 버릴 때도 주의한다.

식약처는 “미세먼지가 인체에 유입되면 면역세포가 작용하며, 이 부작용으로 염증반응이 생겨 호흡기 질환, 심혈관계 질환, 천식 등이 유발될 수 있다”고 설명하고 “임산부, 호흡기 및 심혈관 질환자, 어린이, 노약자 등 마스크 착용으로 호흡이 불편한 경우에는 마스크 사용을 중단하고 의사 등 전문가와 상의하도록 권고”했다

이완기장애과 이완기심부전...경동맥죽상경화발생과 깊은 관련성 증명됨

@@심기능장애(Dysfunction)가 곧 심기능부전(Heart failure)를 의미하는 것은 아님

---심부전환자중 약 반수(44%)에서 LVEF이 정상인 DHF환자(나머지56%는 수축기능부전인 SHF환자임)...이들 DHF는 넓은 범위에서는 이완기능장애에 속한다.

....치료를 제대로 한다면 EF이 저하된 심부전환자나 정상 EF심부전환자나 예후는 비슷.

....수축기능장애가 있는 경우 반드시 이완기장애를 이미 가지고 있다.

....심기능장애환자의 증상을 살펴 볼 때 가장 중요한 것은 우심실기능이상/폐동맥고혈압 관련 호흡곤란....장기생존율/예후는 먼저 폐동맥고혈압의 정도, 그 다음은 ((심기능의 급성 악화 유발...예>심방세동)) BBK등을 써서라도 치명적인 부정맥발생을 어떻게 막아주느냐에 달려 있음

---이완기심부전(=HFpEF)환자의 5년생존율은 약38%로서 수축기심부전환자와 거의 비슷.

---심근경색으로 발생한 LVDD를 예를 들자면 이완장애 정도에 따라 나눌 때 Grade0 정상>Grade1이완장애>Grade2위정상>Grade3충만제한(가역적)>Grade4 비가역적충만제한 순으로 예후가 달라진다

---일상생활중인 무증상환자에서도 LVDD이 심한 정도에 따른 예후 패턴은 위와 동일하다..Grade1에서 5년내사망율은 10%, Grade2, 3에서 5년내사망율은 23%까지 상승한다.

@@수축시 LV는 심실시 심근방향으로 뒤틀리게 되며, 동시에 이완기초기에서는 그것이 풀리면서 혈액을 빨아들이는 기전으로 작동하고 있기 때문에 에너지소모가 많아짐..((이로 인해 MV-TV판막륜근처의 중격의 상승<수축>후 하강운동(=bounce...suction)이 나타남... 이 움직임이 정상일 때 심장기능이 정상이라 할 수 있음....CP는 이 suction장애가 특징임.....심실충만기의 생리는 판막륜근처의 TDI로 e' a'형태로 잘 볼수 있으며 ... MV inflow에서도 이완기초기 E(총혈액량의 2/3), --diastasis--이완기후기 A/atrial kicking로 나타나게 됨......따라서, 승모판질환이 없을 때 좌심방확대와 이완기능장애는 서로 일치하는 소견임.....폐고혈압증의 가장흔한 원인은 좌심방압상승=좌심방유연성상실=좌심방확대로서 기저질환으로는 MVHD, Syst.Dysfunction. diast.dysfunction이 있음)) ...질병들(심근염, AMI...협심증발생을 의미하는 S4가 들림...이것이 peak A파와 일치)에서 회복시 Grdae1 impaired relax.(아직 PASP는 보통 정상, LA는 정상이거나 상승)에서 정상으로 회복되기도 하며, 이 때 빠른 속도로 적어도 2리터정도의 수액을 급격 정주시 Grade1에서 Grade2 pseudonormal(=PASP/LVEDP 보통 정상[예>HCMP)이거나 증가..LA크기는 정상이었다가 비로소확장되기 시작//바로 심에코도상 LA크기증가소견이면서 S3가 들릴 때는 New HF발생소견인 셈!!..이 때 S3가 들림....즉, 좌심방압 또는 LVEDP를 증가시키지 않고는 몸의 필요에 부합하는 혈류를 더 이상 내보내지 못할 때 심부전이 발생하는 것....때로 박출량이 정상이거나 증가(=highOutPut failure)하더라도 심부전은 있을 수 있다)로 악화될 수 있으나 라식스정주로 이뇨효과를 빠르게 증대시켜주면 다시 Grade1으로 회복가능하며 Grade1상태에서 10리터정도로 대량 수액 정주시는 Grade3 restrictive로 더 악화될 수 있으나(이 때 failing Heart/inc.LVEDP를 의미하는 S3 뚜렷...즉, restrictive pattern인 severe diastolic dysfunction은 이미 HF단계임) 라식스정주를 통해 역시 당분간 Grade2를 거쳐 Grade1으로 회복이 가능하다. ===Diastolic HF의 치료 : HBP치료(ARB-ACEI-BBK, CCB, SPR) +congestion치료(염분제한+이뇨제) +심방세동치료(리듬조절제) +CAD혈관재개통...비만체중 감량이 중요하고 식단 조절해야!!

***HIGH output failure [원인들]비만 간질환, 빈혈, 갑상선기능항진 임신 COPD 패혈증쇽 파젯병 베리베리//[임상증상들]숨참/기침-천명/심계항진/피곤-현훈-혼동/복부사지부종-빈뇨/식욕부진-오심

비만은 과역동순환(hyperdynamic circulation)은 물론 무증상 심장구조변화부터 현성심부전에 이르는 다양한 심혈관계변화를 초래하는 것으로 알려져 있다.

비만은 고혈압, 이상지혈증, 당뇨병 등의 동반질환뿐만 아니라 신경내분비 활성화, 콩팥나트륨 저류, 전신 산화스트레스 증강 그리고 지방조직에서 분비되는 전염증 사이토카인 등 다양한 기전을 통해서 심장 기능장애를 유발할 수 있다.

최근 여러 실험연구들을 통해서 비만에 의한 심근병증 유발기전이 밝혀지고 있다. 동물모델에서 심장지방증과 지방세포자멸사는 직접적인 지방독성을 시사하며 심장전사체(cardiac transcriptome) 분석에 따르면 과식에 대한 초기 반응으로 MMP-9 등의 특정 유전자가 심실 및 심방의 심근세포에서 활성화 된다고 한다. 그러나 이러한 기전이 인간에게도 적용될 지는 미지수다.

비만은 혈류역학과적(hemodynamic overload)을 동반한다. 지방조직 증가로 인한 대사요구량의 항진은 혈액용적 증가와 과역동순환을 초래한다. 전부하(preload) 증가는 물론 말초저항과 대혈관경직 증가로 인해 좌심실 후부하(afterload)도 증가된다. 우심실 후부하도 비만에서 동반될 수 있는 수면관련 호흡장애와 좌심실변화로 인해 증가될 수 있다. 비만에서 일회박출량(stroke volume)과 심박수의 증가로 심장박출량(cardiac output)이 증가되는 경우가 종종 있다.

그러나 박출률(ejection fraction)로 대변되는 심실 수축기능은 대개 정상이다. 이는 전부하 증가로 인해 좌심실의 이완기말 용적도 따라서 증가되기때문이다. 그러나 비만인에서 운동시 박출률증가는 나타나지 않을 수 있다.

한 대규모 지역조사에서 비만의 척도인 체질량지수는 이완기능이 상과 상관관계를 보이는 것으로 나타났다. 비만은 좌심실용적 증가와 심장부하 증가로 인해 좌심실 혈류유입장애를 초래한다. 이런 맥락에서 최근 Cho 등13이 대한비만학회지에 발표한 논문은 의미가 있다고 하겠다. 연구자들은 380명의 건강한 성인을 대상으로 심초음파를 시행하여 정상체중군에 비해 과체중군 및 비만군에서 좌심실 이완기능이 감소하며, 체질량지수와 허리둘레가 좌심실 이완장애를 대변하는 각종 지표들과 양의 상관관계를 보인다고 발표하였다.

한국인에서 비만 이전 단계인 과체중에서 이미 좌심실기능이 감소한다는 논문은 과거에 발표된 바 있으나, Cho 등의 논문은 당뇨병과 고혈압 등의 동반질환을 배제하여 교란변수의 역할을 최소화하였고 체질량지수 외에 허리둘레와의 관계도 분석하였다는 것이 강점이다. 그러나 연구대상수가 적고 일개 병원에 국한된 단면적 연구이며, 다변량분석에서 여성의 비만지표와 좌심실 이완기능의 관계가 유의하지 않은 것은 약점이다.

최근 연구결과들은 비만 심근병증에 대한 우리들의 인식을 변화시키고 있다. 과거 연구들은 고도비만(체질량지수 ≥40 kg/m2)이 심장기능장애를 유발한다고 보고하였으나 , 최근 연구들에서는 비만발생 초기부터 심장 이완기능장애가 발생하며, 비만의 정도와 심부전위험도는 넒은 범위에 걸쳐 선형적인 관계를 보인다고 나타났다. 심지어 소아에서도 과체중과 심실재형성의 관련성이 보고된 바 있다. 따라서 운동과 건강한 식이를 통한 적절한 체중의 유지는 비만에 의한 심장기능이상을 예방하는 가장 좋은 방법이다.

당뇨병은 고혈압, 심방세동, 기타 부정맥 및 심부전을 포함하는 다양한 심혈관 질환에 있어서 독립적인 위험요소이다. 그러한 심혈관 질환을 일으키는 기전이 매우 복잡하기는 하지만 동맥경화와 관동맥 협착이 당뇨 환자에 있어서 주된 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 그런데 임상적으로 동맥경화나 관동맥 질환, 그리고 심판막 질환이 없이 발생하는 독특한 형태의 심근증이 있음을 알게 되었다. 이러한 당뇨병성 심근증(diabetic car-diomyopathy)에 대한 연구는 도플러 심초음파를 사용하게 되면서 더욱 활성화되었으며, 그 기전으로 초기에는 좌심실 이완기능의 장애가 발생하고 이후 좌심실 수축기능이 저하되어 심부전을 일으키게 된다는 사실을 알게 되었다.

최근 도플러 심초음파를 이용한 몇몇 연구에서는 당뇨환자 뿐만 아니라 당뇨 전단계(pre-diabetic stage)의 경미한 고혈당증(hyperglycemia)이 있는 환자에서도 심기능에 영향을 미칠 수 있음을 지적하였는데, 그 기전으로 고혈당증과 관련된 대사성 이상이 그 역할을 할 것으로 생각되었다.

당뇨병성 심근증의 정확한 병태생리에 대해서는 아직 밝혀지지는 않았다. 하지만 izushige 등은 동물 실험을 통하여 당뇨 전단계인 고혈당증 혹은 내당능 장애(impaired glucose tolerance) 시기부터 인슐린 저항성이 발생하고, TGF-β의 양이 증가되면서 심근세포와 주변 구조물에 콜라겐 성분이 침착되어 점차로 심근에 섬유화가 진행됨을 관찰하였다. 이러한 일련의 과정 속에서 좌심실 탄성(compliance)이 감소하게 되어 좌심실 이완기능 장애를 동반하게 된다고 주장하였다. 그리고 최근에는 만성적인 고혈당증이 세포단백의 화학적 구성을 변화시켜 조직 세포의 기능적 구조적 변화를 초래하여 심기능 이상을 초래한다는 주장도 나오고 있다.

과거 당뇨 환자를 대상으로 하는 이완기능 평가에 관한 연구는 주로 좌심실 이완기능에 관한 연구이었으며, 대부분 좌심실 이완기능의 이상이 당뇨 환자의 초기에 나타난다는 것이었다. 그 내용을 고찰해 보면 Celentano 등은 당뇨 환자와 내당능 장애환자를 나누어 정상군과 좌심실 이완기능을 비교하였다. 이 때 연구에서 그 대상군에 고혈압 환자를 포함하였으며, 당뇨에 의한 합병증이 있는 환자를 배제하지 않았다. 그리고 당시 내당능 장애 환자를 1980년 WHO에서 권장한 방법에 의해 진단하였으나, 최근 달라진 당뇨 기준에 따르면 내당능 환자의 상당수가 당뇨 환자일 수 있으며, 그러므로 당시 내당능 장애 환자에서는 당뇨에 의한 합병증이 없는 환자로 단정하기는 하였으나, 그 결과는 다를 수 있을 것이다.

그 후 di Bonito 등은 당뇨의 이환이 짧은 환자를 대상으로 하였으나, 이때 역시 고혈압 환자를 그 대상군에 포함하였으므로 고혈압에 의한 이완기 기능의 영향을 완전히 배제할 수 없을 것이다. 그리고 Zabalgoitia 등과 Poirier 등도 고혈압과 당뇨병성 신증에 의한 단백뇨(macroalbuminuria)가 없는 당뇨 초기환자에서 이완 기능에 관한 연구를 하였다고 하나 당뇨에 의한 초기 합병증의 지표인 미세단백뇨(micro-albuminuria)가 있는 환자는 배제하지 않아 엄밀한 의미의 초기 환자를 대상으로 하는 연구는 아니었다. 그리고 Schannwell 등의 연구에도 당뇨에 의한 후기 합병증이 있는 환자를 배제하는데 그쳤다. 그 외 Carugo 등의 연구는 제 1 형 당뇨 환자를 대상으로 평균 20년의 오랜 당뇨를 앓은 젊은 환자를 대상으로 하였으므로, 그에 따른 좌심실 이완기능의 변화는 당뇨병의 초기로 단정지을 수는 없을 것으로 생각된다.

이와 같이 과거 대부분의 연구는 고혈압이나 당뇨병에 의한 초기 합병증이 있는 환자를 대상에서 제외시키지 않았으나, 본 논문은 고혈압이나 당뇨에 의한 초기 합병증이라 할 수 있는 미세단백뇨가 있는 환자는 본 연구대상에서 제외하여 당뇨 환자의 초기 심기능의 변화를 알아보고자 하였다.

당뇨 환자에서 초기 심기능의 평가 방법은 대부분 좌심실 이완기능에 대한 연구였고 우심실 이완기능 평가에 관한 연구는 국내외적으로 매우 드문 실정이다. 과거 당뇨환자에서 우심실 기능에 대한 평가는 좌심실 이완기능 평가와의 상관관계 및 보완적 측면에서 당뇨병성 합병증의 정도에 따른 상호 비교에 그쳤으며, 당뇨병성 합병증이 없는 환자의 분석은 그 수가 적고 미미하였다.

이에 본 저자들은 미세단백뇨를 포함한 당뇨병성 합병증이 없으면서 관동맥 질환의 증거가 없는 45세 이상 48명의 초기 제 2 형 당뇨병 환자를 대상으로 도플러 심초음파를 이용하여 우심실의 이완기능을 좌심실과 함께 비교 분석해 보았다. 그 결과 좌심실의 이완기능을 평가하는 승모판에서의 E/A비와 DT, 그리고 IVRT는 정상군과 유의있는 차이는 보이지 않았다. 하지만 우심실에서의 이완기능인 삼첨판에서의 E/A비는 정상군에 비해 유의하게 감소되고, DT는 증가되는 경향을 보였다. 이러한 결과를 통해 저자들은 당뇨에 의한 심장의 변화가 우심실의 기능에도 변화를 일으킨다는 사실을 알 수 있었다.

이는 당뇨가 좌심실 뿐만 아니라 우심실에도 초기에 영향을 미치는 것으로 생각되며, 우심실벽이 좌심실에 비해 얇기 때문에 세포단백의 변화나 섬유화의 영향에 보다 빨리 영향을 미쳐 오히려 우심실 이완기능의 변화가 좌심실에 비해 빨리 나타날 수도 있을 것으로 생각된다.

과거 동물실험을 통한 조직학적 연구에 의하면 콜라겐의 정도(ventricular collagen area per visual field)는 당뇨 쥐가 정상 쥐에서 보다 많이 관찰되는데, 좌심실과 우심실 모두 비슷한 시기부터 차이가 나타나는 것으로 보고하였다. 그러므로 우심실 이완기능의 부전이 다양한 연령의 연구와 조직학적 배경 없이 좌심실에 비해 선행할 것으로 단정지을 수는 없다. 그런 측면에서 당뇨에 의한 심실의 조직학적 변화가 어느 시기에 어느 정도의 영향을 미칠 지에 대한 많은 연구와 젊은 당뇨환자를 포함한 다양한 연령층에 대한 연구가 추후 더 필요할 것으로 사료된다.

좌심실 이완기능에서 경한 기능장애(이완 장애：abnormal relaxation)는 연령의 증가에 따라 정상적인 범위 내에서 나타날 수 있다. 그러므로 45세 이상 중년에 있어서 좌심실 이완기능의 이완 장애는 당뇨에 의한 이완기능의 장애로 평가하기가 어려운 실정이다. 반면 우심실 이완기능은 좌심실에 비해 연령에 따른 변화가 보다 적은 것으로 알려져 있다. 그러므로 그런 환자에서 우심실 이완기 기능의 평가는 보다 유용하리라 생각된다.

우심실 이완기능의 평가는 호흡이나 폐질환에 의해서 많은 영향을 받는다. 그래서 본 저자들은 이를 극복하기 위해 호기와 흡기 때 모두 측정 후 그 평균치를 사용하였고, 폐질환을 배제하기 위해 흉부 X선 검사와 폐기능 검사를 시행하여 이에 대한 오류를 최소화하였다.

첫째로 당뇨환자에 있어서 동맥경화를 포함한 관동맥 질환이 심기능에 많은 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다. 이를 배제하기 위한 객관적인 방법인 비침습적인 운동 심부하 검사나 핵의학 검사 그리고 심혈관촬영을 모든 환자에서 시행하지 못하였다. 이를 극복하기 위해 임상증상이 없고 심전도가 정상인 당뇨 환자를 대상으로 하였으나, 추후 추적 관찰에는 그러한 객관적 방법이 선행되어야 할 것이다. 두번째로 우심실 이완기능을 평가하는 지표로 삼첨판 혈류 도플러만을 사용하였다. 이는 좌심실이 폐정맥 혈류의 도플러나 IVRT, tissue Doppler를 이용하여 그 기능을 평가하는 반면 우심실의 경우 그 지표가 적고, 가능한 지표들의 객관화된 방법이 없는 실정이다. 그러므로 우심실 이완기능의 보다 정확한 측정에 있어서 그러한 지표들의 객관화된 방법의 설정 및 적용이 필요하리라 생각된다.

세번째로 우심실의 이완기능에 폐동맥압이 중요한 인자로 작용한다. 그러므로 이를 위해서는 심도자 검사를 통해 정확한 폐동맥압의 측정이 필요하다. 그러나 이는 침습적인 방법으로 현실적으로 모든 환자를 대상으로 하기는 힘든 실정이어서, 이를 극복하기 위해 도플러 심초음파를 통해 삼첨판과 폐동맥 판막에서 경도이상의 역류가 있는 환자는 제외하였다.

네번째는 우심실의 수축기능의 평가이다. 저자들은 우심실의 수축기능 즉 구혈율을 우심실 내강의 용적의 변화로 표현하였는데, 이에 대한 객관화된 방법은 없는 실정이다. 그래서 과거의 다른 연구에서 시행한 방법과 같이 심첨부단면도에서 용적의 변화를 측정하여 구혈율을 측정하였는데, 이는 침습적 방법인 심실조영술처럼 진정한 의미의 용적의 변화는 아니지만 어느 정도 객관적인 용적의 변화를 의미한다고 할 수 있을 것이다.

다섯번째로 당뇨군에서 정상군에 비해 BMI가 보다 크게 측정되었다. 물론 제 2 형 당뇨환자에서 비만이 많은 것으로 알려져 있다. 그러나 비만의 영향을 알아보기 위해 두 군을 다시 BMI(kg/m2)가 20에서 30까지의 당뇨군과 정상군을 BMI를 감안하여 비교 분석해 보았다. 그 결과 좌심실의 이완기 지표에는 차이가 없었으나, 삼첨판에서의 E/A 비는 통계적으로 유의한 차이를 얻었다. 그러나 삼첨판의 DT는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 어느 정도 비만이 영향을 미치기는 하였으나, 우심실의 이완기능의 지표인 삼첨판의 E/A 비는 당뇨군에서 정상군에 비해 유의하게 작은 결과를 얻었다. 이는 비만에 의한 인자를 제거하고도 초기 제 2 형 당뇨 환자에서 우심실 이완기능의 장애가 있음을 알 수가 있었다.

끝으로 본 연구는 45세 이상의 초기 제 2 형 당뇨환자를 대상으로 한 연구로 당뇨의 유병 정도, 당 조절 상태, 심부전 증상의 정도 및 각 연령대에 따른 분석을 시행하지 못하였다.

물론 본 연구에서 대부분 심부전과 관련된 증상이 없는 환자를 대상으로 하였지만, 추후 당뇨 전단계, 내당능 장애 환자들을 포함하여 심부전의 조기 증상 정도에 따른 연구도 행해져야 할 것이고, 45세 미만 환자를 포함한 다양한 연령의 환자에 대한 연구 및 장기 추적관찰이 당뇨병성 심근증의 병태생리와 기전을 연구하는데 중요하리라 생각된다.

결론적으로 미세단백뇨를 포함한 당뇨병성 합병증이 없는 초기 제 2 형 당뇨병에 있어서 우심실 이완기능 장애가 초기에 나타남을 알 수 있었다.

그러므로 당뇨 환자에서 우심실의 이완기능의 장애는 당뇨에 의한 초기의 심장 변화를 시사하는 소견일 것으로 생각되며, 이는 좌심실 이완기능의 장애와 함께 당뇨병성 심근증의 중요한 조기 예측인자가 될 수 있을 것으로 사료된다.

그리고 당뇨 환자에 있어서 우심실 이완기능의 평가는 좌심실 이완기능 평가와 더불어 중요하고, 특히 45세 이상 연령의 성인에서는 우심실 이완기능 평가가 좌심실 이완기능의 평가보다 보다 중요할 것으로 사료된다.

초기 제 2 형 당뇨군에서 좌심실의 이완기능을 평가하는 승모판에서의 E/A비와 DT, 그리고 IVRT는 정상군과 유의한 차이는 보이지 않았지만 우심실에서의 이완기능인 삼첨판에서의 E/A비는 정상군에 비해 유의하게 감소되고, DT는 증가되는 경향을 보였다.

이와 같은 결과를 통해 초기 제 2 형 당뇨 환자에서 우심실의 이완기능의 장애가 보다 흔하게 관찰 될 수 있음을 알 수 있었다. 그러므로 당뇨 환자에 있어서 우심실의 이완기능의 장애는 좌심실 이완기능의 장애와 함께 당뇨병성 심근증의 중요한 조기 예측인자가 될 수 있을 것으로 보인다

[[침상 심장 초음파를 이용한 중환자실 환자의 혈역학적 평가 ]]

심장 초음파는 비침습적으로 심장의 구조적, 기능적 이상을 가하고, 각종 내과적 질환에 동반될 수 있는 혈역학적 변화를 평가하므로, 내과 의사에 있어서 청진기와 같은 필수적인 진단 도구가 되었다.

특히 혈역학적으로 불안정한 환자들을 치료하는 내과계 중환자실에서는 point-of-care ultrasound라는 개념이 보급되었고, 실제로 중환자실 담당 의사 선생님들로부터 침상 심장 초음파를 스스로 수행하고 싶다는 요구를 적지 않게 듣고 있다.

중환자실 환자들에서의 침상 심장 초음파의 요구는 우연히 심장질환을 발견하려는 것보다는 목표 지향적이었고, 주로 혈압이 불안정한 상황에서, 침상에서 바로 일차적이고 응급한 심장 원인을 배제하고, 체내 수분 상태를 파악하며, 심장 수축력 증강 약제를 쓸 것인지, 정맥 수액을 급속히 줄 것인지, 말초혈관 수축제를 처방할 것인지, 또 언제 수액을 줄여야 하는 것인지 등 변화하는 상황에 대처하여 치료적인 결정에 도움을 받고자 하는 경우가 대부분이었다.

침상 심장 초음파는 혈역학적으로 불안정하거나, 특히 각종장비와 인공호흡 기계 등의 도움을 받고 있는 이동이 어려운 중환자실 환자에서 쉽게 적용할 수 있는 검사법으로서, 본 종설은 이러한 중환자실 환자에서 동반되는 실제 임상적 상황에서 침상 심장 초음파의 적용을 보이고자 한다.

좌심실 수축 기능의 지표 중에서 가장 널리 쓰이고 있는 것은 좌심실의 내경 및 용적에서 산출된 좌심실 구혈률(LV EF)이다. 대개 M-mode 또는 2D 영상을 이용하는데, 이완기말 좌심실이 가장 커져 있을 때와, 수축기말 좌심실이 가장 작아졌을 때의 내경 또는 용적을 측정하여, 각각 해당하는 수식에 의해 산출된다(M-mode, Teicholz formula: 2D, Biplane Modified Simpson’s Method) .

공식은 기억하지 않아도 좋으며, 다만 M-mode에서 거리, 2D에서 내벽의 tracing만 하면 기계가 산출해주는 알고리듬을 잘 익혀두기를 바란다.

또한, 침상에서 불안정한 검사환경과 밝은 조명 등으로 정확한 심근 내벽의 tracing이 어렵다면, 오히려 움직이고 있는 좌심실을 정성적으로 눈으로 보고 좌심실 수축기능을 평가하는 것이 더 유용할 수 있다.

정상 LV EF는 남자 52-72%, 여자 54-74%이며, EF 30% 미만은 중증 수축력 저하로 볼 수 있다.

육안으로 어느 심근벽이 상대적으로 수축이 잘 안 되는지 국소 벽운동 장애(regional wall motion abnormality)를 찾아내는 것도 도움이 되며, 이러한 경우는 해당되는 영역의 관상동맥 관류에 문제가 있는 허혈성 심질환을 먼저 의심하게 한다.

특히, 응급 관상동맥 조영술이 요구되는 급성 심근경색의 경우에는, 침상 초음파상 국소벽 운동장애와 동반하여 시시각각 변화하는 심전도가 특징적이므로, 중환자실 침상 심전도를 주기적으로 함께 모니터링하여야 한다.

다른 예로, 좌심실 심첨부에 국한된 벽운동 장애(apical ballooning)는 스트레스성 심근증(stress cardiomyopathy)을 의심하게 하는데, 한국과 일본은 서양에 비해 발생률이 높아서 감별 진단으로 고려하여야 한다. . 한국의 삼차 의뢰기관 내과계 중환자실에서 각각 2 8%, 19% 빈도로 보고된 바 있으며, 원인으로서는 폐렴, 패혈증이 빈번하였다.

일차적으로 EF가 좋고 국소벽 운동장애가 없으면 심장의 일차적인 원인이 아닐 것이라 생각할 수 있지만, 드물게 급성 승모판막 역류와 같은 환자에서는 super LV EF를 가진 급성 폐부종으로 나타날 수 있으므로, 순서를 가지고 2D 및 doppler를 통해서 전반적으로 심장의 기본적인 구조와 기능을 평가하는 안목이 필요하겠다.

심장 주기에서 이완기는 심실 근육이 이완하고 심방에서 심실로 혈액이 유입되는 시기로서, 좌심실이 채워질 때, 압력이 과도하게 올라가면 폐부종이 발생할 수 있는데, 좌심실 충만압(LV filling pressure)이 높아져 있는 것을 평가하는 것이 이완기 심부전 진단에 있어 핵심적인 요소이다.

중환자실 침상 심장 초음파의 제한적 환경에서 빨리 이완기 장애를 파악하는 팁으로서, 만성적인 이완기 장애는 좌심방의 크기가 4 cm 이상 커져 있는 것으로, 현재 급성으로 좌심실 충만압이 올라가 있는 정도는 초기승모판 유입 혈류(mitral inflow E-wave velocity) 및 승모판륜 운동(mitral septal annular tissue doppler e' velocity)을 측정하여, E/e’ ratio>15로 평가하는 것을 권한다.

최근 미국 심장초음파 가이드라인에서는 좌심방 용적 지수(left atrial volume index, >34 mL/m2)와 승모판륜 양쪽 e’ velocity의 평균치를 적용(septal a nd lateral a nnulus, averaged E/e’ r atio >14)하고 있지만, 다수의 변수 측정 및 supine p osition상 lateral annular doppler angle 제한성 등을 고려한다면, 먼저 제시한 권고가 침상 초음파에서는 보다 임상적 유용도가 높을 것이라 판단된다.

대략 E/e’ = 15이면, LV filling pressure = 20 mmHg에 해당한다(mean pulmonary capillary wedge pressure = 1.91 + [1.24 × E/e’]).

특히 E/e’ ratio는 치료에 따른 좌심실 충만압의 변화 추적에도 도움을 주는데, 폐부종을 동반한 이완기 장애 2도 환자에서 이뇨제 치료 이후 다음날 이완기 1도로 변하는 예를 종종 볼 수 있다.

이완기 2도 이상에서는 정주 수액에 의해 폐부종이 초래될 수 있음을 유의하여야 한다. 고령이나 고혈압 환자에서 이완기 1도는 일반적으로 볼 수 있고, 그 자체로 치료의 대상은 아니다.

만약, 침상 심장 초음파 기계가 조직도플러 e’ velocity를 측정할 수 있는 모듈이 없다면, 심장의 크기와 수축 기능 그리고 mitral inflow 패턴으로 좌심실 이완 기능을 미루어 짐작할 수 있다.

비록 mitral inflow E/A ＞ 1이 정상처럼 보인다고 할지라도, 동반된 소견 즉 노인에서 좌심방이 크거나, 좌심실이 크고 수축기능이 저하되어 있다면 좌심실 충만압이 올라가 있음을 정성적으로 추정할 수 있다.

혈압이 저하된 중환자에서 inotropic support와 fluid therapy를 놓고, 수액 과다에 의한 폐부종 등이 염려되어, inotropic agents를 더 선호하는 경향이 있다.

즉 혈압 저하 환자에서 도파민과 같은 일종의 승압제를 원인에 관계없이 정주하게 되는 경우가 있는데, 도파민 정주를 하면 할수록 혈압이 더 저하되는 경우가 있다. 이는 혈압 저하 중환자에서 침상 심장 초음파검사가 치료의 가이드가 되는 좋은 예가 될 수 있는데, 좌심실 유출로의 압력 차가 발생되는 경우, 도파민 정주로 인해 압력 차가 더 악화되어 전신 혈압 저하, 쇼크에 빠질 수 있음은 예측 가능하고 방지할 수 있다. 이때 침상 심장 초음파는 승모판 전엽의 수축기 전방 이동과 더불어 발생되는 좌심실 유출로 압력 차를 평가하고 dynamic obstruction 존재에 따라, 혈관 내 볼륨을 정주하고, 오히려 도파민과 같은 약제를 끊게 되는 판단의 근거를 제공하므로, 치료적 측면에서 중요한 평가 도구라 할 수 있다.

우심실의 크기와 기능, 압력에 대한 평가는 이를 초래하게 된 원인적인 요소(폐동맥혈전색전증, 폐질환, 폐울혈, 좌심실 충만압 상승) 파악에 도움을 준다.

침상 심장 초음파에서 우심실의 평가는 대부분 visual estimation으로 시작하게 되는데, 만약 우심실이 좌심실의 크기와 같다면, 이미 우심실은 중등도 확장되어 있음을 의미한다.

내과계 중환자실에서 폐동맥 압력 측정을위해 침습적인 스완간즈 카테러를 삽입하는 것은 더 이상 보기 어렵다. 폐동맥 수축기압은 우심실 유출로 폐쇄가 없다면 우심실 수축기 압력과 같고, 비침습적으로 도플러 심초음파 삼첨판 역류 속도로 산출할 수 있다. 연속파 도플러로 삼첨판 역류제트의 최고속도를 재면, modified Bernoulli equation에 의하여 우심방과 우심실 압력 차를 구할 수 있고(pressure gradient= 4V2), 여기에 우심방 추정압력을 더하여 폐동맥 수축기압을 산출한다.

간단히 말하면, 삼첨판 역류 속도 Vmax ≤2.8 m/s이면 폐고혈압 존재의 가능성이 거의 없으며, Vmax ＞3.4 m/s이면 중등도 이상의 폐고혈압을 시사한다. 이는 원인에 대한 고찰 및 치료 경과 관찰에 유용하다.

주말 동안 고혈당 대사성 산증으로 응급실을 통해 입원한 내분비내과 환자에서, 초음파검사를 통해 우심실이 좌심실보다 크고, 우심실 수축기압이 52 mmHg로 중등도 상승되어 있어, 폐동맥혈전을 의심하여 조영 CT를 시행하였고, 급성 폐혈전색전증으로 확진하였으며 헤파린 정주치료 이후 시행한 심장 초음파에서 우심실 수축기압이 저하됨을 관찰하였던 예를 들 수 있겠다.

중환자실 환자에서 혈관내 수분 상태를 파악하여 적절한 volume loading을 하는 것은 치료에 필수적이다.

그래서 대개 중환자실에서는 침상 중심 정맥압(central venous pressure)을 모니터링하는데, 이에 침상 심장 초음파를 적용하면, 하대정맥(inferior vena cava, IVC), 우심장 크기 등을 통해 preload status를 간접적으로 평가할 뿐 아니라, 좌심실 수축력 및 이완기 압력, 폐동맥압에 연결되는 혈역학을 이해할 수 있고, 호흡에 따른 IVC collapse 또는 fluid bolus로 주었을 때 심박출량 변화도 평가할 수 있어 동적인 수분 반응 평가에도 도움이 된다.

적절한 수분 상태에서는 자발 호흡의 흡기 시에 하대정맥 직경이 50% 이상 감소됨을 볼 수 있다. 그러나 혈관내 수분 상태가 낮았을 경우에는, 초음파상 우심실 용적이 적으며, 하대정맥이 호흡에 관계없이 내내 붙어 있음을 관찰할 수 있다

심장 눌림증은 심낭 삼출액으로 인한 심낭압의 증가가 심장의 filling을 저해하고 결국 임상적으로는 전신 혈압 저하로 나타나는 응급 상황이다.

혈압 저하 환자에서 침상 심장 초음파로 심낭 삼출액을 발견하였을 때, 삼출액의 양과 혈역학적 영향을 가늠해야 한다.

심낭액의 양은 2D에서 echo-free space를 측정하여 반정량적으로 기술한다: 극소(trivial, 수축기 때만 보임), 소량 (small, ＜ 10 mm), 중등도(moderate, 10-20 mm), 과량(large, ＞ 20 mm).

심낭액의 혈역학적 평가로 tamponade를 시사하는 소견으로는, 우심실의 이완기 전반 collapse, 우심방의 이완기 후반 1/3 이상에서 invagination, 하대정맥 확장 및 흡기시 무변화, 승모판 E velocity 흡기시 저하 > 25% 등이 있다.

침상 심장 초음파는 심장 눌림증 진단 즉시 필요한 심낭 천자가 잘 수행되도록 천자 바늘을 가이드하며, 시술 과정 및 결과를 실시간 모니터링 가능하게 한다.

그 외, 심장 주위에 동반될 수 있는 액체로 흉막 삼출액도 있는데, 저산소성 호흡부전 환자에서 원인의 하나로 의심할 수 있다. 심낭 삼출액과 흉막 삼출액을 구분하는 구조물의 하나로, 하행 대동맥이 언급되기도 하지만, 침상 심장 초음파에서는 직접 프로브를 들고 우측, 좌측 폐야에 탐촉자를 대어보는 것을 권고한다. 누워 있는 상태에서 아래로 깔려 있는 흉수 및 들숨에 의해 폐가 정상적으로 확장되지 않는 소견까지 더불어 관찰할 수 있다

중환자실 침상 심장 초음파검사를 시행함에 있어서 ‘poor acoustic window’는 극복하여야 할 장애물 중의 하나이다. 환자가 침상에 똑바로 누운 자세에서 인공호흡기 치료를 받고 있는 경우, 흔히 과팽창된 폐가 심장 앞쪽을 커버할 수 있다. 이러한 경우, 폐(공기)는 인체에서 감쇠 계수가 가장 큰 조직으로서(attenuation coefficient: lung 40.0 vs. water 0.002 dB/cm MHz), 폐 뒤에 놓인 심장까지 초음파 빔이 닿지 않아서 적절한 심장영상을 얻을 수 없다. 또한, 과팽창된 폐로 인하여, 마치 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서와 같이, 심장은 아래로 밀리게 되는데, 이때는 늑골하방 subcostal view를 이용하면 가장 좋은 심장 영상을 만들 수 있다.

중환자실 침상 심장 초음파를 시행하면서 subcostal view가 얻을 수 있는 유일한 window인 경우도 있으며, 다행히 subcostal view에서 기본적인 parasternal, apical views와 유사한 2D 단층 촬영면을 구현할 수 있고, 심장의 크기, 기능, 국소벽 운동이상, 판막, 폐동맥까지도 평가할 수 있음은 주지할 사실이다.

자발 호흡 환자와 비교할 때, 인공 양압 호흡 환자에서는 호흡시 동적인 변화 평가에 있어 주의를 요한다. 하대정맥 호흡반응의 경우, 자발 호흡 시에는 흡기시 흉강내압이 저하되면서 하대정맥에서 우심방으로 혈액이 유입되면서 하대정맥이 collapse되는 것을 기대하는데, 양압 호흡에서는 흡기시 흉강내압이 상승되면서 혈액이 심장에서 하대정맥으로 쏠려서 오히려 하대정맥이 확장될 가능성이 있다. 유사한 예로서, 심장 눌림증 환자에서 판막을 통한 혈류의 호흡성 변화의 적용도 들 수 있다.

그럼에도 불구하고, 기계호흡 환자에서 하대정맥의 호흡 변화 12-18%는 양호한 수액반응(즉, fluid bolus에 의해 심박출량 ＞10% 증가)을 반영한다고 보고되고 있다.

인공호흡기 치료를 받는 환자에서 원인되는 병적 상태가 해결되어 기계호흡기를 없애는 과정을 이탈 과정(weaning process)이라 한다. 인공호흡기 이탈 실패 환자에서, 양압 호흡에서 자발호흡으로 이행하면서 겪어야 하는 심장의 부담이 이유가 될 수 있는데, 이때 침상 심장 초음파검사가 적용될 수 있겠다. 일반적으로, 침상 심장 초음파는 weaning에 필요한 negative water balance 여부와 좌심실 충만압이 증가되지 않도록, 폐동맥 압력이 증가되지 않도록, 즉 폐부종이 발생되지 않도록 이탈 단계마다 조절하는 과정에서 지속적으로 혈역학적 상태를 평가하여 도움을 준다.

중환자실에서 침상 심장 초음파는 비침습적으로 심장질환에 대한 진단뿐만 아니라 실시간 볼륨 상태에 대한 정보를 준다. 특히 기계호흡 환자에서는 늑골하방 검사가 도움이 된다. 도플러 적용을 통한 좌심실 압력 및 폐고혈압 정도 파악 및 하대정맥 영상은 정적 및 동적인 혈역학적 평가에 유용하다. 임상 의사의 머리와 손으로 만들어지는, 즉 목적에 맞는 임상적인 해석과 치료 방향 결정에 도움을 주는 침상 심장 초음파 검사법은중환자실 환자의 돌봄에 있어서 필수 불가결한 도구라 할 수 있겠다.

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