제  목 :   소멸시효.렙틴.인덱스,ratio

**BTX..LEPTIN, TAMI-im. RT3, FT3, TETRONIN

***살라자르 TyG 인덱스법 : 4.49이상은 IR로 분류((공복당80, 중성지방100 또는 공복당75, 중성지방105))...민감도82.6%, 특이도 82.1%....TyG>8.38은 NAFLD진단예측율 99% 

*** DUNN ALD/NAFLD Index (ANI 인덱스) : 0 이하는 NAFLD, 0 이상은 ALD가능성이 높음.

*** Rt3-ratio : 건강인의 경우, FT3/RT3 ratio>20, TT3/RT3 ratio>10

#미국 국립콜레스테롤 교육프로그램(NCEP) 제시 대사증후군진단 기준(5중3이상).

복부비만 : 허리둘레 남 102cm(동양인 90cm =35.43인치), 여 88cm(동양인 85cm=33.46) 이상

중성지방 150㎎/㎗ 이상

고밀도 콜레스테롤 : 남성 40㎎/㎗, 여성 50㎎/㎗ 미만

공복 혈당 : 100㎎/㎗ 이상 또는 당뇨병 치료 중

혈압 : 수축기 130mmHg 이상 또는 이완기 85mmHg 이상

#HSI ...성별, BMI, AST, ALT, DM유무로 판단..36이상이면 NAFLD 존재 의미...생활습관/식단조절/운동 통한 체중감량 필요 시사점...

#ANI....성별, BMI, MCV보정, AST, ALT...알콜성간질환이면 ANI>0, 비알콜성간질환이면 ANI<0((금주6개월시점까지에도 감별에 유효....다른 이상 없이 간문제만 있는 경우이 감별에만 유의미함!!)) 

#Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - Liver Fat Score (NAFLD-LFS)...DM여부(공복혈당>125, 식후2시간>200, 당화혈색소>6.5, 다음-다갈-다뇨가 있으면서 식사와 무관하게 혈당>200...이 네가지중 어느하나라도 있다면 당뇨병 진단 가능), 대사증후군여부, 공복INS, AST, ALT....NAFLD-LFS values가 -0.640 이하이면 NAFLD를 배제 가능함.

>>2019-09-25 장기계속공사계약의 소멸시효, 각 연차별 계약으로 기산

대법원이 작년 말 장기계속공사계약에서 각 연차별 계약에 부기된 총공사금액 및 총공사기간을 근거로 공사금액과 공사기간에 관하여 확정적인 권리의무를 발생시킨다고 보기 어렵다고 판시한 이후(대법원 2018. 10. 30. 선고 2014다235189 전원합의체 판결), 같은 법리에 따라 각 연차별 계약으로 소멸시효를 기산하여야 한다는 판결이 판시되었습니다.

조달청은 2004년 지하철 공사 입찰공고를 하였고, A건설사 등은 공구분할과 들러리 입찰을 통하여 각 공구의 실시설계 적격자로 선정되었고, 이후 1차 계약 체결 후 공사완공일까지 연도별로 연차별 계약을 체결하였습니다. 그러나 결국 부당한 공동행위로 판단되었고, 발주처인 지방자치단체가 A건설사 등을 상대로 불법행위에 따른 손해배상을 청구하였습니다.

이에 대하여 원심은 A건설사 등은 지방자치단체에 대하여 손해를 배상할 책임이 있다고 판단하면서도, 손해배상채권의 5년 소멸시효 기산점을 ‘현실적으로 손해의 결과가 발생한 날’이라고 전제하였습니다. 이에 따라 1차 계약을 체결하여 총공사금액 등이 기재된 계약서를 작성한 때에 총공사금액 전부에 관한 손해가 원고에게 현실적으로 발생하였고, 따라서 1차 계약을 체결한 2004년으로부터 5년이 경과하여 손해배상채권 소멸시효가 완성되었다고 판단하였습니다(서울고등법원 2016. 9. 8. 선고 2014나9467 판결).

그러나 장기계속공사계약 효력에 관한 2014다235189 판결 이후 선고된 대법원은 각 연차별 계약별로 소멸시효가 기산되므로, 이에 따라 A건설사 등은 지자체에 손해배상을 하여야 한다고 판시하였습니다(대법원 2018. 12. 27. 선고 2016다43872 판결).

즉, 불법행위에 기한 손해배상채권에서 소멸시효의 기산점이 되는 ‘불법행위를 한 날’이란 현실적으로 손해의 결과가 발생한 날이나, 가해행위로 인한 손해가 현실적인 것으로 되었다고 볼 수 있는 때부터 진행한다고 전제하면서, 2014다235189 판결에서 적시한 것처럼 “계약상대방이 이행할 급부의 구체적인 내용, 계약상대방에게 지급할 공사대금의 범위, 계약의 이행기간 등은 모두 연차별 계약을 통하여 구체적으로 확정된다고 보아야 한다”고 언급하였습니다.

따라서 1차 계약과 동시에 총괄계약이 체결된 사정만으로는 지방자치단체가 A건설 등에 지급할 총공사대금이 구체적으로 확정되었다고 볼 수 없고, 연차별 계약을 통해 지방자치단체가 A건설사 등에 지급할 공사대금이 구체적으로 확정되었는지를 추가로 심리한 후 연차별 계약별로 손해배상채권의 소멸시효 기산일을 각각 판단하여야 한다고 판시하였습니다.

위 사건은 비록 불법행위(입찰담합)에 따른 손해배상 채권의 소멸시효를 중점적으로 다룬 판결이나, 소멸시효의 기산점을 각 연차별 계약에 따라 판단하여야 한다는 대법원의 결론은 공사대금이나 간접비를 청구하는 사건에서도 중요한 항변사유로 논의될 것이고, 이에 따라 소멸시효 기산점을 둘러싼 쟁점이 부각될 것으로 예상됩니다.

장혁순 변호사 (법무법인 은율)

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>>신개념 건강 다이어트법 - 간헐적 단식(1)

경자년(更子年) 새해에 여러 가지 목표가 있겠지만 많은 사람이 원하는 것이 바로 다이어트다. 매년 이번에야말로 꼭 성공해야지 하고 굳게 결심해보지만, 나의 의지가 약해서 인지 매번 실패의 쓴맛을 보게 된다. 하지만 이것은 당신의 잘못이 아니다. 당신의 의지가 약해서 그런 것이 아니라 인간은 원래 그렇다.

잠을 안 자겠다고 아무리 결심을 해도 2~3일을 버틸 수 없듯이, 적게 먹겠다고 하는 결심은 일시적일 수밖에 없다. 모든 형태의 저칼로리 식이 다이어트 방법은 3개월 이상 유지하기 힘들다는 보고도 있다. 게다가 우리 몸에 음식물이 적게 들어오면 몸에서는 기초대사량을 같이 줄여버린다. 그래서 일시적으로는 몸무게가 줄어드는 것 같다가도 이내 정체기가 오고, 순간적으로 방심하면 바로 요요현상이 와서 체중이 더 늘어나게 된다.

다이어트 하면 무조건 적게 먹는 것을 생각한다. 적게 먹으면 살이 빠진다. 하지만 어느 정도 빠지다가 반드시 정체기가 오게 되어 있다.[사진 pxhere]

이처럼 다이어트는 하기도 어렵지만 유지하는 것이 훨씬 어렵다. 실제로 스탠퍼드 대학교에서 조사한 바에 의하면 다이어트를 해서 줄어든 체중을 5년간 유지 할 수 있는 확률은 5%에 불과하고, 10년을 유지하는 것은 0%에 수렴한다.

다이어트 하면 무조건 적게 먹는 것을 생각한다. 적게 먹으면 살이 빠진다. 하지만 어느 정도 빠지다가 반드시 정체기가 오게 되어 있다. 몸에서 기초대사량을 줄여버리기 때문이다. 근육이 빠지고 기초대사량이 줄어들었기 때문에 평소처럼 먹기 시작하면 요요 현상이 일어나서 다이어트에 실패하게 된다.

비만 -〉 저칼로리 다이어트 -〉 기초대사량 저하 -〉 요요현상 -〉 비만

그래서 다이어트의 성공은 어떻게 하면 기초대사량을 떨어뜨리지 않으면서 건강하게 살을 빼느냐에 달려 있다. 최근 새롭게 각광을 받고 있는 방법이 바로 간헐적 단식이다. 우리가 세끼를 제때 챙겨먹는 것이 건강한지, 아니면 비정기적으로 단식을 하는 것이 건강한지에 대해서는 아직도 학자사이에 견해가 엇갈린다. 하지만 개인적인 생각으로 사회가 발전할수록, 먹을 것이 풍부해질수록, 인간의 욕망이 많아질수록 간헐적 단식이 유리해 질 것으로 생각한다. 요즘 많이 알려진 간헐적 단식방법에 대해서 알아보겠다.

■ 16:8 간헐적 단식

공복시간을 16시간 확보하는 것은 음식물 섭취를 줄이면서도 기초대사량을 떨어뜨리지 않으므로 요요현상을 예방하는 것 외에 여러 가지 장점이 있다.[사진 pexels]

마틴 벌칸이 제안한 방식으로 하루 24시간 중 8시간만 음식물을 섭취하고 나머지 16시간은 공복을 유지하는 방법이다. 예를 들어 저녁식사를 8시에 끝냈다고 하면 다음날 낮 12시에 점심을 먹으면 된다. 결국 저녁식사 후에 간식을 먹지 않고, 다음날 아침을 건너뛰고 점심을 먹으면 된다는 뜻이다. 이것을 주 5~7회 실천한다. 생각보다 간단하지 않은가? 요즘 아침을 안먹는 사람들도 많은데, 밤에 음식물만 안 먹으면 된다니 말이다.

공복시간을 16시간 확보하는 것은 음식물 섭취를 줄이면서도 기초대사량을 떨어뜨리지 않으므로 요요현상을 예방하는 것 외에 여러 가지 장점이 있다.

배에서 ‘꼬로록’ 소리가 나면 우리는 ‘배가 고프다’ 또는 ‘배꼽시계가 음식을 넣어달라고 신호를 보내니 음식을 먹어야지’라고 생각한다. 하지만 이것은 오해다. ‘꼬로록’ 소리는 장이 꿈틀거리면서 소장에 남아있는 노폐물을 아래로 밀어내리는 청소시스템이 작동하는 소리다. ‘이동복합운동(Migrating Motor Complex)이라 부르는 이 운동은 식후 4~5 시간이 넘어서 소장이 비워지고 음식물이 대장으로 넘어갔을 때 만 일어난다.

보통 100분 간격으로 장이 꿈틀거리게 되기 때문에 공복시간이 10시간 이상이 되어야 효과적으로 장청소가 일어난다. 만약 꼬로록 소리가 난다고 음식을 먹는다면 장청소 시스템은 멈추고 장은 깨끗하게 청소되지 않을 것이다. 현대의학은 소장 기능 이상이 각종 면역질환과 난치병의 근본원인이라고 설명한다. 소장을 잘 청소할수록 즉, 공복시간을 12시간 이상 유지할수록 몸은 건강해 질 것이다.

소장만 청소 시스템이 있는 것이 아니라 우리 두뇌에도 청소 시스템이 있다. 최근에 밝혀진 연구에 의하면 두뇌 안에는 글림프시스템(Glymphatic system)라고 불리우는 청소시스템이 있어서 뇌척수액이 뇌의 교세포를 타고 뇌 실질 안으로 구석구석 스며들었다가 노폐물을 씻어내어 림프관을 타고 빠져나간다. 

뇌의 청소시스템은 특히 치매의 원인이 된다고 알려져 있는 베타 아밀로이드, 타우단백질 등을 성공적으로 청소해 낸다. 공교롭게도 글림프시스템도 우리가 숙면을 취할 때 만 작동을 하는 것으로 알려져 있다. 공복과 숙면으로 장과 뇌가 쉬어 줄 때 우리 몸의 자정작용이 일어나게 되는 것이다.

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과체중 기준인 체질량지수(BMI) 25 이상의 여성에서(체지방의 과다축적으로 정의되는 비만은 30이상) 혈중 렙틴의 농도와 체지방량을 나타내는 체질량지수, 체지방량, 복부지방총량과 유의한 상관관계가 있음.(BMI/렙틴=2)...렙틴은 주로 지방세포에서 만들어져서 시상하부에 작용, 포만감을 발생시켜서 식욕억제를 유도함으로써 체중을 조절하는데 기여 +. 해마에도 작용하여 기억과 학습을 개선시키고 신경을보호하는 기능을 가짐...정상범위의 렙틴은 베타아밀로이드와 Tau단백질을 저감시켜서 치매를 에방하는 작용이 있으나,(알츠하이머치매는 일부에서 노화진행으로 야기되는, 위벽의  그렐린 분비부족에 따른 것으로 보이는 체중저하가 특징...그렐린부족은 이어서 렙틴부족을 야기함으로써 렙틴저항성에서처럼 치매를 더욱 악화시킴) 특히 중년비만과 관계되는 렙틴저항성은 인슐린저항성과 밀접한 관련이 있는데, 식용조절이 잘 안되며 과체중을 유발하는 렙틴저항성이 발생하게 되면 베타이밀로이드와 타우단백질 과다생산을 유도하고 이들은 렙틴기능을 저하시켜서 신경퇴화를 가속화시킴....혈중 렙틴은 체지방량의 변화를 나타내는 지표로 사용할 수 있으며 특히 피하지방량의 민감한 변화를 대표함..  leptin에 저항성이 있는 환자에서도 새로운 leptin analogue를 투여함으로써 leptin 저항성을 극복할 수도 있을 것. ...그렐린은 정상범위에서는 해마에 작용하여 기억을 개선시키면서 동시에 각성을 유발하고 신경세포를 보호하는 작용을 나타내는데, 배가 고플 때 위벽에서 분비되어 시상하부에 식욕촉진자극을 유발 -->체중증가를 유도시키므로, 그렐린분비가 줄어들면 체중이 감소하게 될 것

====대사성증후군과 렙틴 저항성===

현대 의학의 발달은 외상성, 전염성 질환의 정복과 퇴거를 비약적인 속도로 이루어냈지만 한편으로 물질의 풍요와 신체 노동의 감소는 비만 같은 대사성 질환의 어두운 성장을 동반하고 있다. 과다 식이와 운동 부족이 비만의 일차 요인이겠으나 무조건적인 섭취량의 제한과 혹독한 운동이 건강을 되찾게 해주는 것은 아니다. 

칼로리에만 집중하지 말고 무엇을 어떻게 먹느냐가 비만과 그 후유증의 바람직한 해소를 위해 필수적이며 이와 관련한 병태 생리의 최신 지견으로 대사성증후군과 렙틴저항성이 대두되고 있다.

적게 먹고 가열차게 뛰어 봐도 체중관리에 실패한다면 그 원인의 상당부분은 증가된 렙틴저항성을 통해 설명할 수 있다. 

일단 렙틴(Leptin)은 다양한 질환을 조절하는 표적 물질이며, 이러한 조절 특성을 이용해 비만 치료약 등을 개발하고자 렙틴의 특허권을 산 암젠(Amgen)같은 제약회사가 있었지만 그 최초의 임상실험은 기대와 달리 실패로 돌아갔다. 

여기에는 여러 가지 이유가 있지만 특히 렙틴저항성을 중요한 원인으로 생각해 볼 수 있다.

1. 비만환자에서 흔한 호르몬 불균형에 의한 3대 저항성은 무엇인가?

1) 인슐린저항성 : 과다한 지방세포의 TNF-α 분비로 인한 인슐린 작용 저하와 염증 조장

2) 부신호르몬 저항성 : 체중 변화가 나타나기 전 스트레스로 인해 가장 먼저 부신호르몬 변화를 보인다. 그 후 교정이 안 되면 인슐린 저항성이 후발 주자로 나타나는 경우가 흔하다.

3) 이 밖에도 렙틴저항성 등이 있고 그 외에 갑상선 호르몬, 안드로겐 호르몬에 의한 다낭성 난소문제 등도 유념해서 관찰해야 하는 임상 범주로 포함해야 한다.

2. 렙틴이란? 말초에서 중추신경계로 신호를 보내는 역할, adipokine

렙틴이란 말초에서 중추신경계로 신호를 보내는 역할을 하는 adipokine 중 하나이다. 렙틴은 지방세포에서 만들어지는 호르몬으로, 과식으로 지방이 축적되면 렙틴이 혈액 속으로 분비되고 식욕과 체중을 조절한다고 알려진 뇌의 시상하부(hypothalamus)까지 가게 된다. 시상하부에서 렙틴은 식욕억제 신호로 작용하여 음식섭취를 줄이고 체중 감소와 에너지소비를 촉진시키는 것으로 알려져 있다. 즉 렙틴은 많이 먹어서 뚱뚱해지는 것을 막는 호르몬인 것이다(렙틴이라는 이름도 그리스어의 leptos(thin)에서 유래). 참고로 위와 췌장에서 분비되는 식욕촉진 호르몬인 그렐린과 주로 지방세포에서 분비되는 식욕 억제 호르몬인 렙틴이 길항적으로 작용한다는 것도 알아 둘 필요가 있다. “다이어트를 할 때 식사량을 서서히 줄이되, 굶지 않는 것이 가장 중요하다.”라는 조언은, 갑작스런 식사 단절 시 그렐린이 더 많이 분비되고 배고픔을 심하게 느껴 과식, 폭식을 유도하는 것을 방지하기 위한 의도일 것이다.

‘렙틴'은 지방 세포에서 혈중으로 방출되어 뇌혈관 장벽(blood-brain barrier)을 통과한 후 중추 신경계내의 수용체에서 작용을 하게 된다. 렙틴의 발현은 음식물 섭취 후에 증가하고 공복 시에는 감소한다. 

한편, 렙틴 발현의 감소는 인슐린의 저항성(resistance)을 일으키는 것으로 알려져 있다. 

최근 한 연구에서, 렙틴 agonist가 체중을 감소시킬 뿐 아니라 비만 동물 모델에서 혈당 수치도 떨어뜨리며, 나아가 인슐린 감수성(sensitivity)도 증가시킨다고 보고된 바 있다. 렙틴 저항성은 위와 같은 모식도를 따라감으로써 이해할 수 있다. 

에너지 과잉 상태는 고렙틴혈증과 관련이 있다. 하지만 시상하부는 렙틴의 농도가 증가되었음에도 불구하고, 반응하지 않는다.(화살표) 에너지 결핍은 저렙틴혈증을 일으킨다. 결과적으로, 식욕유발과 식욕부진을 일으키는 복잡한 신경회로는 음식섭취를 증가시킴으로써 활성화된다. 렙틴 농도가 감소됨에 따라, 식욕을 일으키는 신경전달물질인 LHA에 있는 MCH와 AgRP, NPY의 발현이 증가된다. 동시에 식욕부진을 일으키는 신경전달물질인 POMC와 ARC에 있는 CART, VMH에 있는 BDNF의 농도는 감소된다. LHA에서 VTA로 가는 신경세포에 더불어, 렙틴은 mesolimbic 도파민 시스템의 VTA에도 작용하는데, 이것은 음식 섭취의 동기와 보상을 조절한다. 또한 뇌간부 NTS의 렙틴을 활성화함으로써, 포만감을 일으킨다. 

부가적으로, 렙틴은 성호르몬과 갑상선 호르몬을 감소하게 되고 에너지 고갈을 일으키는 신경내분비학적인 반응에 중요한 PVN과 PO에 직접작용하거나 또는 후속효과를 유발하는 중요한 작용을 한다. 비교를 위해, 렙틴을 간접적으로 시상하부에 있는 GnRH를 분비하는 신경세포에만 작용하고, 직접적으로 그리고 간접적으로 TRH를 분비하는 신경세포에 작용시킬 수 있다. 

공복 시에, 코티졸 농도에 미치는 렙틴의 효과는, 쥐와 사람에서 다르다. 쥐와 달리, 사람의 공복 시엔, 렙틴투여는 아드레노코티코트로핀 농도가 증가된 것을 역전시키지 않았다. 성장호르몬 축에 작용하는 렙틴 효과의 기전은 확실치 않다. 화살표는 렙틴이 어떻게 직접적, 간접적으로 인슐린 저항성과 대사과정에 영향을 미치는지 보여준다.

*AgRP, agouti-related protein; ARC, arcuate nucleus; BDNF, brain-derived neurotropic factor; CART, cocaine- and amphetamine-regulated transcript; CRH, corticotropin-releasing hormone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; IGF-I, insulin-like growth factor I; LHA, lateral hypothalamic area; MCH, melanin-concentrating hormone; NPY, neuropeptide Y; NTS, nucleus of the solitary tract; PO, preoptic area; POMC, proopiomelanocortin; PVN, paraventricular nucleus; TRH, thyrotropin-releasing hormone; VMH, ventromedial hypothalamic nucleus; VTA, ventral tegmental area.

3. 렙틴저항성이란?

대부분 비만인 경우, 일반사람보다 렙틴 농도가 오히려 더 높은 것으로 보고되고 있다. 이런 역설적인 현상은, 많이 먹어서 렙틴이 생성됐음에도 뇌의 중지하라는 신호가 말초까지 전달되지 않아, 계속 먹게 되고, 그 결과 살이 쪄서 지방이 쌓이니까 지방세포에서 생성되는 렙틴은 보통사람보다 높은 수준으로 유지되기 때문이다. 그래서 비만한 사람의 경우는 렙틴 농도만 높고 식욕을 억제하는 효과는 없어, 앞서 언급한 제약회사의 시행착오처럼, 비만 치료제로서 렙틴은 별 소용이 없을 뿐 아니라 되려 특정암 유발 효과만 나타난 것이다. 렙틴 균형을 적절하게 유지하는 것은 매우 중요하다.

또한 렙틴 수용체는 유방암 세포에서도 발견되고 있으며 이것의 활성이 세포 증식을 촉진하는 것으로 밝혀지면서, 렙틴이 유방암의 진행에서 일정 역할을 하고 있음을 예상할 수 있다. 유사한 현상이 전립선암이나 대장암에서도 나타난다. 렙틴은 염증 반응에서도 중요한 역할을 하는 것으로 드러나고 있다. 특히 염증성장질환(inflammatory bowel disease)과 다발성 경화증(multiple sclerosis) 동물 모델에서 염증을 악화시킨다는 보고가 있다. 

반면, 렙틴은 패혈증(sepsis) 모델에서는 생존을 증가시킨다. 이런 질병 기전들과 관련하여 렙틴의 결핍은 염증성장질환과 관절염 동물 모델에서 염증을 예방하는 작용을 나타내고 있으며 패혈증에서는 증가된 치사율을 보이고 있다. 하버드의대의 Jeffrey Filer 박사에 의하면 "렙틴이 제대로 작용하지 못하는 비만이 널리 퍼져있다는 사실은 음식이 풍족할 때 에너지를 비축하지 못하는 것이 진화적으로 불리하게 작용했음을 반영하는 것” 이라고 설명하기도 한다.

3-1. 고과당 시럽의 유해성

1) 과당은 배고픔을 자극하는 호르몬인 그렐린을 억제 하지 못한다.

2) 인슐린을 자극하지 못한다.(이것은 좋은 것이라 착각할 수 있지만, 그렇지 않다.)

3) 간에서 과당의 대사과정은 포도당의 대사과정 과는 다르다.

4) 과당에 만성적으로 노출되는 것은 대사증후군을 만든다.

<- 그림 2 _ 포도당과 과당 분자구조식 차이

결국 옥수수로 제조한 액상과당은 인슐린저항성과 렙틴저항성을 유발하는 매우 핵심적인 물질로 임상가는 환자에게 액상과당 섭취여부를 꼭 물어보아야 한다.

자세한 대사 과정의 설명은 본 원고에서는 생략하겠으나, 차후 기회가 된다면 과당과 포도당 대사의 현저한 차이에 대해 서술하겠다.

4. 렙틴저항성 식이는 어떻게 실천하는가?

정상인에서 렙틴의 조절은, 렙틴 농도를 상승시켜야 하는 경우와 렙틴저항성이 관찰되어 렙틴에 대한 반응을 정상화시켜야 하는 2가지 경우로 나누어 볼 수 있다.

식욕억제호르몬 ‘렙틴’ 분비를 증가시키고자 하는 식이 행동 지표

1) 음식은 천천히, 꼭꼭 씹는다. 

우리나라 사람은 음식을 빨리 먹는 편이다. 다이어트를 하려면 천천히, 꼭꼭 씹어 먹어야 한다. 바쁘더라도 20분 이상 여유 있게 식사하는 습관을 유지해야 한다. 최근 질소산화물에 대한 식이요법에서 NO를 증가시키기 위해서는 채소 등을 꼭꼭 씹어서 구강 내 타액과 적절히 혼합이 되도록 해야 한다.

2) 아침을 먹는다. 

아침식사는 렙틴 분비를 높이는 데 중요하다. 아침을 거르면 식탐호르몬인 ‘그렐린’이 증가해 점심을 앞당겨 먹거나, 점심에 평소보다 더 많은 칼로리를 섭취하게 된다.

3) 섬유질이 많은 식품을 먹는다. 

섬유질은 뱃속에서 몇 배로 불어나 적은 양으로 포만감을 느낄 수 있다. 섬유질이 많이 든 제철 채소와 과일은 몸에 좋은 영양소가 풍부하다.

4) 단백질을 많이 섭취한다. 

단백질은 그렐린 분비를 억제해 공복감을 완화하는 데 도움이 된다.

5) 당지수가 낮은 음식을 먹는다. 

당지수가 높은 흰 빵, 시리얼, 오렌지주스 등으로 식사를 하면 혈당이 급격히 올라가고 인슐린 분비가 촉진돼 금방 허기를 느낀다.

6) 과당을 적게 먹는다. 

과당은 인슐린의 정상적인 분비를 방해하고 렙틴 분비를 낮춰 체중을 증가시킨다. 특히 다음에 설명할 렙틴저항성을 유발하는 중요한 원인이 소다음료, 과일주스, 청량음료, 과자에 함유 되어 있는 fructose corn syrup같은 과당이라는 것을 알아야 한다.

7) 적당한 운동이 매우 중요하다.

8) 숙면을 취한다.

9) 신경전달물질 균형을 맞추어 준다. 

특히 도파민 분비를 촉진시키면 렙틴 분비 능력이 강화된다. 흥겨운 음악듣기, 식사할 때 즐거운 분위기 등이 도파민 분비를 활성화시키는 데 도움이 된다.

10) 감사하는 마음으로 먹는다. 

음식을 대할 때의 행복하고 즐거운 마음은 식욕억제호르몬인 ‘세로토닌’과 도파민의 분비를 촉진할 수 있다.

과도한 렙틴에 대한 저항성을 줄이는 식이 행동 지표

1) 저녁식사 이후 먹지 말고 만복상태로 잠들지 말라.

2) 하루 3끼만 먹어라. 간식으로 스낵 등을 먹지 않는 것이 좋다.

3) 끼니때도 과식하지 말라. 음식을 즐기면서 서서히 꼭꼭 씹어 먹어라.

4) 아침에 고단백 음식을 섭취하는 것이 좋다.

5) 탄수화물 섭취를 줄여라. 

당지수가 높은 설탕 등을 섭취하면 렙틴분비가 정상보다 5배정도 올라가는 것으로 보고되고 있다. 간혹 탄수화물을 과잉 섭취하게 되면 렙틴의 지방분해효과가 2~3일정도 지연되는 것으로 보고되고 있다.

6) 다음의 식이는 제한하는 것이 바람직하다.

   - MSG 는 신경독소로 작용해 MSH 생산을 감소시키는 것으로 보고되고 있다.

   - 끼니를 거르는 것은 지방대신에 단백질을 소모시키게 된다.

   - 포도당섭취를 피해야 한다.(특히 액상과당)

   - Amylose 가 과량 포함된 음식도 피해야 한다.

   - 바나나

   - 땅 밑에서 자라는 감자, 얌, 고구마, 당근(양파와 마늘은 제외)

   - 곡물이 가장 큰 문제를 일으킨다.(밀, 쌀, 보리 등).

   - 옥수수 시럽, 액상과당

   - 초콜릿

   - Fast foods

   - Soft drinks

   - 과일음료 및 과즙(단 본인이 과즙을 직접 만든 경우가 아니면)

다음은 렙틴저항성에 이용할 수 있는 보조제로, 통합기능의학 검사 후 필요에 따라 처방하면 많은 도움을 얻을 수 있다.

● Carnosine - 신장에서 과도한 아드레날린 효과를 감소시켜 렙틴저항성을 감소시켜 준다.

● Calcium

● Vitamin D.

● Serotonin 

- 세로토닌은 뇌에서 기아신호를 보내는 Neuropeptide Y(NPY)를 감소시키는 작용을 한다. 간접적으로 세로토닌은 포만감을 유발하기도 한다. NPY는 뇌에서 렙틴과 역비례 관계 작용을 하는 신경전달물질이다.

● Melatonin 

- 멜라토닌은 위에서 만들어져 일시적으로 배고픔을 자극하는 ghrelin 농도를 감소시키는 역할을 한다. NPY와 Agouti는 ghrelin 생산을 자극하는 역할을 한다. 고지방식이는 그렐린을 억제시키는 렙틴을 증가시킨다. 순차적으로 그렐린은 뇌에 배고픔 신호를 알리는 NPY을 증가시킨다. Grhelin역시 성장호르몬 분비를 자극한다.

● Co Q 10 

- 미토콘드리아의 UCP3 계통을 활성화시켜 ,세포내 과잉 포화지방을 처리 할 수 있는 역할을 한다.

● Omega-3 PUFA 

- 지방세포에서 TNF-α 와 IL-6방출을 줄이는 역할을 한다. 관절염 같이 고도로 염증작용이 활발한 경우에 오메가3불포화지방은 TNF-α를 90% 이상 감소시키고 인슐린저항성을 저하시키는 것으로 보고되고 있다.

● CLA 

- 공액리놀레산은 체지방 저장고를 이동하여 단백합성을 유도하고 암 발생을 줄이고 그 외에 동맥경화, 당뇨예방, 체지방감소와 성장호르몬 기능을 원활하게 한다. 또한 렙틴생산량을 42%까지 감소시키고 염증유발물질인 TNF-α와 COX-2도 감소시키는 것으로 보고되고 있다.

● Acetyl-L-carnitine 

- 취침 전 복용하면 ALC는 수면 중에 GH분비를 촉진하며 뇌에서는 렙틴저항성을 저하시키고 대뇌 인지기능을 호전시키는 것으로 보고되고 있다. 그 외에 우울증, 스트레스에 대한 반응, 뇌에 대한 포도당 이용도를 정상화하는 것으로 알려져 있다.

● Pantethine 

- B5의 활성형으로 저장지방을 분해하고 대사되도록 도와주는 역할을 한다. 1일 600-900mg 정도의 panthenine은 LDL, 중성지방, 혈액 점도 수치를 떨어뜨리고 HDL은 상승시킨다. 그 결과로 지방간과 내장지방을 감소시키는 것으로 보고되고 있다.

5. 렙틴저항성에 의한 요요는 어떻게 해결할 것인가?

첫 번째 가설은 다음과 같다. 존슨 박사는 “Fat Switch”책에서 기존의 생각과 다른 새로운 다섯 가지 주장을 내세우고 있다.

1) 음식을 많이 먹고, 운동을 너무 적게 하는 것만이 살이 찌는 유일한 원인이 아니다.

2) 동물에서는 대사증후군이란 지방을 저장하는 정상적인 상태이다.(즉 대사증후군은 동물한테는 질병이 아니다.) 동면하는 동물들은 스스로의 체중을 어느 기간 동안 지방을 찌우고 뺌으로써 조절한다. 그것은 적응해 살아가는데 매우 유용하다. 이것은 현대 사회에 살아가는 인간들에게 는 더 이상 생존의 장점으로 작용하지 않는 일반적인 음식들에 의해 켜지거나 꺼지는 미토콘드리아 스위치에 의해서 조절되는 것처럼 보인다.

3) 요산은 특정한 음식에 의해 농도가 증가하고, 비만이나 인슐린 저항성에 원인을 제공한다.

4) 당을 함유하고 있는 설탕은 열량에 의해서가 아니라 비만스위치를 작동시킴으로써 비만을 만든다.

5) 비만의 효과적인 치료는 우리 몸의 비만 스위치를 끄고, 세포의 미토콘드리아의 기능을 개선시키는 것이 필요하다.

일반적으로 대사 증후군은 비만의 결과라고 하고, 비만은 너무 많이 먹고, 운동량은 부족하기 때문이라고 단순하게 설명하고 있다. 이러한 습관적인 주장은 섬세하고 기능적인 생화학적 고찰이 결여되어 있어 전적으로 지지할 수는 없다.

존슨 박사 등의 연구에 의하면 고과당 식이가 대사성 증후군을 만드는 중요한 열쇠이고, 과당을 많이 먹으면 먹을수록 진행은 더 빨라진다. “열량을 넣을 것인가 대 열량은 뺄 것인가’ 는 더 이상 기능적인 수식(functional equation)에 고려하지 않는다.

두 번째 가설은 뇌 속 신경전달 물질이 균형을 이루게끔 제공함으로써 비만환자의 요요를 해결한다는 것이다.

Hinz 등은 대체적으로 모노아민계 신경전달물질이 균형을 이루면 요요현상을 방지 할 수 있다고 했으며 이는 250만 건 이상의 신경전달 물질을 검토한 후에 이루어진 결론이라 상당한 신빙성을 가진다. 자세한 것은 역시 추후 기회가 되면 설명하겠다.

<- 그림 3_ 상기 그림처럼 과당을 많이 섭취하게 되면 Glut 5, Glut 2, SLC2A9같은 transportes에 의해 운반되고 fructokinase효소에 의해 대사되어 fructose-1-phosphate를 만들어 낸다. 포도당대사에 관여하는 phosphofructokinase와는 달리, fructokinase는 인산화 기질로 진행하는 것을 막을 수 있는 음성되먹임기전(negative feedback system)이 없어서 ATP가 고갈되면 세포내 인산염이 소모되고 AMP deaminase가 활성화되어 요산이 생성된다. 과당은 지방축적작용이 있고 glycerol phosphate와 acyl coenzyme A를 형성하여 간 세포 내 중성지방을 과다하게 축적함으로써 비알코올성 지방간을 유발한다. 임상적으로 대사성증후군, 렙틴저항성이 의심될 때 요산이 증가되면 과당중독이 아닌가 의심해 볼 수 있다(Using Uric Acid Levels as a Marker for Fructose Toxicity).마지막으로 ‘ultramind solution’에서 Hyman 등이 설명하는 통합기능의학적인 접근 방법으로 7가지 임상적인 핵심 불균형을 달성하면 가능할 수 있다.

6.결론

비만은 신체적 이상과 더불어 후덕한 것이 더 이상 미덕이 아닌 현대 사회의 기준에서 사회 심리적 소외까지 초래하는 중증 질환으로 여겨지며 비만을 교정하고자 하는 욕망은 언론과 미디어, 병원 치료와 경제 활동, 개개인의 사소한 일상에까지 켜켜이 관련되어 있다. 

의학 전문가라면 ‘적게 먹고 운동하세요’만을 모토로 하는 비전문가나 관리 시술소 이상의 구체적이면서도 근본적인, 그리고 과학적인 해결을 도모할 수 있어야 하며, 따라서 렙틴 저항성에 대한 이해와 행동 지침은 비만과 요요를 극복하기 위한 커리큘럼과 처방의 필수 코스가 되어야 할 것이다.

렙틴 저항성이란 신체 내 렙틴이 시상하부의 뇌혈액관문을 효과적으로 통과하지 못할 때 발생하는 것으로 보고 있다. 렙틴을 적용하면 체중조절에 기적과 같은 효과 ‘weight loss magic’이 있을 것으로 기대했지만, 렙틴 저항성이라는 복병으로 실제로는 오히려 허기지게 느끼고 음식에 대한 갈망과 체중 증가 등으로 비만이 발생하거나 지속되게 된다.

따라서 뇌에서 정상적인 렙틴호르몬 농도가 절대적으로 유지 되는 것이 체중과 대사 조절에 매우 중요하다.

임상적으로는 렙틴이 부족할 때의 문제와 과잉이 되어 렙틴 저항성이 유발되었을 때의 문제, 양측을 모두 고려하면서 접근해야 한다.

또한 렙틴 저항성과 대사성증후군의 중요한 요인 중 하나인 액상과당의 과잉섭취 문제에 대해서 인지해야 한다. 과당은 포도당과 다른 대사경로를 취한다는 것을 유념하고 식이요법을 계획해야 한다.

일반적으로 단백질이 풍부한 아침식사

스낵을 제외한 하루 3끼 식사를 지키라

저녁식사 이후에는 아무 것도 결코 먹지마라.

과식을 하지 말라.

탄수화물섭취량을 줄여라.

특히 요요에 대해서는 기존치료방법으로 해결이 안 될 때 최후의 보루인 고도비만 수술 전에, 앞서 서술한 ‘렙틴저항성에 대한 요요 어떻게 할 것인가?’를 참고해 보길 권유한다.

비만 자체를 마술같이 원상복구 시키기는 어렵다. 외식보다는 집에서 음식을 만들어 먹으려는 노력, 신선한 통곡물, 유기농으로 재배한 잎과 뿌리까지 고스란히 이용하는 번거로움을 마다하지 않을 때 원하는 결과를 얻을 수 있을 것이다.  

지속적이고 온전하게 비만의 위협에서 벗어나기 위해 이러한 노력은 체중 감소를 위한 단기간의 실천이 아닌 평생의 생활 습관이 되어야 한다.

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Table 3. Comparison of glucose, insulin, and Homa-IR in the subjects according to BMI

BMI (kg/m2)                      ≤ 22.9 (n = 30)     23.0 − 24.9(n = 71)     ≥ 25.0(n = 59)

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Glucose (mmol/l)                 4.84 ± 0.081)        5.01 ± 0.05                 5.17 ± 0.06

Insulin (µU/dL)                    7.45 ± 0.54           5.79 ± 0.34                8.34 ± 0.58

Homa-IR                           1.62 ± 0.13           1.30 ± 0.08                1.92 ± 0.14

1) Mean ± SE... 2) Homa-IR : Fasting insulin (µU/dL) × fating glucose (mmol/l) / 22.5 or FastignINS x FBS(mg%)/405

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Adiponectin (ng/ml)           9.71 ± 0.801            9.60 ± 0.49               87.09 ± 0.40

Leptin (ng/ml)                  9.17 ± 0.49             9.59 ± 0.48               15.15 ± 0.97

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5. 혈청지질과 사이토카인 , 인슐린 저항성 및 심혈관 질환 위험 인자와의 상관성

본 연구에서 BMI, 허리둘레, 혈중지질농도와 아디포넥틴, 렙틴, hs-CRP 및 인슐린 저항성간의 상관성을 분석하였다(Table 5). 혈청 아디포넥틴 농도는 BMI(r = -0.281,P < 0.01)와 허리둘레(r = -0.303, p < 0.01)와 유의적인 음의 상관관계를 보였다. 혈청 지질과의 상관성 분석에서도 아디포넥틴은 중성지방(r = -0.323 p < 0.01) 및 LDL-콜레스테롤(r = -0.187, p < 0.05)과는 음의 상관관계, HDL-콜레스테롤(r = 0.434, p < -0.01)과는 유의적인 양의 상관관계를 보였다. 또한 수축기(r = -0.208,p < 0.01) 및 이완기 혈압(r = -0/163, p < 0.05)과도 음의 상관관계를 보여주었다. 공복 혈청 인슐린농도는 BMI, 허리둘레, 혈청 중성지방 농도와 유의적인(P < 0.01) 양의 상관관계, HDL-콜레스테롤 농도와는 음의 상관관계, 수축기및 이완기 혈압과는 양의 상관관계를 나타내었다. 인슐린 저항성 지표인 Homa-IR공복 인슐린 농도와 같이 BMI,허리둘레와 양의 상관관계 특히 허리둘레와는 상관성(r = 0.727 p < 0.01)이 아주 높아 복부비만자가 인슐린저항성을 초래하는 것으로 추측된다. 염증지표이면서 최근 심혈관질환의 위험인자로 알려진 hs-CRP 농도는 BMI, 허리둘레 및 혈청 중성지질과 유의적인(P < 0.01) 양의 상관관계, HDL-콜레스테롤(R = -210, P < 0.01)과는 음의 상관관계를 나타내었다. 혈청 렙틴 수준도 BMI(r = 0.470,p < 0.01), 허리둘레(r = 0.455, p < 0.01)와 양의 상관관계를 나타내고 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 공복혈당, 수축기 혈압과 양의 상관관계를 나타내었다.

아디포넥틴, 렙틴, hs-CRP와 인슐린 저항성과의 상호 상관관계 분석은 Table 6에 제시하였다. 아디포넥틴은 공복인슐린 농도(r = -0.297 p < 0.01)와 인슐린 저항성 지표인 Homa-IR(r = -0.302 p < 0.01)과 유의적인 음의 상관관계를 나타내었고 염증 지표인 hs-CRP(r = -0.210,p < 0.01)와 leptin(r = -0.188, p < 0.05)과도 유의적인 음의 상관관계를 나타냈다. 염증지표인 hs-CRP는 공복인슐린 농도(r = 0.342, p < 0.01)나 Homa-IR(r =0.337, p < 0.01)과 유의적인 양의 상관관계를 나타낸다.

혈청 leptin 농도도 hs-CRP와 같이 공복인슐린 농도(r = 0.431, p < 0.01), Homa-IR(r = 0.451, p < 0.01)과 유의적인 양의 상관관계를 나타냈다. 전체적으로 보면 아디포넥틴은 혈청 중성지질 및 HDL-콜레스테롤과 더 상관성이 높고 렙틴은 인슐린 저항성과 더 상관성이 높아 보인다.

염증반응 시 증가하며 심혈관 질환의 발생을 예측할 수 있는 지표인 hs-CRP의 농도도 비만군에서 정상체중군에 비하여 10배 이상 증가하였다. 

미국심장협회(American HeartAssociation)와 질병통제센타(Centers for DiseaseControl)의 hs-CRP 검사지침(Pearson 등 2003)에 의하면 0.1 mg/dL 미만인 경우는 심혈관질환의 저위험(lowhs-CRP), 0.1~0.3 mg/dL은 중등도 위험(Intermediate hs-CRP), 0.3 mg/dL 이상은 고위험군(High hs-CRP)으로 정의하였다. 

본 연구 결과에서 BMI가 높을수록 hsCRP가 높아지는 것으로 나타났으며 정상체중군을 제외하면 과체중군과 비만군이 모두 고위험군에 속하는 것으로 나타났다. 

비만인구의 증가는 제2형 당뇨, 뇌심혈관계 질환, 암, 이상지질혈증 등과 같은 다양한 질병의 발생을 높인다. 지방세포에서 생성 및 분비되어 다양한 신호 전달에 관여하는 물질인 아디포넥틴은 비만인에게서 혈중 농도가 감소되어 있는 반면, 렙틴은 그 농도가 증가되어 있고 미세염증지표의 하나인 hs-CRP 농도도 증가되어 있다. 따라서 본 연구는 BMI를 기준으로 정상체중군, 과체중군, 비만군으로 나누어 군 간의 혈청 지질농도와 인슐린 저항성을 비교하고 아울러 아디포넥틴, 렙틴 및 hs-CRP 농도를 측정하여 이들과 비만, 혈청지질, 인술린 저항성과의 상관성을 조사하였다. 그 결과를 요약하면 다음과 같다.

1. 본 연구의 대상자는 총 160명이며 BMI를 기준으로 조사대상자의 비만도를 분류하여 22.9 이하 정상체중군 30명, 23.0 이상24.9 이하 과체중군 71명, 25.0 이상 비만군59명이었다. 체중, 허리둘레 및 waist/hip ratio는 비만군이 정상체중군보다 모두 유의적으로 높게 나타났고 과체중군의 수치는 정상체중군과 비만군의 중간에 위치하였다.

2. 과체중군과 비만군의 총콜레스테롤, 중성지질 및 LDL콜레스테롤 수준 및 동맥경화위험지수가 정상체중군의 수치에 비해 유의적으로 높았고, HDL-콜레스테롤은 정상체중군에서 유의적으로 높았다.

3. 심혈관계 질환 위험인자의 비교에서 BMI가 증가할수록 LDL/HDL ratio와 동맥경화위험지수가 유의적으로 높아지는 것으로 나타났고, 염증지표이자 심혈관계 질환의 예측 인자로 알려져 있는 hs-CRP는 비만군에서 정상체중군에 비해 10배 이상 유의적으로 증가하였다.

4. 인슐린 저항성을 나타내는 지표인 Homa-IR의 평균은 비만군에서 다른군에 비해 높은 것으로 조사되었다. 비만군에서 아디포넥틴 농도는 유의적으로 낮았으며, 렙틴 농도는 유의적으로 높은 것으로 조사되었다.

5. 조사대상자의 혈중 아디포넥틴 농도는 BMI, 허리둘레 및 waist/hip ratio는 유의적인 음의 관계, 중성지질, LDL콜레스테롤 및 LDL/HDL ratio, 동맥경화위험지수, HomaIR, hs-CRP 및 렙틴과도 유의한 음의 상관관계, HDL-콜레스테롤과는 유의적인 양의 상관관계를 보여주었다.

6. 인슐린 저항성 지표인 Homa-IR도 BMI, 허리둘레와 양의 상관관계 특히 허리둘레와는 상관성(r = 0.727 p <0.01)이 아주 높아 복부비만자가 인슐린 저항성을 초래하는 것으로 추측된다.

7. 염증지표이자 최근 심혈관질환의 지표로 알려진 hsCRP 농도는 BMI, 허리둘레 및 혈청 중성지질과 유의적인 (P < 0.01) 양의 상관관계, HDL-콜레스테롤(R = -210,P < 0.01)과는 음의 상관관계를 나타내었다.

8. 혈청 렙틴 수준도 BMI, 허리둘레와 양의 상관관계, 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 공복 혈당 및 수축기 혈압과도 양의 상관관계를 나타내었다. 전체적으로 보면 아디포넥틴은 혈청 중성지질 및 HDL-콜레스테롤과 더 상관성이 높고 렙틴은 인슐린 저항성과 더 상관성이 높아 보인다. 

이상의 결과에서 가임기 여성에서 비만도가 증가할수록 혈중 아디포넥틴 농도는 감소하고 렙틴 및 hs-CRP 농도는 유의적으로 증가하며, 혈청 중성지질 및 LDL-콜레스테롤 농도와 인슐린 저항성은 증가하였고, HDL-콜레스테롤은 유의적으로 감소하였다. 혈중 아디포넥틴 농도는 동맥경화위험지수 및 hs-CRP와 인슐린 저항성과 유의적인 음의 상관관계를 보여 아디포넥틴 감소가 대사증후군, 심혈관계 질환 및 당뇨병 발생과 상관성이 있음을 시사하고 있다. 

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TyG index는 Ln [TG (mg/dL) × FPG (mg/dL)/2]의 수식으로 계산 : 인터넷상 로그계산기 사용..

                  [대사증후군아님] [대사증후군]

HOMA-IR         1.02±0.69       2.09±1.31       <0.001 

TyG index        8.32±0.59       9.25±0.47       <0.001

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인슐린 저항성은 인슐린에 대한 세포 민감성 감소를 특징으로 하는 대사증후군의 주요 원인 중 하나이다(Moon et al., 2017). 인슐린 저항성을 평가하는 직접적인 방법으로 표준법인 고인슐린혈증 정상 혈당 클램프(hyperinsulinemic euglycemic clamp)와 인슐린 억제 검사(insulin suppression test), 인슐린 내성 검사(insulin tolerance test) 등이 있으나, 이러한 검사는 침습적이고 검사방법의 복잡성과 비용적인 문제로 인해 임상에 적용하기 어려운 점이 있다(DeFronzo et al., 1979; Bergman et al., 1981; Bergman et al., 1987). 따라서 측정이 간단한 간접지표인 HOMA-IR(homeostasis model assessment of insulin resistance)로 인슐린 저항성을 추정하고 있으나(Bonora et al., 2000), 최근에는 중성지방과 공복혈당을 이용한 TyG (triglyceride and glucose) index가 인슐린 저항성에 대한 유용한 지표로 추천된다(Simental-Mendía et al., 2008; Guerrero-Romero et al., 2010). 중성지방의 증가는 근육-혈당대사를 방해하며, 이는 혈청 및 조직에서의 중성지방 상승이 인슐린 감수성을 감소시킬 수 있음을 반영하는 결과이다(Pan et al., 1997; Kelley and Goodpaster, 2001). 멕시코인을 대상으로 TyG index에 의한 인슐린 저항성이 처음 측정되었으며(Simental-Mendía et al., 2008), 국내에서는 Lee 등(2014)이 TyG index와 당뇨병의 연관성을 입증하였다.

이와 같이 TyG index는 당뇨병 및 심혈관질환의 위험을 예측할 수 있는 지표로 보고되고 있으나(Lee et al., 2014; Sánchez-Íñigo et al., 2016), 대사증후군에 대한 TyG index의 진단력에 대해서는 보고된 바가 없다. 따라서 이 연구에서는 인슐린 저항성을 반영하는 간편법인 HOMA-IR과 비교하여 TyG index가 대사증후군을 진단하는데 유용한지를 알아보고 타당한 절단값을 제시하자 하였다.

................HOMA-IR과 비교하여 TyG index가 대사증후군을 진단하는데 유용한지를 알아보고 타당한 절단값을 제시하고자 하였다. 그 결과 TyG index는 HOMA-IR을 포함한 대사증후군 위험요인과 상관성을 보였으며, TyG index의 분위수가 증가할수록 대사증후군 유병률은 증가하였다. 또한 TyG index는 HOMA-IR보다 대사증후군 위험을 예측하는데 더 유용하게 나타났다.

대사증후군은 심혈관 및 뇌혈관질환의 위험을 증가시키며, 대사증후군을 진단할 수 있는 간단하고 효과적인 지표를 설정하는 것은 대사증후군을 평가하는데 매우 중요하다(Lakka et al., 2002; Rodriguez-Colon et al., 2009; Li et al., 2017). 인슐린 저항성은 대사증후군 발병에 중요한 역할을 하는 것으로 제시되며, 고인슐린혈증 정상 혈당 클램프(hyperinsulinemic euglycemic clamp)는 인슐린 민감성을 가장 정확하게 측정하는 방법이지만 많은 시간과 비용이 소모된다(DeFronzo et al., 1979; Moon et al., 2017). Bonora 등(2000)은 대규모 역학연구에서 표준법인 고인슐린혈증 정상 혈당 클램프와 HOMA-IR사이에 강한 역상관 관계를 보여 HOMA-IR이 안정적으로 인슐린 저항성을 측정하는데 사용될 수 있다는 결론을 내렸다. 그러나 인슐린 측정은 표준 분석법이 없기 때문에 인슐린 저항성을 추정하기 위해 인슐린을 포함하지 않는 간접 측정법을 개발하려는 노력이 지속되었다(Moon et al., 2017).

TyG index는 인슐린 측정이 불가능한 경우 인슐린 대신 중성지방을 이용하여 인슐린 저항성을 확인할 수 있는 대체 검사로서, 건강인을 대상으로 인슐린 저항성을 평가하는데 HOMA-IR과 비교한 결과 TyG index가 높은 민감도와 특이도를 보였다(Simental-Mendía et al., 2008). Lee 등(2014)은 한국인을 대상으로 TyG index와 당뇨병의 연관성을 입증하였으며, Navarro-Gonzalez 등(2016)은 유럽 백인 코호트에 근거하여 TyG index가 제 2형 당뇨병의 위험을 조기에 발견하는데 유용함을 확인하였다. 또한 Li 등(2017)은 TyG index가 심혈관질환의 위험을 예측할 수 있는 지표이며, 중국인을 대상으로 대사증후군과 유의한 관련이 있음을 보여주었다.

본 연구에서 TyG index의 분위수가 증가할수록 대사증후군 유병률은 증가하였으며, TyG index가 8.86 이상인 4사분위수에서 대사증후군 유병률과 대사증후군 발병 위험이 급격히 증가하는 경향을 보였다. 또한 TyG index는 HOMA-IR을 포함한 대사증후군 위험요인과 상관성을 보였다. Li 등(2017)의 연구에서 대사증후군 위험요인이 증가함에 따라 TyG index는 남녀 모두에서 증가하였으며, NCEP-ATP III의 기준으로 대사증후군 진단을 위한 최적절단값은 8.71, ROC 곡선의 AUC 값은 0.802로 TyG index는 대사증후군 진단을 위한 신뢰성 있는 지표로 보고하였다.

본 연구결과 AHA/NHLBI 기준으로 대사증후군 진단을 위한 TyG index의 최적 절단값은 8.81, AUC 값은 0.894이었으며, 민감도와 특이도는 각각 86.7%와 80.1%로 나타나 HOMA-IR 수치보다 TyG index가 대사증후군 위험을 예측하는데 더 유용한 것으로 나타났다. 이는 TyG index가 AHA/NHLBI에서 제시한 5가지 대사증후군 위험요인 중 공복혈당과 중성지방의 2가지 위험요인을 결합하여 계산식을 산출한 반면, HOMA-IR은 공복혈당만을 계산식에 포함하였기 때문으로 생각된다. 그러므로 TyG index가 HOMA-IR보다 대사증후군 위험을 선별하는 능력이 우수하지만, 인슐린 측정이 불가능한 경우 인슐린 저항성을 확인하기 위한 보조적인 검사로 활용하는 것이 타당하겠다(Guerrero-Romero et al., 2010). 이 연구에서 대사증후군 진단군과 정상군간에 성별과 연령의 차이가 존재하며, 로지스틱 분석에서는 성별과 연령을 통제하였으나 다른 통계분석에서는 성별과 연령을 완전히 통제하지 못한 제한점이 있다. 이에 다양한 연령대와 성별을 구분하여 대사증후군을 평가하기 위한 TyG index의 유용성에 대한 연구가 필요하겠다. 

결론적으로, TyG index는 대사증후군 위험요인과 관련이 있으며, 대사증후군의 핵심 지표인 인슐린 저항성을 진단하는데 HOMA-IR보다 높은 민감도와 특이도를 나타내어 HOMA-IR의 대체 지표로서 대사증후군 위험을 확인하는 유용한 방법으로 활용될 수 있으리라 사료된다.

**공복8hr이상 : 인슐린, 렙틴, 혈당, TG. TC, LDL, HDL,  FT3, RT3 +as12
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