제  목 :   연말 정산-부가세_종소세 자료.백반증 듀비젠트

((의사랑call...의료비 소득 공제 증빙 자료, 국세청 제출))

((연말정산 및 부가세-종합소득세 공제 위한 제출 자료들 : 전년도1-12월분))

**건보급여자료::

.....*1)요양기관정보마당, 지급 내역<보험급여, 의료급여>

.....*2)검진업무포털, 지급 내역<검진비>

**매월별 영수액 ::: (의사랑):통계...월별 매출액<전산에서 출력>

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**신용카드 단말기에서, (신용카드 수입 내역, 현금영수증 발행 내역) + 

**종이세금계산서, (모아 둔 것)

--------------------현대카드 개인사업자myBusiness..1588-0101에서 요청.

**[하나은행..제2PC]통장 입출금 내역(1-12월) ---엑셀 화일로<세무사, 이메일로>

**신용카드 지출 상세내역(하나, 삼성, 현대, 신한)...엑셀 화일로<세무사, 이메일로>--네.비.

@love1614god3108

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***매년 12월분의 건강보험(일반)-의료급여 지급내역은 <요양기관정보마당 지급내역에서>빠져 있게 되기 때문에 <통계>에서 [월별청구통계]를 클릭 해서 국민건강, 의료급여 부분의 청구내역을 각각 따로 뽑아(A4용지에 출력 후 카톡 사진으로 만들어서 바탕화면에 받아놓은 후) 이메일로 따로 첨부해 보내주어야 함

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>>2023-2/5[백반증]

백반증은 색소를 만드는 멜라닌 세포가 파괴돼 피부가 탈색되고 흰색 반점이 생기는 피부 질환이다. 유병률은 나라와 인종별로 다양하지만, 전체 인구의 0.5~1%로 보고 된다. 

국내 백반증 환자는 계속 증가하고 있으며, 건강보험심사평가원에 따르면 2010년 4만 9,561명에서 2019년 6만, 5,460명으로 9년 새 32% 이상 증가했다. 우리나라는 환자 5명 중 1명만이 치료를 받는다는 통계가 있을 정도로 백반증에 대한 인식이 낮은 편이다. 

백반증은 우울증 및 대인기피증으로 이어질 수 있어 적절한 치료가 필수다.

외부 자극에 영향…우울증으로 이어질 수 있어 적절한 치료가 필수백반증은 반복적인 마찰이나 압력 등 외부 자극에 영향을 많이 받는다. 손, 발, 무릎, 팔꿈치 등 튀어나온 부위에 많이 생기며, 눈·코·입 주위, 입술, 성기에서 시작되는 경우도 많다. 10대~30대에서 가장 많이 발생하는데, 가려움이나 통증 등의 증상은 없다.다만, 

백반증 환자는 피부가 약해져 화상에 취약하고, 피부 노화도 빨리 진행된다. 망막과 홍채 색소 이상을 동반할 수도 있으며, 갑상선 질환·당뇨병·탈모가 같이 발생할 수 있다. 

외형적 특성 때문에 심리적으로 위축되고 심하면 우울증과 대인기피증 등으로까지 이어질 수 있어 증상이 나타나면 바로 치료받아야 한다. 

백반증의 원인은 아직 명확하지 않다. 다만 가족력이 있거나 특정 자가면역 질환(건선, 류머티즘성 관절염, 에디슨병, 갑상선 질환, 루푸스, 1형 당뇨병 등)이 있는 사람들에게 더 흔히 발병한다. 백반증은 일반적으로 경과를 예측하기 어렵고 점차 악화되는 것으로 알려져 있다.

채소와 비타민 D 등 백반증 악화 예방에 효과적명확한 원인이 없어 백반증을 불치병이라고까지 여기는 경우가 많은데,  영양치료를 병행하면 백반증이 호전될 수 있다. 

2003년부터 백반증 환자를 치료하면서 도포제, 엑시머레이저, 수술 등 대중 치료와 함께 채소 섭취 등과 같은 균형 잡힌 식생활을 권장하고, 엽산과 종합비타민 처방을 동시에 시행해왔다.시행 결과를 알아보기 위해, 2003년부터 2013년까지 백반증 치료를 위해 내원하여 1년 이상 치료 받은 18세 이하 백반증 환자 111명을 대상으로 조사한 결과, 전체의 91% 환자가 호전됐고, 호전된 환자의 절반 이상이 50% 이상의 호전을 보였다. 

"채소를 섭취하고 비타민과 엽산을 보충해 백반증 환자의 활성산소 균형을 맞춘 것이 치료에 도움이 될 것으로 보인다"라고 밝혔다. 

자외선 B를 통해 얻어지는 비타민 D가 백반증은 물론 건선, 만성 두드러기와 같은 질환에 관련성이 입증되었을 뿐 아니라 원형탈모, 아토피, 알레르기, 사마귀, 대상포진 등 다양한 피부 질환에도 연관성이 제시되고 있는 연구 논문들이 발표되고 있다. 2013년 1월 브라질 상파울루 대학교 의대 연구팀은 '백반증 및 건선의 임상 경과에 대한 고용량 비타민D의 장기간 투여 효과를 평가하는 파일럿 연구'에서 고용량 비타민 D 요법은 백반증 악화 예방에 도움이 된다고 밝혔다. 

==백반증으로 인한 피부 색소 침착…

피부 모내기 이식술로 치료 가능최근에는 난치성 백반증 병변의 피부색을 회복할 수 있는 치료법이 개발됐다. 

피부 모내기 이식술의 효과를 알아보기 위한 연구를 진행했다. 피부 모내기 이식술(Skin Seeding Technique, SST)은 0.4~0.5mm의 미세펀치기기를 이용해 정상 피부에서 아주 미세한 크기의 피부를 한땀 한땀 채취해 마치 씨앗을 심는 듯 혹은 모내기하듯 피부를 이식하는 치료법이다.

연구팀은 난치성 소아 백반증 환자 83명에게 피부 모내기 이식술을 시행한 뒤 예후를 살핀 결과, 10명 중 8명에서 백반증 병변의 75% 이상이 색소 침착 즉 피부색을 회복하는 치료 효과를 얻었다. 특히 얼굴 목 부위에 위치하고 1년 이상 번지지 않는 병변일수록 치료에 대한 예후가 좋았다. 피부 모내기 이식술은 기존 전통적인 흡입 표피 이식수술과 비교해 수술시간이 30분 이내로 짧으며, 통증도 거의 없어 소아 환자에서 특히 효과적이다. 또한 관절 부위나 굴곡진 부위까지 포함해 모든 부위에서 시행 가능하다는 점도 주목할 만하다.  

"백반증은 외상 부위에 발생하는 경향이 있기 때문에 상처를 입지 않도록 조심하는 것이 가장 중요"하며, "스트레스가 백반증을 악화시킬 수 있으니 심신을 편안하게 해야 한다"고 조언했다. 덧붙여 "금연, 항산화제나 항산화가 많은 과일과 채소 등을 섭취하는 것도 도움이 된다"고 말했다.


====듀비젠트 아토피 피부염// 내인성천식_만성비염용종_만성부비동염====

type I inflamation.... Th1 mediated. Seasonal allergy + anaphylaxis. IgE mediated

Type II Inflamm.....TH1<Th2 eosino>150. .... INC.serum IgM ang IgG production.:::: inc.IL-4,5,9,13 + inc.NFkB and MAPK13 

......intrinsic athma + nasal polyp + chr.PNS--사노피 듀비젠트300mg 매월, Atopic dermatitis--200mg산정특례 *****dec.ZnSeVd=폴리페놀 

Type IIII inflamm. Th2  mediated

Type IV inflamm. T cell mediated

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알레르기(Allergy)는 면역시스템의 오작동으로 보통 사람에게는 별 영향이 없는 물질이 특정 사람에게만 두드러기, 가려움, 콧물, 기침 등의 과민반응을 유발하는 질환으로서, 환경오염, 식생활과 생활습관의 서구화, 스트레스와 같은 환경인자, 유전, 및 다양한 알레르겐에 의해 유발될 수 있다. 전 세계 인구의 20~25%가 알레르기성 질환에 노출되어 있으며, 유병률이 계속적으로 증가하는 추세이다.

알레르기 반응은 발현시간과 타입에 기초하여 전통적으로 4개의 부류로 나뉘는데, Ⅰ-Ⅲ형은 항체가 관여하는 체액성 면역반응(즉시형)이고, Ⅳ형은 세포가 직접 관여하는 세포성 면역반응(지연형)이다. 대부분의 알레르기 반응은 Ⅰ형으로 천식, 비염, 결막염, 식품 및 약물 알레르기, 및 아토피피부염 등이 대표적인 질환이고, 심한 경우 아나필락시스(anaphylaxis)가 유발될 수도 있다.

제 I형 즉시형 과민반응은 2단계로 나뉘는데, 제1단계는 알레르겐의 체내 침입에 의하여 IgE와 IgG1의 분비를 억제하고 IgG2a의 분비를 증가시키는 IL-12 및 IFN-γ를 생산하는 Th1 세포반응과 IL-4, IL-5 및 IL-13 등을 생산하는 Th2(type2 helper T) 세포반응의 균형이 Th2 쪽으로 기울어지게 되어 Th2의 과도한 면역반응으로 IL-4, IL-13 등이 분비되고, 그 영향으로 B 세포가 생산한 IgE 특이 항체들이 비만세포(mast cell)나 호염기구(basophil)의 표면에 부착되어 알레르기 발증이 준비된 단계로써 이를 알레르겐에 감작되었다고 한다.

알레르기 발증의 제2단계는 초기반응과 후기반응으로 나뉘며, 초기반응은 알레르겐이 체내에 재침입하여 비만세포를 자극하고 탈과립 반응을 유발하며 이때 방출된 히스타민, 지질 대사물, 사이토카인 등에 의한 혈관확장 등이 일어나는 것이고, 후기반응은 해당조직에 호중구, 호산구, 대식세포, Th2 세포, 호염기구 등이 침윤하여 활성화됨으로써 염증이 유발되어 아토피피부염, 비염, 천식 등을 일으키는 것이다. 상기 탈과립 분비 물질 중 히스타민은 가장 잘 알려진 인자이며, 즉각형 과민반응과도 관련되어 알레르기 증상의 중요한 지표로 사용되고 있다.

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"T세포"는 인터루킨-2(IL-2), 인터페론 γ(IFN-γ), TGF-β 등을 생산하는 Th1 세포와 IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 등을 생산하는 Th2세포로 구성된다. 이들 Th1과 Th2세포가 생산하는 사이토카인에 의해 조절되는 면역균형을 Th1/Th2 균형이라고 하며, Th1세포는 세포성 면역의 조절에 중요하고, Th2세포는 체액성 조절에 중요한 역할을 한다고 알려져 있다. 

정상상태에서는 Th1의 분화에 중요한 IFN-γ를 중심으로 한 사이토카인과 Th2의 분화에 중요한 IL-4를 주로 한 사이토카인이 서로 간섭하면서 Th1/Th2 균형을 일정하게 유지하고 있다. 그러나 Th1/Th2 균형이 깨지면 다양한 면역질환을 유발할 수 있는데, Th1에 편향한 경우에는 세포성 면역이 부활하여 감염저항성이 증강하고, Th2에 편향한 경우에는 감염저항성이 감소하고, 역으로 알레르기가 증강한다.

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