제  목 :   빈혈 헌혈 보험 RLS

[[헌혈가능회수 매년 총5회까지]]

1. 심장 질환 위험이 감소한다

헌혈의 가장 큰 장점은 심장 질환에 걸릴 위험 감소. 전체 헌혈자의 88%가 심장 마비 예방효과+ 약 33%는 다양한 종류의 심혈관 질환예방효과.

2. 칼로리를 태울 수 있도록 도와준다

실제로 한 번 헌혈할 때 우리 몸에서는 650kcal가 소모(대략 한 끼 식사정도의 칼로리).. 조직에 있던 혈액이 혈관 내로 바로 이동하여 보상하며, 이후 며칠 또는 몇 주간 음식 및 수분 섭취 등으로 원래 상태로 보충된다.

3. 과도한 철분을 몸에서 제거한다....대개 경도이상의 비만자는 철분과다상태가 많으므로 헌혈을 고려하자.

헌혈하면 몸에서 철분이 약 225~250mg이 빠져나간다.(체내철분총저장량은 보통3-5그램이므로 헌혈1회로 1/10-1/15 수준 감소하게 됨). 한편, 우리 몸에 철분이 과다하면 간, 심장, 내분비계에 영향을 줄 수 있고,  정기적으로 헌혈을 하는 사람은 뇌졸중, 심장 마비에 걸릴 위험이 낮다.

4. 미니 건강 검진을 받을 수 있다

헌혈하려는 사람은 반드시 검사를 먼저 받아야 하고 검사에 이상이 없는 혈액만 수혈용으로 공급된다. 기본으로 혈액형, 혈액형아형, 비예기 항체, B형간염 바이러스 항원, C형간염 바이러스 항체검사, HTLV 항체, 매독 항체, 간 기능검사, 총 단백, 핵산증폭검사를 받을 수 있다. 필요할 경우 혈액 내 말라리아 항체, 알부민, 콜레스테롤, 요소질소 수치 검사도 받을 수 있다.

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>>2018-12-13 철분이 부족하면 회복이 점점 더 느려진다 ...특히, 훼리틴(저장철분량을 의미)결핍시 MCV>90-B12결핍-호모시스테인의 증가 및 갑상선호르몬의 기능적 저하가 속발됨(기력저하, 쉽게 피로, 회복 지연, 탈모, 한냉불내인성, 변비, 피부건조/피하부종감, RLS...--이때에는  mySame+feD+Gsh 교정도 중요하지만 SeZnVCLys결핍, 출혈가능질환, 장흡수관련문제들, 면역질환들을 짚어봐야 함.) 정상인에게서 혈청훼리틴은 100-120정도일 때 최적 컨다션???...(철분결핍 증상 소실) 기능적 정상치 : ferritin 50-150ng/ml, transferrin Sat.(=serum iron/TIBC)20-50%

https://knewhealth.com/blogposts/understanding-lab-results-iron-tests-doctor-missing

=달리고 난 뒤 쉽게 회복이 되지 않는다. 철분이 모자라다는 신호일 수 있다

러너에게 꼭 필요한 영양소인데 쉽게 간과하는 영양소가 바로 철분이다. 철분은 적혈구가 산소를 머금을 수 있게 돕는다. 혈액 내에 철분이 충분하다면 근육 곳곳에 산소를 전달해 힘을 낼 수 있도록 만든다. 또한 탄수화물 대사를 촉진시킨다. 탄수화물은 러너들의 주요 에너지원이다. 특히 인터벌 훈련과 같은 고강도 운동을 하는데 중요하다. 

“특히 운동을 하는 동안에는 철분의 역할이 두드러진다. 만약 체내에 철분이 부족하다면 러너들은 달리고 난 뒤 쉽게 지치고 회복도 더뎌지며, 피로 이상의 문제가 발생할 수 있다"고 경고한다. 철분 결핍 상태에서 운동을 하면 (조직손상유발이 더 쉬워지고, 그 결과) 염증이 쉽게 생길 수 있다. 염증이 생기면 간에서 ‘헵시딘’이라는 물질이 분비된다. “헵시딘은 철분의 작용을 억제할 뿐만 아니라 분해하며, 빈혈 증세를 야기한다.”

헵시딘은 2000년 처음 발견된 호르몬으로서 간에서 생성되며 몸 속의 철분 농도를 대식세포를 통해 조절한다. 헵시딘의 농도가 상승하게 되면 대식세포의 철분 포식작용이 왕성해지고 그 결과 혈액 철분 농도는 감소하게 되며 그 결과 빈혈 증세가 나타나게 되는 이른 바 철분부족-염증유발 증가-헵시딘 상승-철분결핍/빈혈증상 악화의 악순환 고리가 발현된다. 

1. 항상 피곤하다.

충분히 잤는데도 피로가 풀리지 않는다... 철분이 부족하면 주요 장기, 근육에 산소가 원활하게 공급되지 않는다. 

“이유없이 피곤하다면 철분이 부족해서 적혈구가 산소와 이산화탄소를 운반할 수 없다는 뜻입니다. 신선한 산소의 공급은 줄어들고 체내의 노폐물 배출도 느려집니다. 그러면 쉽게 피곤해집니다.” . “철분 결핍은 근육의 피로도를 높이고 지구력과 유산소 능력을 약화시킵니다. 특히 지구력과 유산소 능력은 러너들이 달릴 때 가장 필요한 능력입니다.”

2. 안색이 평소보다 창백하다.

“헤모글로빈 안에 있는 철분이 산소와 결합하면 더욱 붉어집니다. 당연히 피부색에도 영향을 줍니다. 그러므로 안색이 창백해진다면 철분 결핍을 의심해볼 수 있습니다.” 철분 부족은 피부색에만 영향을 미치지 않는다. 만약 잇몸이나 손톱이 창백해졌다면 몸 안에 철분이 부족한 것이다. 

3. 팔 다리가 차갑다.

철분이 부족해서 혈액이 운반할 수 있는 산소가 줄어들면 우선 주요 장기(뇌, 심장, 신장, 간, 폐)에 혈액과 산소를 전달한다. 그리고 팔과 다리, 신체의 말단 부분에는 산소가 원활하게 전달되지 않는다.  

4. 심박수가 평소보다 빠르다.

일반인의 휴식기 심박수는 1분당 60~100회다. 엘리트 러너들은 좀 더 낮은 심박수를 유지한다. 보통 1분당 40~60회 정도다. 건강한 사람들의 심장은 혈액을 순환시키기 위해서 자주 뛸 필요가 없기 때문이다. 휴식기 심박수는 질병, 오버트레이닝, 스트레스를 알려주는 단서가 되기 때문에 알아두면 유용하다. 

철분이 부족하면 혈액 순환에 문제가 생기기 때문에 세포 사이에 노폐물이 쌓인다. 그러면 심장은 노폐물을 배출하기 위해서 혈액을 더 자주 순환시켜야 한다. 자연스럽게 심박수가 올라간다. 만약 철분이 충분하다면 심장이 빠르게 뛸 필요가 없다. 

----철분이 부족한지 알아보자.

철분 결핍 증상이 있다는 생각이 들면 단지 식단의 문제가 아닐 수도 있기 때문에 병의원을 방문, 혈액 내 철분 농도를 정확하게 파악하기 위해 혈액검사를 받아보라. 검사 결과에 따라 위 내시경과 같은 추가 검진을 진행할 수도 있다. 

-----식단에 철분을 추가하자.

조개/굴/연어-계란/적색육류(철분함량 많으나 퓨린이 높고, 혈액산성화로 인해 요산수치를 올리므로 통풍환자는 금지), 두부/콩나물-시금치( 퓨린함량 많으나 알칼리성이어서 요산수치를 올리지는 않으므로 통풍에서 섭취가능) 건포도-통곡물, 달래-돌나물-무청에도 철분함량이 많다....철분흡수를 돕는 .비타민C를 위해 과일(오렌지, 딸기)-엽채류(브로콜리, 피망, 케일, 콜라드, 컬리플라워) 를 식단을 짤 때 꼭 넣으라. 

철분의 1일 섭취량은 8mg이다. 만약 월경을 하고 있다면 하루에 18mg을 섭취해야 한다. 혈액 손실이 일어나기 때문이다. 하지만 철분은 몸에 흡수되기 어렵다. 특히 ‘phytate염’이 철분의 체내 흡수를 막는다. ‘파이테이트염’은 곡물이나 콩류에 많이 함유되어 있다. 철분 흡수를 원활하게 만들기 위해서는 비타민C와 함께 섭취하는 것이 좋다. 

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>> 2018.12.04 철분 부족한 빈혈환자, 커피 과다 섭취 자제해야

커피를 많이 마시면 혈중 페리틴(ferritin) 농도가 크게 감소하는 것으로 밝혀졌다. 페리틴은 우리 몸의 철분 공급에 중요한 역할을 하는 철 저장 단백질로, 철분 결핍성 빈혈의 진단 기준이 되기도 한다.

커피의 섭취가 늘수록 남녀 모두에서 혈중 페리틴 농도가 감소했다. 커피를 하루 세 잔 이상 마시는 남성의 혈중 페리틴 농도는 92.2ng/㎖로, 하루 1잔 미만 마시는 남성(100.7ng/㎖)보다 적었다. 하루 세 잔 이상 커피를 마시는 여성의 혈중 페리틴 농도도 28.9ng/㎖로, 하루 1잔 미만 마시는 여성(35.6ng/㎖)보다 적기는 마찬가지였다.

정상적인 혈중 페리틴 수치는 30∼40ng/㎖로 알려져 있다. 페리틴 수치가 20ng/㎖ 이하이면 약간 부족한 상태, 10ng/㎖ 미만이면 결핍된 상태로 판정된다.

연구팀은 논문에서 “커피의 과다 섭취가 혈중 페리틴 농도를 낮추는 것과 관련이 있었다”며 “녹차는 많이 마셔도 혈중 페리틴 농도에 특별한 변화를 주지 않았다”고 지적했다.

커피를 많이 마시면 혈중 페리틴 수치가 떨어지는 것은 커피의 카페인이 몸 안에서 철분의 흡수를 방해하기 때문으로 추정된다. 기존의 여러 연구에서 커피와 그밖에 카페인 함유 음료가 철분 흡수율을 낮추는 것으로 밝혀졌다. 

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철은 헤모글로빈, 미오글로빈, 탈수소효소의 구성성분으로 운동수행 시 중요한 역할을 담당하고 이러한 철 단백질은 피로와 운동능력의 주요한 결정인자인 산소이동과 유산소 대사에 있어서 세포에너지발생에 필수적이다.

체내 철의 약80%가 적혈구 내에 혈색소 형태로 존재하고, 혈색소는 헴과 단백질로 결합된 복합 철단백질로 적혈구용적의 약 33%를 차지 한다.

특히 철분이 운동선수에게 주목받는 이유는 순환 혈액 양이 많고 헤모글로빈 비율은 낮아 외견상 빈혈이 나타나기도 하기 때문이다.

장거리운동 중에는 소화관 점막 출혈에 의한 철 손실이 8~85%에 달한다고 보고되고, 운동 중 땀으로 인한 철 손실은 음의 철 균형을 야기 시키고 이를 더 악화시키는 부가적인 식단 요인, 즉 낮은 육류섭취와 고 탄수화물 식이로 인해 철 섭취량과 철 흡수율이 낮은 것으로 알려져 있다

체내에 철분 결핍이 야기되면 운동수행능력과 건강, 인지 능력의 발달 등의 여러 면에 영향을미칠 수 있다. 

운동선수의 체내 철 부족 원인으로는 트레이닝에 따른 근 수축으로 모세혈관 압박에 의해 적혈구가 파괴되거나 체내 산성화로 인한 적혈구 용혈현상, 다량의 발한을 통한 철 소실이 보고되고 있으며 주행 훈련 시 발바닥이 지면에 닿을 때 파괴되는 적혈구의 손실과 용혈반응에 의한 체내 철분량 감소 등을 들 수 있다.

특히 중장거리경기는 산소 대사에 의존하는 종목이기 때문에 체내 철 결핍은 지구력 운동을 수행하는 동안에 생리적으로 위험요소가 될 수 있다. Manore 등은 장거리 육상선수를 9주간 조사한 결과 50%이상이 잠재적인 철분결핍을 보였으며, 철 손실 증가, 철 섭취 감소, 철 흡수 감소 등을 원인으로 제시한 바 있다

철분은 체내 수많은 생화학적 반응에 중요한 역할을 한다. 산소운반, 헤모글로빈과 미오글로빈 합성, 산소활성에 중요한 역할을 하며 전자전달을 하는 수많은 효소 내에 존재하므로 특히 지구력이 필요한 운동 선수들에게 있어서 철 결핍성 빈혈은 운동 시의 수행능력저하와 에너지생산에 관계된 여러 대사 기능에 영향을 미칠 수 있다. 일반적으로 3~5g의 철분이 체내에 저장되어 있는데, 이 중 약 80%의 철분은 적혈구 내에 혈색소(hemoglobin)의 형태로, 혈액의 산소 운반 능력을 65배나 증가시킨다고 한다.  또한 전체 철분 중의 약 5%는 근육 세포 내에 myoglobin의 형태로 존재하면서, 근육 세포 내로의 산소의 저장과 운반을 돕는 역할을 한다.

빈혈이라는 용어는 혈액 내 적혈구나 헤모글로빈의 부족상태를 일컫는 말로 혈액의 혈색소의 농도가 성인남자의 경우 헤모글로빈 농도가 13g/100ml 이하일 때, 성인여자는 12g/100ml이하일 때 빈혈로 판정한다. 적혈구 및 헤모글로빈은 체내 산소공급 역할을 하므로 빈혈을 느끼는 선수들의 어지럼증은 뇌의 산소공급이 부족하기 때문에 나타나는 증세이며 지속적인 빈혈이 이어지면 운동 수행능력의 저하가 현저하게 유발된다.

운동성 빈혈(sports anemia)은 운동초기단계에 적응하기 위해 나타나는 현상으로 혈장용액의 증가, 혈액의 산성화와 기계적 충격으로 인한 적혈구 파괴 등으로 인해 일어나는 일시적인 현상이며 헤모글로빈의 손실이 아니라 오히려 혈장량의 증가에 기인하여 혈액희석으로 빈혈을 유발하는 것으로 알려져 있다. 그 원인으로는 혈장의 확장, 운동 중의 증가된 용혈 현상, 에너지섭취량 부족에서 야기된 단백질과 식이 철분 섭취 부족 또는 소화기나 비뇨기의 장간막 출혈을 통한 적혈구의 손실 때문으로도 보고하고 있다.

운동선수는 특히 훈련 시 산소의 전달을 위해 많은 헤모글로빈 양이 증가하게 되므로 철 결핍과 저혈색소 수준은 선수들의 체내 산소이용과 운반능력을 감소시킨다. 또한 철분요구량이 높은데 비해 철분 섭취량은 불충분하고, 과도한 훈련으로 인해 땀과 소변으로의 철분의 손실량이 지속적으로 증가되면, 스포츠 빈혈이 훈련으로 인한 일시적인 빈혈 증상이 아니라 실제적인 만성 빈혈 결과일 가능성도 있다.

철 결핍은 철 저장결핍 --->철 결핍성 적혈구 생성--->철 결핍성 빈혈로 이어지고 철결핍성 빈혈 시에는 헤모글로빈, 미오글로빈, 페리틴, 트렌스페린 포화도 뿐 아니라 적혈구 크기와 수, 철 농도가 감소된다.

마라톤 경기에서는 전체적인 페이스의 상향조정과 함께 젖산내성을 바탕으로 한 고강도 페이스를 얼마나 지속할 수 있는가의 능력 등이 요구되면서 중거리와 유사한 스피드화로 경기의 승패가 결정지어지고 있다.

Nickerson 등은 크로스컨트리 종목의 청소년 선수 중 여자선수에게 철 결핍 빈혈 (iron deficiency anemia; IDA)이 34%로 같은 연령대의 남자선수에서 8% 보다 매우 높은 것으로 보고 하였으며, Rowland 등도 크로스컨트리 종목 청소년 여자 선수에서 철 결핍은 45%로 높게 나타났다고 보고하였다.

강도 높은 운동에 의해 철 균형이 영향을 받는 기전으로는 격렬한 운동으로 야기되는 혈관 내 용혈, 위장관 출혈, 장관 내 철 흡수의 감소, 운동시 발에 대한 충격으로 인한 적혈구 파괴, 육상선수에서 적혈구의 교체가 증가할 가능성, 소변이나 땀으로의 철분 소실 등이 제시되었다. 

김동현 등은 운동종목별 철 결핍이 나타난 빈도는 육상선수가 33.3%, 배드민턴 선수가 25.0%, 사격선수가 19.2%로 육상선수가 철 결핍의 발생이 더 잘 일어난다고 보고하였으며, Manore 등은 장거리 육상선수를 9주간 조사한 결과 50%이상이 잠재적인 철분결핍을 보였으며, 철 손실 증가, 철 섭취 감소, 철 흡수 감소 등을 원인으로 제시하였다.

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 [[Willis-Ekbom병, RLS]] 병태생리 도파민과 철..21-69세 5.4%유병율

RLS때 (MgB6..CNZP TRZD) +철분 투여개시 필요수준(훼리틴<75 ng/mL 또는 철/TIBC비율=철포화도<20 %)및 교정목표(훼리틴 100ng / mL 이상)--- (Mackie and Winkelman, 2015). .....Treatment for Restless Legs Syndrome (RLS)....... https://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/centers_clinics/restless-legs-syndrome/what-is-rls/treatment.html

하지불안증후군은 (restless legs syndrome) 1945년 Ekbom에 의해 처음 체계적으로 기술된 대표적 수면 질환....임상적 특징은 1995년에 국제 하지불안증후군 연구자 그룹(International Restless Legs Syndrome Study Group)이 제안한 진단 기준에 잘 반영되어 있다.  

===주로 저녁 또는 야간에 발생하거나 악화되면서 누워있거나 가만히 있을 때 발생, 다리를 움직이고 싶은 참을 수 없는 충동 (irresistible urge to move)의 존재...이런 증상은 주로 다리에 국한되며 말로 표현하기 .힘든 불편한 감각이 흔히 동반 ...주의할 점은 주관적 증상 .기술과 문진에 의해 진단이 내려지므로 다리에 불편한 감각 증상을 호소하는 다른 질환과 명확히 감별해야 ..... 하지불안증후군을 말초신경병증 혈액순환장애(하지정맥류)근육통 등으로 오진하는 경우도 흔하지만 특히 정좌불능증(akathisia...종아리불편감각이 주증상, RLS와 달리 수면장애는 없음, 정신병약과 항울제SSRI, 항파킨슨제사용중이거나 끊는 도중, MCP사용시 발생 TRZD로 호전 ), 다리통증 및 발가락 운동증후군(the syndrome of painful legs and moving toes..PLMT..철분교정+가바펜에 호전..때로 RLS가 선행), 야간 다리 근육경련(Nocturnal Leg Cramp..대개 마그네슘-칼륨-나트륨 섭취, 또는 물 섭취부족상태로 과격한 운동시 주간러닝중에도 허벅지, 다리, 족궁에도 발생 가능, 이 때 국소 마시지 + 다리를 펴고 엄지발가각에 손가락을 대고 얼굴쪽으로 당겨주라) 등을 RLS로 잘못 진단하는 경우도 드물지 않기 때문이다.... 따라서 정확한 진단을 위해서 각각 기준의 정확한 내용과 보조적 진단기준에 대한 숙지가 필요하다....RLS는 잠을 잘 야간에 증상이 발생해서 잠을 쉽게 들지 못하거나 수면 중 잠에서 깨는 경우 다리 증상때문에 깬 후 다시 잠들기가 어렵다.. 이런 이유로 불면증과 주간 졸음증을 유발하며 나아가 삶의 질을 낮추고 우울증 등의 정동 장애를 유발한다.  

===하지불안증후군이 중요한 또 하나의 이유는 매우 흔한 질환임에도 불구하고 일반인이나 전문의료인에게 잘 알려져 있지 않다는 점이다. 최근 발표된 대한수면연구회(Korean Sleep Society, www.sleepnet.or.kr) 조사 결과에 따르면 국내 하지불안증후군 유병률은 성인에서 약 5%에 달하고 그 중 약 16%정도만 치료를 받고 있다  국내유병률은 서양 하지불안증후군의 유병율 2-10% 과 비슷하다. 따라서 하지불안증후군은 폐쇄성수면무호흡증후군처럼 흔한 질환임에도 적절한 진료가 이루어지지 않는 대표적 수면 질환... 병태생리적 측면에서 하지불안증후군을 특발성(idiopathic form)과 증후성(symptomatic form)으로 분류한다

하지불안증후군 환자의 50%이상이 유전적 소인을 보이거나 원인 미상의 특발성....보통 30세 이전에 발병하고 질병의 진행이 느린 반면 다른 질환에 의해 또는 동반되어 발병하는 증후성 또는 이차성 하지불안증후군은 고령에서 발병하며 진행이 빠른 편....이차성하지불안증후군과 관련된 질환으로 철 결핍, 임신, 말기신장질환(end-stage renal disease), 말초신경병증, 류마티스관절염, 항히스타민제 및 항우울제 등의 약물, 류마티양관절염 등이 알려져 있다. 이 중 앞의 세가지 경우 철결핍 -임신 -말기신장질환들은 모두 철분 부족과 연관되어 하지불안증후군을 유발하는데, 철분 부족은 중추신경계 도파민 계통의 이상을 초래하기때문.. 또한 특발성 하지불안증후군에서 중추신경계 도파민 기능이상 및 철분 대사이상이 보고되었다. 여기에서는 특발성 질환에 국한하여 도파민 및 철분 대사 이상에 중점을 두어 하지불안증후군의 병태생리를 설명....

20세기 초반까지만 해도 마약성 약물이 하지불안증후군치료에 가장 효과적인 것으로 알려졌으나, 20세기 후반에 Akpinar, Montplasir  등이 우연히 사용된 레보도파의 하지불안증후군 치료 효과를 보고하였다 이후 마약성 약물과 전향적 무작위 대조 연구를 통해 레보도파의 유효성이 입증되면서, 하지불안증후군 발생에 도파민 계통의 이상이 관련된다는 사실이 밝혀지기 시작했으며 치료제로 도파민기능항진제가 도입되었다. 현재까지 병태생리와 관련되어 알려진 사실을 정리하면 다음과 같다.

I. 신경해부학적 고찰

신경계를 크게 말초신경계 및 중추신경계로 분류할 때, 하지불안증후군은 중추신경계 이상으로 생각된다 혈관-뇌 장벽 를 통과하는 레보도파 또는 도파민 기능항진제는 하지불안증후군을 호전시키고 메토클로프라마이드 등과 같은 중추신경계 도파민 길항제는 하지불안증후군을 악화시키는 반면 중추신경계에 영향을 미치지 못하는 말초 도파민 길항제(peripherally acting dopamine antagonist) 인 돔페리돈은 증상에 영향을 미치지 않는다는 사실은 이를 뒷받침하는 단적인 증거이다.

도파민 계통의 이상으로 하지불안증후군을 유발할 수 있는 중추신경계를 척수 피질하구조 및 피질로 구분할 수 있다 

먼저 척수 이상이 주기적사지운동(periodic limb movements)을 유발하는 것으로 알려져 있다 주기적사지운동이란 수면 또는 각성 중 주로 하지에서 평균 내지 20-40초 간격의 주기적 움직임으로 하지불안증후군 환자의 약80%에서 관찰된다  고위 척수 손상(high cervical injury)환자에게서도 유의한 주기적사지운동이 관찰되는데 하지불안증후군에서 관찰되는 일주기현상 야간 악화은 없거나 정도가 약하다. 또한 하지불안증후군에서 관찰되는 주기적사지운동은 도파민 계열 약물 투약시 80-100% 소실되는 반면 척수손상 시 관찰되는 주기적사지운동은 약 30%만 감소한다 이를 종합할 때 척수 기능 이상이 주기적사지운동을 유발하고 이는 척수상부 신경의 영향을 받는다고 할 수 있고 같은 주기적사지운동증이라고 하더라도 척수 손상에서 관찰되는 것과 달리 하지불안증후군의 주기적사지운동은 척수 이상으로만 설명할 수는 없다.

하지불안증후군의 전기생리학적 연구 결과는 다양한 가능성을 제시한다 

첫째 피질 기능에 관한 연구 결과 피질이상의 증거는 없다 각성 또는 수면 시 관찰되는 주기적 사지운동증과 연관되어 Bereitshcaftspotential (readiness potential)이 없으며 경두개자기자극 검사 상 피질내억제의 감소(intracortical inhibition)와 피질 무반응기 (cortical silent period)가 증가된 점은 피질이 아닌 피질하 기능 이상 을 뒷받침한다 (subcortical dysfunction) 이런 배경 하에 몇몇 연구자들이 하지불안증후구에서 뇌간기능의 전기생리학적 평가를 시행하였다 

순목반사검사(blink reflex study) R2 R3 상 반응의 증강 또는 파의 존재가 보고되었으나, 이상이 없음을 보고한 결과도 있다. 

뇌간 기능을 평가하는 또 다른 검사 방법인 뇌간청각유발전위(brainstem auditory evoked potenti 도 정상이라는 보고가 있다. 

이런 불명확한 결과에 비해[신경근전도검사-수면다원검사]상 척수굴전반사 (spinal flexor response) 결과는 주목할 만하다 척수굴굴전반사는 내측족저신경(medial plantar nerve)전기 자극 후 양측하지의 굴전근과 그것의 길항근에서 반응을 기록하는 검사인데 하지불안증후군의 경우 각성 시에 비해 수면 중에 반사가 항진되는 것이 관찰되었다. 정상인에서는 이와 반대로 각성시 반사가 강하다 이는 하지불안증후군이 야간 척수흥분성(spinal cord excitability)의 정상적 감소가 소실되고 오히려 항진됨으로써 발생한다는 것과 이는 피질하 척수 조절 기능의 변화에 기인한다는 점을 뒷받침한다 기능적 자기공명영상(functional MRI)결과 또한 피질 이상보다는 피질하 변화를 뒷받침한다.  하지불안증후군에서 증상이 있을 경우 시행한 검사 상 무증상기에 비해 시상과 소뇌의 활성이 증가되었고 주기적사지운동이 동반하는 경우 활성 증가도가 강화된 반면 피질의 활성 변화는 관찰되지 않았다.

구체적인 이상 부위를 보고한 동물실험 결과도 있다. 백서(rat) 의 도파민A11 계통을  6-hydroxy-dopamine읋 이용하여 파괴한 경우 운동불안(motor restlessness)를 시사하는 운동 시간 및 놀람 반사 의 증가가 (startle reflex) 관찰되는데 이는 A11이상이 하지불안증후군을 유발할 수 있음을 시사한다 이외에도 다음과 같은 사실은 이 가설을  뒷받침한다 첫째 하지불안증후군은 도파민 계통의 이상으로 초래되는데 척수 자체에는 도파민성 신경원이 존재하지 않는다 둘째 A11에 위치하는 세포들이 척수에 도파민성 신호를 보내는 유일한 세포들이다 셋째 A11은 생체 일주기를 관장하는 시상하부에 근접해 있어서 하지불안증후군 증상의 일주기성을 설명하기 용이하다.  또한 시냅스전 도파민 기능을 평가하는 또는 F-dopa PET -CIT β

(123-2-carbomethoxy-3 β β(4-iodophenyl)tropane) -SPECT 상 특별한 이상이 관찰되지 않는다는 보고  또한 하지불안증후군이 흑질선조체경로(nigrostriatal pathway) 의 이상보다는 A11도파민성 신경과 그것의 척수 지배에 이상을 뒷받침한다.  이상의 결과를 종합할 때 피질하 구조의 척수 활성 억제 저하가 하지불안증후군을 유발하는 것으로 생각된다.

II. (Dopamine) 도파민

전술한 바와 같이 하지불안증후군의 레보도파와 도파민기능항진제에 대한 뚜렷한 치료효과는 도파민 기능 이상을 강력히 시사한다 더구나 저용량에서 신속하고 거의 완전한 증상 소실을 보인다는 점은 도파민 활성에 의한 다른 계통의 이차적 변화에 의해 증상이 호전된다기 보다는 도파민 계통 자체의 문제임을 뒷받침한다 약물 효과 이외에 도파민 계통의 이상에 관한 연구 결과는 다음과 같다.

1. 기능적 핵의학 영상 연구(Functional Nuclear Imaging Study)

2. 도파민 대사 물질 측정

도파민 계통 기능을 도파민 대사 물질을 측정함으로써 간접적으로 평가하는 방법이 있다. 뇌척수액에서 도파민대사 관련 물질인 homovallinic acid(HVA), 3-orthomethyldopa (3OMD), tetrahydrobiopterine (BH4), neopterine, HVA:HIAA(hydroindoleacetic acid)비를 측정한 결과를 요약하면 다음과 같다.

첫째 정상에 비해 하지불안증후군에서 유의하게 증가된 물질은 BH4 및 3OMD뿐이다  BH4는 도파민 생성의 속도제한효소 (rate-limiting enzyme)인  티로신 수화효소(tyrosine hydroxylase) 의 보조인자(cofactor) 로서 이것의 증가는 도파민 수요 증가를 반영한다  (부검상 신경멜라닌세포의 티로신 수화효소 활성 증가) 3OMD의 증가의 의미는 명확하지 않다.  뇌척수액 내 3OMD는  Ldopa의 catechol-O-methyl transferase (COMT) 대사산물이다.  티로신 수화효소의 활성 증가 및  BH4의 증가는 L-dopa 생성 증가를 초래하므로 이와 관련되어 3OMD 의 증가를 설명할 수 있다 다만  L-dopa 생성 증가와 도파민 기능 이상의 연관성은 명확하지 않다.

둘째 하지불안증후군의 임상적 특징인 일주기 변동(altered circadian rhythm)이 생화학적으로 검증되었다. 주간 (오전10 시) 과 야간( 오후10 시) 의 측정 결과를 비교하고 이를 정상인과 대조하였을 때 일주기 상의 변동 (phase shift) . 및 일주기 진폭이 커진 것(오후에 도파민 결핍 편향)이 관찰되었다.  정상적으로 도파민 대사물질들은 오전에 비해 야간에 증가한 반면 하지불안증후군에서는 오히려 오전 측정치가 높았다  이는 도파민 대사의 일주기 위상 변화를 시사한다 ...위상의 변화의 경우 위상의 전진(phase advance) 은 멜라토닌 분비 시간을 앞당기는데 멜라토닌은 도파민 기능을 방해한다. 따라서 특정 일주기 시간대의 낮은 도파민 농도가 하지불안증후군을 유발한다고 할 수 있다.

셋째 일부 도파민 대사 산물의 농도 차를 제외하고 정상인과 별 차이가 없다는 사실은 역설적으로 하지불안증후군이 도파민 결핍에 의한 질환이 아님을 시사한다.  야간 뇌척수액 내 페리틴(ferritin) 농도가 감소하는 등 중추신경계 철 대사 이상이 확인되었다  철분은 BH4와 더불어 티로신 수화효소의 중요한 보조인자.... 따라서 중추신경계 철 부족은 도파민 대사의 일주기 진폭 증가와 직접 연관이 있다.

III. 철분

약물치료에 대한 반응이 도파민 계통의 이상을 강력하게 뒷받침한다면 철결핍성 빈혈 -- 임신 --말기신장질환에서 흔히 하지불안증후군이 동반하고 원인 소실시 증상이 호전된다는 점은 철 부족이 질병 발생에 중요한 요인임을 시사한다 

실제로 체내 저장된 철분 양의 지표인 혈중 페리틴이 .하지불안증후군에 있어서 유의하게 감소되어 있고 이는 증상의 중증도와 비례한다. 혈중 페리틴 농도 뿐만 아니고 뇌척수액 페리틴도 연령 짝지기 한 정상인에 비해 유의하게 감소해 있고 이 역시 증상의 중증도와 비례한다.  또한 뇌척수액 내 트랜스페린 , (transferrin)농도 증가도 중추신경내 철결핍을 시사한다. 

MRI를 이용해서 흑질철분 양을 측정하였을 때도 같은 결과였다. 각각 4명인 환자군과 대조군에서 추출한 뉴로멜라닌세포를 대상으로 한 신경병리학적 연구 결과도 중추 신경계 철 대사 이상을 뒷받침한다.  환자군의 뉴로멜라닌 세포에서 페리틴과 이가금속 이동단백질-1(divalent-metal transporter- 1)의 감소와 트랜스페린의 증가가 확인되었다 이는 철 결핍을 시사한다 다만 예상과는 달리 세포 내 트랜스페린 수용체  (transferrin receptor) 는 증가하지 않고 감소하였다  이는 철 결핍 모델로 설명하기 어렵다 연구자들은 뉴로멜라닌 세포의 iron regulatory protein-1(IRP-1)의 이상이 트랜스페린 수용체 안정성을 파괴하여 세포 내 철 mRNA부족을 유발하는 것으로 설명하였다 

이와 같이 선택적인 중추 신경계 내 철분 부족을 시사하는 점은 하지불안증후군의 뇌척수액 내 페리틴 연구 결과로도 유추할 수 있다. 그 연구에서는 정상 대조군과 하지불안증후군 환자의 혈중페리틴 농도는 차이가 없었으나 뇌척수액 페리틴 농도가 감소되어 있었다 이는 중추신경계 내로의 철분이 유입 장애 가능성을 시사한다 방법론적인 문제로 뇌 혈류 장벽을 .구성하는 혈관 내피 세포 등에 관한 트렌스페린 수용체 발현에 관한 보고는 아직까지 없다.

전술 했듯이 철은 도파민 생성 과정의 중요 보조 인자로, 철분 부족은 도파민 계통의 이상을 초래할 수 있다 또한 .혈중 철분 농도는 주간에 비해 야간에 낮은 점은 증상의 일주기성을 일부 설명한다 동물실험에 따르면 철분 부족은 D2R (dopamine transporter, DAT) 및 도파민 이동체 발현을 감소시키면서 세포외 도파민 양을 증가시킨다. D2R 및 DAT의 감소는  PET 및 SPECT의 결과와 일치한다 따라서 철분 부족이 도파민 계통의 이상을 유발한다고 할 수 있다.

IV. 유전적 영향

Ekbom이 하지불안증후군에 대해 처음 체계적으로 기술하면서 유전적 영향에 대해 언급한 이래 많은 연구가 있어왔다. 임상적으로 가족성 하지불안증후군은 산발성과 차이가 없다. 다만 가족력과 이른 발병 연령은 이 질환의 유전적 감수성 (genetic susceptibility) 를 시사한다  현재까지 linkage analysis를 통해 보고된 유전자는 염색제 12q, 14q13-21, 9p24-22 이다 

-----레보도파 및 도파민 기능 항진제의 탁월한 효과는 도파민 계통의 이상을 강력하게 시사하며 전기 생리학적 또는 핵의학적 기능 영상 등의 결과가 이를 뒷받침한다 또한 하지불안증후군의 철 대사 이상과 철-도파민 대사 연관성 또한 같은 의미를 지닌다 다만 뇌척수액 도파민 대사물의 농도 변화 및 세포 내 철 유입 장애 등을 시사하는 소견은 중추 신경계 내 또는 특정 세포 내 철 결핍이 도파민 이상보다 더 중요한 의미가 있음을 시사한다.

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[[ 증상...RLS의 필수 증상은 다음 4가지이다.]]

1) 다리를 움직이고 싶은 충동이 있으며, 불편하고 불쾌한 감각 증상이 다리에서 나타난다. 보통 팔과 몸통 보다는 다리의 불쾌한 감각을 호소하며, “바늘로 찌르는 느낌”, “스물스물 기어가는 느낌”, “벌레가 기어가는 느낌”,“간지러운 느낌”, “터질 것 같은 느낌”, “쥐어짜는 느낌”등으로 다양하게 표현된다. 감각증상은 양 하지에 대칭적으로 분포하고, 하지 중에서는 종아리 부위가 가장 많이 침범되며, 그 이외에서 정강이 허벅지 부위에 증상이 나타날 수 있다. 또한 증상이 오래 지속된 환자에게서는 다리뿐만 아니라, 몸통이나 상지에 감각증상이 나타나기도 한다.

2) 다리를 움직이고 싶은 충동은 가만히 있거나 쉬는 상태에서 주로 느끼며, 오래 움직이지 않으면 불편감이 증가한다. 이 때 쉰다는 것은 육체적으로 가만히 있는다는 의미 뿐만 아니라 정신적으로 긴장이 풀린 상태를 의미한다. 신체적으로 휴식 시간이 충분이 길다면 증상이 유발되어야 한다.

3) 다리의 감각운동 증상은 다리를 움직여 주면 나아진다. 주무르거나 비비거나 당겨도 완화된다. 운동에 대한 반응이 있다는 것으로 논쟁 등 정신적인 활동이 있어도 증상이 호전되는 특징이 있다. 이러한 완화는 일시적이기때문에 지속적으로 다리를 주무르거나 움직여야 하므로, 수면 장애가 흔히 동반된다.

4) 증상은 주간보다 저녁이나 밤에 시작되는 일주기 변동성을 보인다. 증상이 악화되는 경우에는 증상의 발현 시간이 오후 혹은 초저녁으로 빨라진다. 이러한 일주기 양상을 보이는 것은 도파민과 철분의 일주기 변화와 야간 멜라토닌 증가와 관련이 있다. 도파민 작용제를 장기간 투여할경우에는 증상의 발현시간이 빨라지고, 증상 분포가 넓어지는 증강현상(augmentation)이 나타날 수 있다. 상당수의 환자가 수면장애를 호소하며, 이를 주소로 내원하기도 한다. 잠을 쉽게 들지 못하거나, 수면 중 잠에서 깨는 경우 다리 증상으로 다시 잠들기가 어렵다. 이런 이유로 RLS는 불면증과 주간 졸음을 유발하며 나아가 삶의 질을 낮추고 불안 및 우울증 등의 정동장애를 유발한다. 편두통(migrane) 및 긴장성 두통(tension-type headache)의 두통을 호소하기도 한다. 학습 및 기억력의 장애도 보고 되고 있으며 이는 야간 수면의 질 저하에 따른 2차적인 증상일 것으로 생각된다. 수면 중 주기적 사지움직임증(periodic limb movements in sleep, PLMS)는 주기적으로 반복되는 다리의 불수의적인 움직임이 특징이다. PLMS는 수면다원검사(polysomnography)에서 앞정강근(tibialis anterior)의 근전도 활성이 0.5∼5초동안 지속되고, 이런 움직임이 5∼90초 사이 간격으로 나타나며, 적어도 4회 이상 연속적으로 나타날때로 정의한다. RLS 환자의 85%∼90%환자에서 수면 중 주기성 다리의 움직임이 있고 이는 RLS 진단을 지지하는소견이 되며, RLS의 중증도와 상관관계를 보인다. 하지만, 수면장애를 전혀 호소하지 않는 정상인의 4∼11%에서 PLMS가 관찰되며, 렘수면 행동장애(REM sleep behaviordisorder), 폐쇄성 수면무호흡증 및 기면증 등 다른 질환에서도 자주 관찰된다.

===병태생리

철분과 도파민 공급시스템의 이상 및 유전적 요인이 병태생리와 관련이 있다.

RLS 환자는 철분 결핍이 일반인보다 많고, 말기신장질환, 임신, 철 결핍성 빈혈에서 RLS 유병률이 높은데, 이는 모두 철분 부족과 연관되어 있다. 철분이 부족한 RLS 환자에서 철분을 정맥주사하면 증상이 호전됨을 보인다. 흑질(substantia nigra)의 철분농도가 대조군에 비해서 유의하게 감소되어 있음이 뇌 MRI 검사상 확인되었다. 혈청 및 뇌척수액에서는 RLS 환자에서 페리틴(ferritin)의 감소및 트랜스페린(transferrin)의 증가가 관찰되었다. 조기발병형 RLS에서는 혈청 페리틴 농도와 증상의 중증도와 유의한 상관관계를 가진다. 이는 철분 부족이 RLS와 밀접한 관련이 있음을 시사하는 소견이다.

RLS 환자에서 도파민 및 도파민 작용제가 증상 완화에 매우 효과적이며, 도파민 길항제를 투여하면 악화소견을 보이는 것은 도파민 공급시스템의 이상이 RLS를 유발할 수 있음을 보여준다. RLS 환자의 뇌척수액에서 도파민 생성이 증가되는 소견을 보이는 반면 뇌 SPECT를 이용한 연구에서는 도파민 D2 리셉터의 저하가 발견되어, 도파민의 기능저하에 의한 것인지 기능항진에 의한 것인지는 아직 정확히 밝혀지지 않았다. 최근에는 도파민의 일주기 변동이 항진되어 야간 도파민 농도가 낮아지는 정도가 심해지므로 일시적인 도파민 기능저하로 증상이 발생한다는 가설이 설득력을 얻고 있다.

철분과 도파민의 상관성에 대해서는 여러 연구들이 있다. 철분 부족은 도파민기능이상과 밀접한 관련이 있다. 흑색질(substantia nigra)에 있는 도파민 생산세포의 철분 이용이 떨어지면 세포 기능이 저하되어 선조체(striatum)에 대한 도파민 활동이 줄어든다. 또한 철분이 부족하면 도파민의 일주기 변동을 증가시키므로 RLS의 증상을 나타낸다고 추정한다. 그러나 혈청의 철분 상태가 뇌척수액과 정확히 일치하지 않으며, 개체간의 차이도 심해서 RLS 의 발현이 혈액뇌장벽(blood-brain barrier) 혹은 뇌 세포 내의 복잡한 유전 조절과 관련이 있을 것으로 생각된다.

Ekbom이 RLS의 유전적 영향에 대해 언급한 이후에 많은 연구가 있었다. 일차성 RLS의 가족력과 이른 발병 연령은 및 유전적 감수성(genetic susceptibility)을 시사한다. 현재까지 유전자는 12q, 14q, 9p, 20p, 4q, 17p 등의 다양한 염색체부위(chromosomal loci)에 위치하고 있으며, 상염색체 우성 혹는 열성 양식으로 유전된다.

===진단

RLS의 진단은 임상적인 증상을 바탕으로 4가지 기준을 모두 만족하면 진단되지만 감별진단 및 이차성 RLS를 판단하고, 향후 치료의 지침을 결정하기 위해 좀더 정확한 검사도구(설문지) 등이 사용된다. International Restless Legs Syndrome Study Group(IRLSSG)에서 1995년 진단기준을 마련하였고, 2003년, 2012년에 수정안이 발표되었지만 이전과 큰 변화는 없으며, DSM-5 진단기준과 동일하다(Table 1). 증상 편에서 기술한 4가지 증상이 존재하면서, 근육통, 정맥류, 하지 부종, 관절염, 경련(cramps), 자세 불편함(positional discomfort), 습관적 발 두드림(habitual foot tapping)에 의한 것이 아니어야 한다. International Classification of Sleep Disorders 2ndEdition (ICSD-2)는 위의 진단기준과 비슷하지만 증상의 빈도 및 기간은 기술되지 않은 차이점이 있다. 4가지 특징이 모두 존재한다고 하더라도 16%에서 RLS이 아니라는 보고도 있으므로, 다른 질환을 배제하는 것이 매우 중요하다. 진단도구로는 Hopkins telephone diagnostic interview (HTDI)가 이용되며, 신뢰도가 높다.

중증도 평가는 International Restless Leg Syndrome Study Group Rating Scale (IRLS)가 사용된다. RLS가 의심되는 모든 환자는 철분에 대한 검사가 중요한데, iron level, ferritin, transferrin, total iron binding capacity (TIBC)가 추천된다.

이차성 RLS가 의심되거나 치료에 반응이 없거나 신경학적 검사상 이상 소견이 발견되면 CBC, BUN, creatine, fasting blood glucose, magnesium, thyroid-stimulating hormone (TSH), vitaminB-12, folate 등의 추가 검사를 한다. 그리고, 말초신경염이나, 신경근병증 등이 의심되는 환자는 근전도 검사를 시행을 고려한다.

수면다원검사(Polysomnography)는 제한적으로 시행되는데, 1) RLS의 진단이 확실하지 않을 때, 2)RLS 환자에서 수면장애가 심하게 동반될 때, 3) 수면무호흡증이 동반되거나 의심될 때, 4) PLMS 이 동반될 때 선택적으로 실시할 수 있다. 

===치료

증상의 중증도, 수면 및 낮 활동에 미치는 영향을 고려해서 치료를 시작한다. 치료는 크게 비약물 치료 및 약물치료로 나뉘는데 두 가지를 병행하는 것이 좋다.

(1) 비약물 치료

증상이 경미하거나, 드물게 발생하는 환자들은 비약물치료를 우선적으로 고려한다. 수면 습관을 개선하고, 잠들기 전에 커피나 카페인이 들어 있는 음료나 술을 피한다.

증상의 원인이 되거나 악화시키는 요인이 되는 항도파민제제, 항히스타민제 및 항우울제는 가능하다면 중지하는것이 좋다. 온열치료, 월풀, 마사지, 전기자극치료 등의 물리 치료는 일시적으로 효과를 보인다. 적당한 운동, 맨손체조, 마사지, 정신적인 활동(예, 퍼즐게임, 비디오게임)은증상을 완화시키는 데 도움이 된다.

2014년 미국 FDA는 무작위 대조 임상연구에서 수면의 질에서 대조군에 비해 월등한 효과를 나타낸 것을 근거로, 환자의 다리에 진동자극을 주는 Relaxis 패드 장비를 승인하였다.

(2) 약물 치료

원발성 RLS에 대한 약물치료는 대부분 증상완화를 위한 대증적 치료이다. 호소하는 증상에 따라 적절히 선택해서 사용하며, 도파민 제제를 기본으로 해서 다른 제제를 병용하여 처방한다. 환자가 1주에 적어도 3일 이상 야간에 증상이 있으면 약물치료를 고려할 수 있다. 약물로 쓰이는 종류는 다음과 같다.

가) 도파민 작용제: 도파민 작용제는 RLS의 감각증상, 움직이고 싶은 충동, PLMS 개선에 효과가 우수하여 일차치료제로 사용한다. RLS에서 levodopa 효과가 1982년 처음 보고된 이후 널리 사용되어 오다가 증강(augmentation) 및 반동(rebound) 현상이 알려진 이후에는 거의 사용되지 않고 있다. Ergot-related 도파민 작용제는 섬유증과 심장판막 이상등의 심각한 부작용을 일으키는 경우가 있어 최근에는 거의 권장되지 않으며, 부작용이 상대적으로 적은 non-ergot 제재를 사용한다. 경구제제인 Pramipexole(MirapexⓇ), Ropinirole (RequipⓇ), 과 패치 형태(patch formulation) rotigotine (NeuproⓇ)가 FDA 승인된 제품이다.

세 약제 모두 효과가 우수하며, 투여 첫날부터 증상이 개선된다. 투약은 잠들기 전 1∼2시간 전에 하루 1회투여로 시작한다.

도파민 작용제를 장기간 복용하게 되면 증강현상(augmentation)이 나타날 수 있다. 증강현상이란 증상의 발생 시각이 빨라지거나, 안정상태 이후에 증상이 발생하는 시간이 짧거나, 증상이 더 악화되면서 다리 이외의 신체 부위에도 증상이 나타나게 된다. 도파민 작용제의 용량을 줄이거나, 항경련제나 아편양제재를 병용하거나 치환하여서 사용한다. 증강현상은 도파민 용량이 많을 때 더 자주 나타나므로, 이를 예방하기 위해서는 최소한의 용량을 유지하고, 증상이 개선되었을 때는 간헐적인 투약 방법으로 전환하는 것을 고려한다.

나) 벤조디아제핀제: 증상이 경미하거나, 동반된 불면증을 호소하는 환자에게서 도움이 되며, 주로 clonazepam을 사용한다. 0.5∼1 mg을 취침 전에 투여한다. 하지의 감각증상과 뇌파의 각성을 감소시키지만, PLMS 개선에는 효과가 없다.

다) 항경련제: 통증을 호소하거나, 말초신경염이 있는 환자에게서 단독 혹은 병용해서 사용한다. Gabapentine Enacarbil (HorizantⓇ), gabapentine (NeurontinⓇ), pregabalin(lyricaⓇ)을 사용한다.  전반적인 증상 개선 효과가 우수하다.

라) 아편양제제: 증상이 경미한 환자에게 low potencyopioid (e.g codein), 증상이 심한 환자는 higher potencyopioid (oxycodone hydrochloride, methadone hydrochloride)를 용할 수 있다. 중독의 위험이 있으므로 주의해서 사용한다. 증강현상이 나타나거나, 심한 통증을 호소하는 환자들에게서 사용을 고려한다.

마) 철분 제제: 혈청 페리틴이 50 ng/mL 이하인 환자는 철분제 치료를 고려한다. 철분제 복용방법은 ferrous sulfate 325 mg과 비타민 C 250 mg의 용량을 하루에 3번 공복 식사 60분 전에 섭취하면 위장관 흡수를 촉진할 수 있다. ->2015 철분보충개시기준 변화 훼리틴<75, 철포화도<20%..목표 훼리틴100이상

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[[카테콜아민계 대사과정]]..도파민(세로토닌도 동일)은 BBB통과 불능...따라서 장내 세균의 Shikimate경로로 합성되어 혈액내로 흡수된 L-Phe으로부터 Phe-hydroxylase에 의해 L-Tyr, 이어서  Tyr-hydroxylase(TH...rate limiting step)에 의해 L-DOPA가 된 후에야(이 모든 전구물질은 BBB통과가 가능하고 이 모든 변환과정에 6-BH4가 조효소로 반드시 필요) 흑색질 도파닌생산 뉴런내에서 비로소 B6의 조력하에 AAADC에 의해 도파민으로 변환됨.....그 후 도파민은 (비타민C가 조효소로서 필요)도파민-베타hydroxylase에 의해 노르에피네프린이 되고...노르에피네프린은 (SAM이 제공하는 메틸기가 조효소로서 필요) PEANMT에 의해 에피네프린으로 변환됨...이후 sulfation되어 처리됨---L-Phe으로부터 L-DOPA, 그리고 도파민이 생산되는 과정중에서, 6-BH4, TH외에 필요한 다른 조효소로는 제1철(ferrous iron)이 있는데, 비타민 C는 이러한 제1철의 세포내 분포 수준을 증가시킴으로써 티로신 수산화효소의 조효소 기능을 한다(사실, 비타민 C가 티로신 수산화효소에 대한 조효소 기능을 하는 방식은 조금 더 복잡한데.... 제2철(ferric iron), 즉, 산화형인 제2철, fe3+는 티로신 수산화효소에 대한 조효소 기능이 없는대신, 오히려 특정 조건에서는 TH의 활성을 억제하는 기능을 한다. 밝혀진 바에 따르면, 티로신수산화효소는 도파민, 노르에피네프린과 같이 완성된 복합물들의 농도를 탐지하고, 생산물의 농도가 낮으면 활성 촉진 위해 스스로의 농도를 높이도록 환경을 조성하고, 생산물의 농도가 높다면 자신의 활성을 중지시키는 Dual action을 하는데, 그러한 활성중지과정에 바로 제2철이 관여한다.... 한편, 비타민 C는 산화형 fe3+를  환원형 fe2+로 환원시키는 기능을 담당함으로써 복합적인 항산화기능을 수행).......따라서, 도파민생산세포내에 저장철분이 부족시는 결국 TH와 BH4는 상승되지만 도파민 생산량 자체는 줄어들게 될 것.......바로 이것은 혈중페리틴농도는 별차이가 없는데도 간혹 RLS임상증상을 보이는 환자들에게서 제기되는 의문점을 해소하는 추론이 가능하다... 즉, 정상 대조군과 하지불안증후군 환자의 혈중페리틴 농도는 차이가 없더라도 뇌척수액 페리틴 농도가 RLS환자에서 감소되어 있었는데, 이는 중추신경계내로의 철분 유입 장애 가능성을 시사한다......철은 도파민 생성 과정의 중요 보조 인자로, 철분 부족은 도파민 계통의 생산이상을 초래할 수 있다..... 또한 . 혈중 철분 농도는 주간에 비해 야간에 낮은 점은 RLS증상의 일주기성을 일부 설명한다..... 도파민생성뉴런내의 철분 부족은 D2R 및 도파민 이동체(dopamine transporter, DAT)  발현을 감소시키고 세포외(척수액) 도파민 양은 증가시킬 수도 있다.....한편, 마그네슘과 아연 등은 BH4를 합성하는 과정에 개입함으로써 조효소 기능을 수행한다(BH4는 몸에서 자연적으로 합성되는 물질이다. 추가로, 티로신 수산화효소는 티로신 수산화효소 유전자의 명령에 의하여 생성되는 효소이다).

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***B2-6-9-12(감각신경..나중문제임), MgO, VD/W3FA(염증), C+iron (도파민생산)

-----gabapentine/clonazepam : tapering필요!!

**RLS병인과 결과....철분결핍으로 인해, 메틸기공여자이면서 전자공여체(환원물질)인 BH4가 뇌척수액내(=뇌조직애?) 축적.....세로토닌(철분의 도움이 필요없음) 생산에는 영향 없으나 철분의 도음이 있어야만 생산되는 도파민 생성에 지장을 초래함...??

하지불안 증후군은 Willis-Ekbom disease로도 알려져 있으며 주로 누워 있거나 움직이지 않을 때 다리가 불편하거나 불쾌하여 다리를 움직여야 하는 충동을 일으키는 감각 운동 신경 질환으로서 다리에서 주로 발생하나 팔과 다른 부분에서도 발생한다. 사지를 움직이면 불쾌한 감각이 잠시 사라진다. 특히 밤에 심하고 많이 발생하기 때문에 잠이 들기 어렵거나 중간에 잠에서 깨어 수면 장애를 초래하므로 수면장애로 분류된다. 

세계적으로 약 5∼15% 정도로 보고되고 있고 국내에서도 6.5∼8.3%로 보고되었다. 노인에게서 자주 발생하며 여성에서 남성보다 더 많이 발생하나 출산하지 않은 여성은 남성과 발생률이 유사하다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 뇌의 도파민, 철분 결핍과 유전적 원인이 관련되어 있다. 40세 이전에 발생하는 경우는 유전적인 영향이 있다고 알려졌다. 

도파민은 뇌에서 근육 운동을 조절하는 메시지를 보내는 신경전달물질이다. 도파민의 결핍이 하지불안 장애의 원인으로 추정된다. 도파민 결핍의 주요 환경적 원인의 하나는 중추신경계의 흑질 내 철분 결핍이다. 철분이 부족하면 흑질에 있는 도파민 생산세포 기능이 저하되어 선조체에 대한 도파민 활성이 줄어들게 되고, 이로 인해 하지불안 장애 증상이 나타난다. 또한 말기 신질환, 투석, 신경염과 같은 신경 손상도 관련되어 있다. 임신과 관련 있어 임신을 했을 때 시작되어 출산 후 사라지기도 한다. ....한편, 피로, 음주, 스트레스, 카페인은 증상을 악화시킨다. 

주요 증상은 움직이지 않거나 쉬는 동안 불편하고 불쾌한 느낌이 다리에 나타나는 것이다. 근질거리며 쑤시고 저리고 쥐어짜는 듯한 느낌이 발생하며 움직이면 불쾌한 감각이 잠시 사라진다. 주로 다리에서 많이 발생하며 양쪽 다리에 대칭적으로 나타난다. 다리에서도 가장 많이 발생하는 부위는 종아리 부분이며 넓적다리에[서도 나타난다. 드물게 팔이나 다른 부분에도 나타날 수 있다. 미국 국립보건원에서는 하지불안 증후군의 진단으로 5가지 기준을 제안했다.

1. 다리의 비정상적이고 불유쾌하며 불편한 느낌과 연관되어 다리를 움직이고 싶은 강한 충동을 느낌///2. 쉬거나 움직이지 않을 때 증상이 더 심해짐///3. 움직이면 잠시 또는 부분적으로 증상 완화, 전체적으로 증상이 완화되기도 함///4. 증상은 저녁이나 밤에 시작되거나 악화됨///5. 위의 네 가지 특징이 다른 질환이나 문제에 의한 것이 아님

또한 도파민 작용을 억제하는 조현병 치료제(haloperidol, phenothiazine 유도체), serotonin을 증가시키는 항우울제(fluoxetine, sertraline....SSRI)와 수면제로 사용되는 항히스타민제(베나드릴.. diphenhydramine) 등이 하지불안증후군을 악화시키는 요인이다. 

하지불안 증후군은 쉴 때 다리에 이상 감각으로 움직여야만 증상이 완화되는 질환이다. 특히 밤에 시작되거나 악화되기 때문에 수면 장애를 초래한다. 마사지, 찜질, 운동 등 생활요법은 증상 완화에 도움을 주며...... 주요 치료제는 도파민 수용체 작용제(항정신병약물의 주된 작용부위로서 정신병약제 장기사용시 그 농도가 증가하는 D2수용체를 활성 자극...아데닐사이클라제 억제)인 ropinirole(리큅정), pramipexole(미라펙스정)..... 뇌전증 치료제인 gabapentin(뉴론틴), pregabalin(리리카캡슐)도 효과가 있으며...... clonazepam(리보트릴정)은 수면을 돕기 위해 사용된다........ 통증이 심하거나 다른 약물을 사용하기 힘든 경우에는 마약성 진통제를 사용할 수 있다....... 철분 결핍이 있는 경우 철분제제를 투여하면 증상을 완화할 수 있다.

==. 생활 요법

생활 요법은 증상 경감에 도움을 줄 수 있다. 1. 따뜻한 물로 목욕하고 마사지하여 근육을 풀어준다. 2. 온찜질, 냉찜질 또는 온찜질과 냉찜질을 교대로 한다. 3. 피로하면 증상이 악화되므로 수면 위생을 실천하다. 시원하고 편안한 수면 환경을 만들고 규칙적으로 자고 일어나며 적절한 수면을 취한다. 4. 규칙적으로 에어로빅이나 다리 스트레치 운동과 같은 운동을 한다. 그러나 너무 운동이 과하거나 오후 늦게 하면 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의한다. 5, 카페인을 섭취하지 않는다. 초콜릿, 커피, 카페인 함유 제품이나 음료를 피한다. 6. 술, 담배를 줄이거나 피한다. 

1. 도파민 수용체 작용제

Ropinirole(리큅정), pramipexole (미라팩스정)은 도파민 수용체에 작용해서 뇌에 도파민을 증가시키는 약물이다. 파킨슨병 치료에도 사용된다.

------하지불안증후군에는 파킨슨병 치료 용량보다 저용량이 사용된다. 또한 투여 횟수도 파킨슨병 치료에는 1일 3회 투여하나 하지불안증후군에는 1회 투여한다....ropinirole(리큅정)은 초기에 0.25 mg을 취침 1~3시간 전에 투여하고, pramipexole(미라팩스정)은 0.125mg을 취침 2~3시간 전에 투여하며 효과에 따라 증량한다. 중단할 때는 서서히 용량을 줄인다. 서방형 제제는 주로 파킨슨병에 사용하며 하지불안증후군에는 승인되지 않았다. .....투여 첫날부터 증상이 개선될 수 있으며 대개 1~2주 내에 효과를 보인다. 도파민 작용제를 장기간 복용하게 되면 증상의 발생 시각이 저녁 일찍으로 빨라지거나, 증상이 점점 악화되며 다리 이외의 신체 부위에도 증상이 나타나게 된다. 도파민 작용제의 용량을 줄이거나, 항경련제나 마약성 진통제를 사용하거나 병용한다...... 이상 반응 및 주의할 점 //일반적인 이상 반응은 구역, 구토, 두통, 피로다. 기립성 저혈압이 발생할 수 있으므로 앉거나 누웠다 일어날 때 서서히 일어나며 갑작스런 자세 변화는 피한다. 환각이 발생할 수 있으며 과도하게 성욕이 증가하거나 과도한 쇼핑, 도박 등의 충동 장애가 발생할 수 있다. 특히 주의해야 할 점은 일상생활 도중 극도로 졸리거나 갑자기 잠이 드는 증상이다. 이런 증상은 약물을 복용하고 1년까지 주로 발생한다. 그러므로 환자에게 이 약을 복용하기 전에 졸음이 발생할 수 있음을 알리고, 진정제를 병용하거나, 수면장애가 있을 때, 약물의 혈장 농도를 상승시키는 약물을 병용하는 경우 등에 대해 주의해야 한다. 또한 약이 환자에게 어떤 작용이 있는지를 판단할 수 있을 때까지 자동차 운전이나 복잡한 기계의 조작을 하지 않는다. 만약 낮 시간에 졸음 증상이 증가하거나 한다거나 대화나 식사 등의 일상활동 중 잠드는 증상이 나타나면, 투여를 중지해야 하며 투여를 지속할 경우에는 운전이나 다른 위험이 발생할 수 있는 활동을 하지 않도록 주의한다. 

2. 항경련제

Gabapentin, pregabalin은 calcium channel에 영향을 주는 약물로 뇌전증 치료와 신경염, 신경통 치료에 사용되는 약물이다. 승인되지는 않았으나 하지불안 증후군의 신경통과 감각 이상을 경감시키는데 사용한다. 이상 반응은 현기증, 피로, 졸음이다. 용량은 gabapentin 300~900 mg을 취침 전에 투여한다. Gabapentin enacabril(HorizantⓇ)은 하지불안 증후군 치료로 FDA에서 승인된 약물로 현재 국내에는 출시되지 않았다. 이 약물은 gabapentin의 prodrug으로 gabapentin으로 전환되어 뇌에서 작용하며 gabapentin에 비해 작용 지속시간이 길다.

3. 마약성 진통제

Codeine, oxycodone과 같은 마약성 진통제는 증상 경감에 도움을 줄 수 있으나 호흡 억제나 의존성 발생에 주의를 한다.

4. 진정, 수면제

진정-수면제는 benzodiazepine 수용체 작용제로 수면작용으로 낮에 졸린 증상을 완화할 수 있다. 가장 많이 사용되는 약물은 clonazepam(리보트릴정)으로 1일 0.5∼2 mg 범위. clonazepam이 작용 지속시간이 길어 과도하게 아침까지 졸릴 경우에는 zolpidem(스틸녹스정)을 사용가능.

***idiopathic or secondary RLS insomnia/NoturnalActing problem : trzd(최대100mg.hs..recovery of pase 3&4 slowWaveSleep) + hypnotic cnzp 0.5-1mg hs 투여개시..증상호전이 달성되면 .4-8주간격으로 cnzp 1/4씩 감량...그 후 trzd very slow Tapering 도 개시.....검사상 hcys상승시는 SAMe추가도 고려 가능..

***TRZD는 항울제분류상 Serotonin-2 Antagonist / Reuptake Inhibitors(SARI; Trazodone, Nefazodone)에 속함 ---진정효과가 크면서도 항콜린성 작용이 적어 항우울제투여로 야기되는 불면증 발생시 항울제와 함께 쓰면 불면증 해결 가능함...때때로 기립성 저혈압을 유발가능함(잘 체크해볼 것!!) 

5. 철분 제제

철분 결핍이 하지불안 증후군과 관련되어 있다. 혈청 ferritin이 50∼75 ng/mL 이하일 경우에 철분 제제를 투여하며 평균 3개원 정도 후에 증상이 개선된다. elemental iron 50∼65 mg을 1일 1∼3회 공복에 철분 흡수를 증가시키기 위해 비타민 C 200 mg과 함께 복용한다. 철분 복용이 어려우면 철분 주사 제제를 투여한다. 

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가족력이 있는 경우, 대개40세 이전에 발병, 신경병이지만 장애로는 분류하지 않는, 즉 완치가 가능한 질병으로서 RLS는 분류됨...RLS증상들을 나타낼 수 있는 이차성 원인 질환들로는 철분결핍(출혈-장흡수이상-장내세균증식-VC결핍-B1결핍, 말기신부전, 파킨슨병, 임신, 당뇨병들, 그외에 자가면역질환, 고혈압 정맥류, SIBO/dysbiosis와도 관련됨   

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1479-8425.2003.00065.x

https://www.healthline.com/health/restless-leg-syndrome 

https://www.e-jsm.org/journal/view.php?number=246

https://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/1119JKMA/jkma-46-69.pdf

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[베타인 보충제의  잇점]...함유식품 --밀기울  퀴노아  곡물, 고구마, 사탕무  시금치  칠면조가슴살 송아지고기/소고기

*1>B1과 함께 작용하여 위산 생성을 증가 --간의 해독기전 보조 및 간 독성물질 해독 촉진, 지방 분해 과정 촉진(독성간염 및 지방간 호전) // 알코올 중독으로 야기된 신체적 손상 복구

*2>호모시스테인 상승 억제기전으로 인한 동맥 경화 손상차단 --심뇌말초혈관질환 발작(심장마비, 뇌졸중 및 기타 치매-파킨슨 병-루게릭병, 사지혈관질환) 발병 및 진행 억제

*3>근육질량, 근육 파워, 내구성/지구력 증대( 특히, 스쿼트 운동 중)--근육량/체력을 증가시킴...운동후 근육과 관절 조직의 손상없이 통증을 빠르게 소실시키고, 근육 조직을 파괴하거나 근육량을 잃지 않게 하며 체내 지방 연소 능력 증가로 지방감량이 빨라진다

**아세트알데히드 : ALDH에 의해 소거되어 초산이 될 때 아르기닌이 보조효소로 반드시 필요함 [아르기닌, 오르니틴, 시트룰린은 암모니아제거과정인 요소회로를 구성..Arg투여시 Lys작용 억제, 그 결과 바이러스성 포진(입-성기-체간)발생 가능] 

**콜린 : PEA(포스파티딜에탄올아민)이 메틸기를 얻어서 PEMT중개하에 ((이 때 3SAM가 3SAH로 변환됨)) PC(포스파티딜콜린)이 된 후, 포스파테이트가 탈락되면 콜린으로 변환되고 *1)콜린이 미토콘드리아내로 들어가서 베타인으로 변환되어 호모시스테인에 메틸기를 공급해 준후 TMG, BMG가 되거나, *2)콜린이 포스포콜린을 거쳐서 CDP-choine이 된 후 다시 PC가 됨(PC사이클링).....PC는 choline 합성, 모든 세포막 인지질구성, 담즙 및 VLDL분비 기능 수행... 

##콜린알포세레이트(대사산물--콜린, 포스파티딜콜린) ....90%위장관흡수율, 45% BBB통과율(나머지는 결국 간에서 쓰일 것), BBB통과후 콜린과 글리세로포스페이트로 분리되어, 콜린은 아세틸콜린이 되어 뇌세포기능을 유지, 세포막인지질전구체 성분인 글리세로포스페이트는뇌세포막의 손상 회복에 기여

**글루타치온 ::: 항산화-항암-해독기능 + 면역이상/염증 조절, 혈행개선에 관여하는 항산화제 조절자, 글루타치온(Glutathione).....Hcys의 자가산화결과 생성된  hcys mixed disulfide, Hcys치오락톤으로 발생하는 ROS중 가장 심한 독성물질은 H2O2, ((Hcys로 인한 내피세포손상 및 내피세포이완장애의 회복/예방은 셀레늄+GSH에 의해 생성되는 GSH퍼옥시다제가 가장 효과적)) H2O2제거에 가장 중요한 항산화제는 글루타치온이며, 산화형 CE 를 환원형으로 리사이클링하는데에도 직접 관여..--현재 항암제 부작용 예방 및 알츠하이머 치매-파킨슨(Parkinson)병,. 백내장.- 황반 변성- 각막염. 두드러기-습진-아토피-건선-탈모,. 구내염-염증성 장(腸) 질환-궤양성 대장염.  관절염-오십견- 신경통. B형 간염- C형 간염,. 천식-고혈압- 당뇨병, 모든 바이러스 감염(Viral infection) 치료에도 보조적으로 사용됨(바이러스성발진/수포질환들은 모두 GSH-Se-VE-Lys 결핍과 관련). ...

**AsaVas-AlaNac-SameCGP====**mySameAla/SeMc


@병태생리학적으로 볼 때 파킨슨병과 하지불안증의 차이는 철의 과부족 및 주된 역할에 있음....PD의 경우는 Substantia nigra에서 철분의 불균형, 즉 결핍시에도 발병하고, 또는 과다축적/상승시에도 발병(산화스트레스로 인해 세포사멸/도파민 결핍증이 유발/악화)되지만, RLS는 (특히 CNS도파민생산세포의) 철분 결핍으로 인해 도파민생산세포에서 충분한 도파민생산에 지장이 초래되며, 이는 철분보충요법에 호전반응을 보이는 상대적인 철 결핍 장애로 인한 것임....물론 PD환자의  48%정도까지 RLS가 동반된다는 보고도 있음.... 최근의 초음파 촬영 연구에 따르면 임상적 특징이 겹쳐 보인다 하더라도 PD와 관련된 이차적 RLS는 특발성 RLS와 그 병증발생기전은 다를 수 있다....RLS증상 발현시 PD의 특징이 있는지를 먼저 자세히 살핀 후 철분투여를 결정해야 함...혈중스페르민 감소/Tc과다활성-자가면역기전/흑색질에 알파시누클레인의 축적이 특징인 PD발생과정에는 철분 결핍이나 과다로 인해 특정 유전자가 발현--Tc과다활성--신경세포들의 사멸--도파민 부족 현상이 병인기전의 근간으로 제시됨....일단 파킨슨병이 발병한 후에는  철분 부족은 파킨슨병 진행을 둔화시키고 오히려 철분 과다는 반대로 악화를 촉발시키는 경향을 보음....따라서 파킨슨병으로 확진되었다면 RLS가 병발하더라도 철분 과다 복용을 삼가야 하는 것은 분명해 보임((즉, 철분을 뺀 CNZP-trzd-gabapentine까지만 사용!!)...국내 PD유병율은 전연령대상 0.3% 60세이상 1.6%... 고령, 특히 여성에서, 뇌혈관질환이나 치매가 있는 경우 유병률이 약 4배 정도 더 상승..둔한/어정쩡한 행동/보행불편/후각이상/변비/렘수면이상(수면중 소리지르거나 주먹/발길질)/우울증  등 선행증상...진행시 서동증/안정시 수지진전/근강직/자세불안정/자주 넘어짐


[[(약관...교보생명 약관의 예]]..통원 17.4.1. 이전 계약 진료비세부내역서 생략가능..

===서류 간소화 청구대상==

입원/통원....... 합산 10만원 이하...진단병명 확인 서류(진단서, 통원확인서 등) 생략가능

통원 17.4.1. 이전 계약 ...........진료비세부내역서 생략가능..

※ 다음의 경우 진단병명 확인서류 제출 - 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 치료시 / 치료내용 확인이 필요한 경우 / 반복 청구하는 경우

※ 다음의 경우 진료비세부내역서 제출 - 비급여 5만원 이상 청구시 / 타사 실손계약 17.4.1. 이후 가입자

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**2019-04-16 [데일리메디].....

.((건보내역과 함께 사보험(실손)진료내역을 병의원에서 보험회사나 심평원등 심사처에로의 직접 전자전송/청구업무대행을 주장하는 법안발의의 문제점, 진료비세부내역서의 범위와 내용, 더 나아가 보험회사로 직접전송시의 문제점의 핵심))........법안에는 상병명까지 포함......***상병명 노출==>개인정보유출/.계약거절, 보험금 지급 거절과 고위험군 가입 거절(언더라이팅)에 극히 유용한 정보를 ((환자 자신도 모르게)) 자동적으로 제공하는 결과 초래......사적 의료보험 취급하는 보험회사의 사익((인슈테크.....보험관련직종 종사자들의 집단 실직은 당연한 결과!!))을 위해 국가기관이 앞장서서 협력하는 결과...

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의료계 "보험업법 개정안,의료법 위반 교사 법안" 즉각 폐기 강력 촉구 ......"두개 보험업법 개정안,독재국가나 가능한 극히 위헌적 발상"....의원협 등 16일 성명서 발표..."개인정보 유출 및 오용 우려"

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대한외과의사회, 대전광역시의사회, 지역병원협의회, 대한흉부심장혈관외과의사회 등 의료계는 16일 여당이 발의한 '의료기관의 실손보험 청구대행 의무화 2개 법안'과 관련 "이 개정안은 거대 실손보험사의 이익만을 대변하고 있다"면서 "독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 발상"이라고 날을 세웠다.

특히 "이 두 개정안은 의료법 위반 교사에 해당하며 개인정보 유출 및 오용 우려가 높아 이같은 보험업법 개정안은 즉각 폐기돼야 한다"고 맹공을 폈다.

의료계는 최근 이같은 내용의 성명서를 통해 적극 반대 입장을 표명하고 나섰다.

이에 앞서 지난달 28일에는 대한의사협회와 대한병원협회도 "이 두개 법률안은 국민의 편의라는 명목으로 요양기관에 청구를 대행하게 함으로써 국민들에게 보험금 지급률을 낮춰 실손보험사들의 배만 불리기 위한 법률안"이라는 성명서를 발표했었다.

그러자 지난 4월 11일 금융소비자연맹을 비롯한 7개 소비자단체는 더민주당 고용진 의원이 주최한 기자간담회에서 "청구 간소화 법안은 보험사 청구거절의 꼼수가 아니라 오히려 실손보험 치료비를 더 많이 받을 수 있고, 종이 서류보다 전산 자료 제출이 개인정보의 유출 위험이 있다는 주장은 잘못된 것"이라고 반박하며 보험업법 개정안을 두고 양측간 공방이 가열되는 양상이다.

개정안 골자는 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인이 보험금 청구를 위해 요양기관으로 하여금 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회가 정해 고시하는 서류를 피보험자가 가입한 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있고, 이 요청을 받은 요양기관은 '의료법'제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다는 법안을 발의한 것이다.

특히 더민주당 고용진 의원은 이를 위반한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다는 벌칙 조항까지 두었다. 결국 실손보험 청구대행 의무를 요양기관에 부과하겠다는 것이다.

이에 대해 현재 6221곳의 의원급 의료기관이 회원으로 가입한 대한의원협회는 실손보험 청구 간소화 법안의 문제점을 조목조목 밝히며 의료계에 힘을 실었다.

의원협은 "요양기관들은 보험금 청구를 위해 보험사가 가입자에게 요구하는 각종 서류를 발급해주고 있고 보험사마다 요구하는 서식이 표준화되어 있지 않아 힘들 때가 많지만, 그래도 환자의 사정을 감안해 고통을 감내하고 있다"면서 "하지만 실손보험은 보험자가 제시한 보험상품을 가입자가 선택해 보험료를 지불하고 이에 상응하는 급여비를 받는 사적영역의 계약일 뿐이다. 의료기관은 어떤 환자가 실손보험에 가입했는지 파악할 수 없으며 실손보험에 가입한 환자라 하더라도 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 절차에 의료기관이 개입할 이유는 없다"면서 "의료기관은 환자의 건강과 생명을 위해 의료를 제공하고 있을 뿐 실손보험 상품의 권리와 의무 당사자가 전혀 아닌 것"이라고 날선 공세를 멈추지 않았다.

더민주당 고용진, 전재수 의원이 발의한 법안(이하 두 개정안)을 검토한 국회 정무위원회 수석전문위원도 의원협과 동일한 입장을 밝혔다.

수석전문위원은 검토보고서에서 "실손의료보험의 문제는 보험계약 당사자 간의 법률관계에 관한 사항임에도 불구하고 보험계약의 당사자가 아닌 요양기관에게 관련 의무를 부과하는 것은 부당하다는 지적이 가능함"이라고 지적했다.

이어 "실손의료보험금의 청구 관련 사항은 가입이 강제되는 국민건강보험, 국민연금, 산업재해보상보험, '자동차손해배상 보장법'에 따른 책임보험이나 연말정산과 같은 공적(公的) 제도가 아닌 민간보험사의 사적(私的) 계약에 관한 사항이라는 점을 고려할 때 요양기관에게 그 본연의 업무과 직접적인 관련이 없는 민간보험계약 관련 사항에 관해 법적인 의무를 부과하는 것은 부당하다고 인식될 수 있음"이라고 보고했었다.

따라서 "민간영역인 의료기관의 경제활동을 공권력을 활용해 제한하거나 간섭하는 것은 헌법이 정한 국민의 재산권 침해에 해당한다"며 "법적 의무가 없는 요양기관에 청구대행 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 법안"이라고 강하게 몰아붙였다.

▶"두 개정안은 의료법 위반 교사에 해당한다"

두 개정안은 모두 보험계약자, 피보험자 등이 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청 받은 요양기관은 '의료법' 제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다고 규정하고 있다.

'의료법' 제21조 제1항은 환자가 의료인, 의료기관의 장 등에게 본인에 관한 기록에 대해 열람 또는 그 사본의 발급 등을 요청할 수 있고, 이 경우 의료인 등은 정당한 사유가 없으면 이를 거부할 수 없으며, 제2항은 의료인, 의료기관의 장 등은 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 할 수 없다고 규정하고 있다.

또 제3항에는 제2항에도 불구하고 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있는 경우를 명시하고 있다. 이 경우에는 '국민건강보험법', '의료급여법'에 따른 급여비용의 심사•지급, '산업재해보상보험법'에 따른 보험급여, '자동차손해배상 보장법'에 따른 자동차보험진료수가의 지급, '국민연금법'에 따른 연금 지급 등이 해당하나, 계약자 등의 요청에 따라 의료기관이 민간보험회사에 전자적으로 환자에 관한 기록을 전송할 수 있다는 조항은 전혀 없다.

따라서 아무리 보험업법에 '의료법'제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다고 규정했어도, 그리고 아무리 환자가 자신의 의무기록 전송에 동의했다고 하더라도, 의료기관이 환자가 아닌 보험회사에 환자 기록을 전송한 것은 의무기록 타인 열람을 금지한 '의료법'제21조제2항을 위반한 것이 되고 만다.

특히 보험업법이 의료법의 상위법도 아닐뿐더러 환자의 진료기록은 의료법의 규율을 받고 있기 때문에 더더욱 그렇다. 결국 두 개정안은 의료기관의 의료법 위반을 교사하고 있다.

보고서에는 "실손의료보험금 청구를 위해 제출되는 진료비 세부산정내역 등에는 환자의 진료 관련 내역이 포함되어 있다는 점을 고려할 때, 환자의 건강에 관한 민감정보가 포함될 가능성이 있는 서류가 전자적 전송의 대상이 됨에 따라 필연적으로 전송 과정에서 유출 위험이 있을 수 있고, 유출 시 요양기관, 수탁기관, 보험회사 간 그 책임과 관련된 분쟁이 발생할 가능성이 있을 것으로 보인다"고 주장했다.

시민단체들은 종이로 청구서류를 제출할 경우 개인정보가 보호되고 전산으로 제출할 경우 개인정보 유출 위험이 있다는 의료계 주장을 시대착오적이라고 반박한 바 있다.

의원협은 그러나 "전자식 전송이 가능하려면, 요양기관, 위탁기관(심평원, 중계기관), 보험회사 간에 전산시스템이 구축되고, 각 기관간에 시스템이 연결되고 자료의 공유가 시시각각 이뤄져야 한다"면서 "따라서 종이 서류로 제출할 때보다 해킹이나 랜섬웨어 등의 공격으로 수백만 명의 질병정보가 순식간에 유출될 위험성은 매우 높을 수 밖에 없다"고 재반박했다.

Protenus Breach Barometer에 의하면 2018년도에만 미국에서 1500만 명에 달하는 환자 기록이 유출됐다고 한다. 그리고 이 유출된 환자기록은 2017년보다 3배 이상 증가한 것으로 건강데이터 보안문제가 갈수록 악화되고 있다고 보고한바 있다 

또 2015년에는 미국 2회 건강보험회사인 앤섬(Anthem)에서 해커집단에 의해 무려 8천만 건의 개인정보가 유출되기도 했다.

국내에서도 2014년에 14개 보험사에서 1만3천여 건의 고객정보가 유출된 사건이 있었다. 이 사건은 이들 보험사와 위탁 관계에 있는 보험대리점에서 고객 정보를 불법 유통한 것이다. 유출된 정보 중에 가입자가 제출한 질병정보도 포함되었을 수도 있지만, 전자식 전송보다는 유출된 정보의 범위가 적을 수 밖에 없다. 그러나 향후 전자식 전송이 의무화된다면 가입자의 아주 민감한 질병정보가 고스란히 대량 유출될 위험성은 매우 높아질 것이다.

▶의원협, "개인정보 유출-오용 우려" 

7개 소비자단체 토론회에서 서울대 소비자학과 나종연 교수는 보험사에 의한 개인정보 오용 가능성에 대해서도 대책 마련이 필요하다고 주장한 바 있다.

나 교수는 “의료계 및 소비자들은 전산화로 인해 소비자가 원하지 않는 정보가 보험사에 전달‧축적‧분산돼 오용될 가능성에 대한 우려를 표시하고 있는데 이를 해소하고 시장의 신뢰를 구축할 수 있는 방안이 고민돼야 한다”면서 "보험금 청구시 소비자의 명기적 동의를 얻을 수 있는 효율적 방안 모색이 요구된다”고 지적했다.

실손보험 가입자들이 보험금을 청구하지 않는 이유 중의 하나는 자신의 진료정보를 보험사에게 알리고 싶지 않은 경우이다. 그런데 앞으로 가입자들이 받은 모든 진료내역이 의료기관에서 보험사로 실시간 전송된다면, 향후 보험사에 의한 가입자 민감정보의 오용 가능성은 더욱 심화될 수 있다는게 의원협의 질타다.

금융위는 2012년 8월 실손보험금 지급심사 강화를 골자로 하는 '실손보험 종합개선대책'을 발표했다.

당시 금융위는 청구된 비급여 의료비 확인에 한계가 있다며, 보험사가 심사위탁대행기관을 통해 심평원에 심사업무를 위탁해 비급여 의료비의 청구내용 확인을 강화할 필요가 있다고 밝혔다.

이에 대해 의료계와 시민사회는 금융위 계획대로 실손보험 심사를 심평원에 위탁할 경우 심사가 강화돼 관련 진료가 위축될 우려가 크며, 보험정보원을 설립해 공사보험 간 정보공유가 정례화 될 경우 공보험의 진료정보가 민간으로 유출되어 악용될 수 있다고 비판했었다.

금융위는 2014년 12월 '실손의료보험 보험료 안정화 방안 추진' 보도자료에서 "비급여 의료비 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(심평원)을 활용하는 방안을 검토했으나, 이해관계인 이견으로 지연됐다"며 "자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 보험회사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안을 추진하겠다"고 밝혔다.

즉 자동처보험처럼 의료기관이 심평원에 진료내역 심사청구를 하고, 심평원이 심사 후 의료기관•보험회사에 심사결과를 통보하고, 보험사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방안으로 개선하겠다는 것이다. 이때부터 금융위는 심사강화와 보험금 누수방지 대신에 의료기관 청구대행과 그에 따른 국민 편익을 강조하기 시작했다.

그리고 그 결정판이 바로 더민주당 고용진, 전재수 의원의 개정안 발의이다. 이에 뒤질세라 소비자단체라는 곳에서 대대적인 지원 사격에 나섰다.

그러나 정말로 두 개정안은 소비자 편익만을 위한 것일까?

먼저 실손보험 청구 간소화 법안을 찬성하는 단체에서는 실손보험을 청구하지 않는 사람들이 많다는 점을 지적하고 있다.

사단법인 '소비자와 함께'가 실시한 설문조사 결과에 따르면 실손보험금을 청구하지 않은 사유로 '금액이 너무 적어서'가 65.7%로 가장 높았고 '시간부담 및 번거로움'이 11.4%로 두 번째를 차지했다고 한다. 그러나 소액이라 청구하지 않았다는 답변에는 청구할 수 없는 공제액에 해당된 경우가 상당히 포함된 것으로 보인다.

이는 보험연구원이 실손보험금 미청구 실태를 조사하기 위해 지난 2018년 7월 전국 20세 이상 성인 남•여 2440명 대상의 면접 조사 결과에 잘 나온다.

이 조사에서 '의료서비스를 이용했으나 실손보험금을 청구하지 않았다'고 응답한 건의 많은 경우는 '공제액을 초과하지 않은 소액'이라서 보험금 청구권이 발생하지 않는 것으로 조사됐다.

외래의 경우 1만 원 이하가 무려 87.7%, 약 처방의 경우 8천 원 이하가 93.4%나 차지했고 공제액을 초과했음에도 청구하지 않은 분율은 외래는 12.3%, 약 처방은 6.6%에 불과했다.

따라서 두 개정안은 청구 과정의 번거로운 절차로 보험소비자들이 보험금 청구를 포기하는 경우가 많이 발생하는 것을 의료기관 실손보험 청구대행 의무화의 근거로 삼고 있으나, 실제 고액 진료비인 경우는 거의 대부분 청구하고, 공제액을 살짝 초과할 정도의 소액인 경우에만 일부 청구하지 않고 있음을 알 수 있다.

즉, 의료기관의 청구대행으로 소비자에게 돌아가는 편익은 그리 크지 않을 수 있다. 이는 소비자 편익을 앞세워 보험업계가 그토록 염원하던 의료기관의 실손보험 청구대행 의무화가 근거가 없음을 의미한다.

▶"실손보험 청구대행 의무화 근거 없음 의미"-"심평원에 실손보험 심사 위탁키 위한 목적"

그럼에도 불구 보험업계와 국회의원들이 의료기관의 청구대행을 밀어붙이는 이유는 무엇일까?

이는 바로 금융위원회가 지속적으로 주장해왔던 심사강화를 위한 것이다.

의료기관을 통한 청구대행 서비스가 어느 정도 정착이 되면, 정부는 실손보험 심사업무를 심평원으로 위탁하려 할 것이 분명하다.

심평원은 지난 12일 자동차보험 수탁심사를 진행한 지 5년여를 맞아 경제적 실익 등 성과 분석 작업에 돌입했다고 밝히면서, “향후 민간보험에 대한 공적 심사의 선순환적 관리체계 등 실효적 방안을 모색하겠다”고 밝혔다고 한다.

심평원 역시 정부기관인 금융위와 일부 국회의원들의 주장에 보조를 맞추고 있는 것으로 보인다.

결국 금융위와 보험사들은 의료기관의 청구대행 의무화를 통해 최종적으로 심평원에 실손보험 심사를 위탁하기 위한 목적으로 소비자 편익을 앞세우고 있는 셈이다.

의원협은 "청구대행 의무화만 돼도 보험사들은 가입자들의 민감한 질병정보를 마구잡이로 수집할 수 있고, 이렇게 축적된 자료는 보험금 지급 거절과 고위험군 가입 거절(언더라이팅)에 극히 유용한 정보를 제공할 수 있다"며 무엇보다 종이 제출 서류를 일일이 수기로 전산 입력할 인력이 필요없게 되고, 현재 일부 요양기관과 보험사 간의 계약 하에 모바일 앱 등을 활용한 서비스에 지급하고 있는 외주 용역비도 아낄 수 있게 되는 것이다.

최종적으로 보험업계는 의료기관이 청구대행한 환자 정보를 축적하고 심평원에 심사를 위탁함으로써 현재 자신들이 하는 업무량의 상당 부분을 의료기관에 떠넘기려는 속셈인 것이다.

'손 안대고 코풀기'나 다름 없다는 지적이다.

그리고 최종구 금융위원장이 지난해 7월 31일 '실손보험 간편청구 시연•간담회'에서 "실손의료보험 청구 분야에서 인슈테크 활용은 보험사의 핵심 경쟁력이 될 것"이라고 밝혔다.

인슈테크란 Insurance(보험)와 Technology(기술)의 합성어로 데이터 분석, 인공지능(AI) 등의 기술을 활용해 기존 보험 산업을 혁신하는 서비스를 뜻한다. 인슈어테크는 보험상품의 유통구조와 유통구조를 통해 발생하는 리스크를 처리하는 과정에서 핵심적인 기능을 발휘할 것이라고 한다. 이렇게 되면, 가입자의 위험심사도 인공지능을 이용한 인터넷 설문조사로 간단하게 해치울 수 있을 것이다. 이런 과정에서 34만 명의 보험설계사와 6만 명의 보험업계 종사자 중 상당수는 일자리를 잃을 가능성이 아주 높을 것이다.

2016년 12월 20일 보건복지부와 금융위원회, 금융감독원은 공동으로 '실손의료보험 제도 개선방안'을 발표했다. 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류를 구비하고 직접 방문하는 번거로움이 소비자 불편을 초래한다며, 실손의료보험 청구 간소화 방안으로 온라인을 통한 간편한 보험금 청구가 가능하도록 2017년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구 서비스를 제공하도록 했다. 그러나 현재 이 서비스는 일부 보험사에서 극히 제한된 형태로만 운영되고 있다.

또한 보험금 청구서 및 진료비 영수증 외에 통원 치료시 추가서류 제출에 대한 가이드라인을 제시했다.

3만원 아래로는 병원영수증만, 3~10만원은 병원영수증과 처방전까지 받도록 했고, 진료비 세부내역서 등 추가서류는 10만 원 이상인 경우에만 받을 수 있도록 권고했다.

이는 소비자가 보다 손쉽게 실손보험금 청구를 가능하게 해 낙전효과를 최소화하기 위한 것이다.

그러나 금융당국의 지도에도 불구하고 대부분의 보험사들은 3만원 이하의 소액에 대해서도 진료비 세부내역서를 요구하고 있다. 보험사 스스로 가입자의 보험금 청구를 어렵고 번거롭게 해 사실상 지급을 줄이고 있는 것이다.

의원협은 "이처럼 보험사 스스로 청구 간소화에 역행하고 있음에도 불구하고, 이제 와서 소액청구의 번거로움 때문에 가입자가 청구를 포기하는 경우가 많으니 의료기관이 실손보험 청구를 대행하라고 하는 것은 상당히 뻔뻔한 행태라 하지 않을 수 없다"고 강하게 질타했다.

▶의원협 "정작 보험사들,실손보험 청구 간소화에 역행"

의원협은 '실손의료보험 제도 개선방안'에는 보험금 未청구자에 대한 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 합리적 의료서비스 이용를 유도한다는 내용이 있다"며 "이는 소액이라서 청구하지 않은 가입자에게 상당히 도움이 되는 제도다. 그러나 이 제도가 시행되고 있다는 소리는 듣지 못했다"면서 "보험업법 개정안이 소비자의 편익을 강조하고 있지만, 실상은 자동차보험처럼 심평원 심사위탁으로 가기 위한 의도가 숨어있다"고 비판의 수위를 한 층 더 높였다.

의원협은 "소비자들은 처음에는 소액 미청구 보험금을 받을 수 있어 좋아할지 모르지만, 심평원 또는 전문중계기관을 경유해 보험사에 축적된 환자의 질병정보 데이터는 보험가입 거절, 보험료 인상, 보험금 지급 거절의 용도로 악용될 소지가 매우 크다"면서 "지금도 그렇지만, 젊고 건강한 사람 위주로 선별해서 가입을 받는 보험사들의 크림 스키밍(Cream Skimming)이 더더욱 성행할 것이다. 더군다나 가입자의 민감한 질병정보가 유출되거나 오용될 위험성도 있다"고 지적했다.

따라서 "이번 개정안은 소비자에게 편익이 아니라 손해를 끼칠 것이며, 이에 반해 보험사들은 인슈테크를 활용할 기반을 구축해 보험설계사를 비롯한 상당수 직원들을 감원시키고도 막대한 경제적 이득을 취하게 될 것"이라며 "그럼에도 이 개정안을 발의한 국회의원들외에 소비자단체들이 이 법안을 극구 찬성하는 이유는 무엇이냐, 청구 간소화를 주장하는 보험사들이 정작 자신들은 아주 소액임에도 각종 서류를 요구해 소비자들의 청구를 어렵게 만들고 있음에 불구 이같은 청구 간소화에 역행하는 보험사의 행태는 왜 비판하지 않는 것이냐"면서 "소비자보다는 대형 보험사의 이익을 대변하기 위한 단체들이냐"고 비판의 공세를 멈추지 않았다.

그러면서 "법적 의무가 없는 의료기관에 청구대행 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 법안이며, 의료기관으로 하여금 의료법을 위반하도록 교사하는 법안"이라며 즉각 폐기할 것을 국회에 강력 촉구했다.

한편 지난해 9월 더민주당 고용진 의원은 실손의료보험 청구 간소화 추진을 위해 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에 진료비 계산서 등의 서류를 보험사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하고, 보험사는 요양기관의 서류 전송 업무를 심평원에 위탁할 수 있도록 하는 보험업법 개정안을 대표발의했다.

올해 1월에는 같은 당 전재수 의원은 심평원 대신에 전문중계기관에게 위탁할 수 있도록 하는 법안을 발의했다.

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>>190716 데일리메디. "文정부, 삼성발 의료민영화 핵심정책 삼아"=시민단체 "관련 법안 폐기" 촉구

[데일리메디 박정연 기자] 시민단체가 문재인 정부의 의료 민영화 정책의 법률적 근거가 되는 각종 법안에 대한 개정안 논의를 중단하라고 촉구했다.

무상의료운동본부와 의료민영화저지범국민운동본부는 16일 오전 국회 앞에서 기자회견을 열고 "국회는 문재인 정부 의료 민영화 정책의 법률적 근거가 되는 보건의료기술진흥법 개정, 개인정보보호법 개정, 첨단재생의료법 제정과 보험업법 개정안 논의를 즉각 중단해야 한다"며 이같이 밝혔다. 

이들은 "보건의료기술진흥법은 대형병원 중심인 연구중심병원에 의료기술지주회사 및 영리자회사 설립을 허용하고 영리자회사를 통해 발생한 잉여금의 병원과 주주 배당이 가능해지는 사실상 ‘영리병원’을 허용하는 법안"이라고 주장했다.

이어 "첨단재생의료법은 가짜약으로 판명된 인보사 사태에도 불구하고 또 다시 바이오의약품의 인허가 규제완화를 추진하는 것으로 환자 안전을 위협하는 법안"이라고 말했다.

또 "개인정보보호법 개정안은 상업적 활용을 포함한 ‘과학적 연구‘ 목적이라면 가명 처리만으로도 개인 동의 없이 제3자 제공이 가능하다는 내용을 담고 있다"며 "‘전문기관’을 통해 가명 처리된 데이터 결합과 제공도 가능해 건강정보와 같은 민감정보의 개인 식별 역시 할 수 있어 환자들의 사회적, 경제적, 정신적 피해를 배제하기 어렵게 된다"고 지적했다.

특히 지난 5월 정부가 발표한 바이오산업 육성 사업은 의료민영화 정책의 '완결판'이라고 지적했다.

당시 삼성이 신수종 사업으로 내세운 바이오의약품과 의료기기를 필두로 광범위한 건강정보 수집·제공을 위해 5대 빅데이터 플랫폼을 구축하고, 또 연구중심병원을 더 확대해 이를 거점으로 한 영리적 목적의 제품 상용화와 의료기술협력단 및 기술지주회사 설립 등을 촉진시켰다는 것이 이들의 주장이다.


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